薛航 胡紹娟 殷麗平

【摘要】糖尿病周圍血管病是糖尿病嚴重并發癥之一，中醫稱為“消渴變證”。筆者從“虛、瘀、毒”病機變化探討糖尿病周圍血管病的發病機制，并結合三者關系和病機進展辨證論治，同時以名家經驗探討糖尿病周圍血管病的治療。

【關鍵詞】糖尿病；周圍血管病；虛瘀毒；臨證經驗

【中圖分類號】R587.2【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0048-02

糖尿病周圍血管病中醫稱之為“消渴變證”，古代文獻中雖沒有確切的病名，但依其臨床表現屬中醫“脈痹、血痹、脫疽”等范疇。據國內文獻報道，在40歲以上人群中病程5年以上的2型糖尿病患者并發周圍血管病變（PDVD）達90.8%[1]。PDVD是引起患者高位截肢、患者致殘的首要原因，糖尿病患者并發周圍血管病的發病率是非糖尿病的20倍[2]，具有發病早、病情重、進展快的特點。故早期治療對有效地防止周圍血管病變的發生有重要的意義。筆者將從其“虛、瘀、毒”病機變化進行辨證論治，并結合典型病例進一步探討。

1中西醫對糖尿病周圍血管病的認識

1.1中醫認識消渴，其病因復雜，稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等原因均可導致消渴的發生，其病機為陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本、燥熱為標，兩者互為因果，病變臟腑在肺、胃、腎。消渴日久，病久入絡，氣陰兩虛，虛久致瘀，脈絡瘀阻生變，機體失養。以氣血行于絡中，久病及絡，傷及血氣，初而虛，再而瘀，久化毒。其臨床表現常見：麻、木、涼、痛、腫[3]的癥狀改變和久、瘀、頑、雜的絡病特點[4]，屬中醫“血痹、脈痹、痿證、脫疽”范疇。

1.2西醫認識糖尿病周圍血管病由于患者血脂、糖代謝紊亂、凝血與抗凝血的平衡失調，從而導致全身大、中、小血管的硬化閉塞和血栓形成。以冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、下肢動脈受累多見，其基本病理基礎為動脈粥樣硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性，使全身出現動脈硬化、肢體動脈狹窄和局部血管閉塞，并伴有周圍神經病變表現。糖尿病日久，高血糖、代謝廢物、微血管病變終會導致血管、神經的損害[5]，出現心梗、腦中風、腎病、失明、神經病變、糖尿病足等疾病。西醫在有效控制血糖的基礎上主要采取營養神經、改善微循環等治療。

1.3糖尿病周圍血管病的診斷①肢體出現缺血的癥狀，如酸脹、怕冷、麻木、發涼、疼痛、行路不能持久，間歇性跛行，靜息痛，持續疼痛與感覺異常；②肢體缺血體征，皮色蒼白，皮溫低，肌肉萎縮等營養不良、有時沿動脈徑路可聞及收縮雜音，病變遠端動脈搏動減弱或消失，重者有潰瘍、壞疽的改變；③下肢血管彩色多普勒超聲檢查顯示動脈硬化，血管壁增厚，可見粥樣斑塊強回聲，動脈管狹窄、血流峰時速減慢，阻力指數增高； ④動脈造影檢查可明確診斷并直接觀察血管腔狹窄或阻塞的部位，是指導治療的最可靠的診斷方法。周圍血管病變選擇住院或門診就診的糖尿病患者，臨床以下肢局部腫脹疼痛麻木為主要特征[6]。

2辨證“虛、瘀、毒”

中醫認為消渴以陰虛為本，燥熱為標。消渴日久，病久入絡，擾及血氣，初而虛，再而瘀，久化毒。“虛、瘀、毒”三者病機變化，為辯證論治提供理論基礎。

2.1虛、瘀消渴病機為陰津虧損，燥熱偏盛。消渴日久，一則久病耗氣傷陰，氣陰兩虧，津虧血少，氣血不達四末，筋脈失濡；二則陰虛日久，病久及陽，陽氣不旺，筋脈失煦；三則久病耗氣，氣虛血行無力致瘀，瘀而不通則痛；四則陰虛燥熱內盛，煉液成痰，痰瘀互阻，脈絡不通。以上四方面可歸為“不榮”與“不通”。病久則虛，脈絡失養，久病入絡，擾及血氣亦見瘀，故虛多伴瘀。故其治療應“血實宜決之” （《素問·陰陽應象大論》），此對瘀而言；又因 “凡人之氣血猶源泉也，盛者流暢，少者壅滯。故氣血不虛不滯，虛者無有不滯者”，此言虛而致瘀之理，當益氣、活血、行瘀；又兼燥熱偏盛，當滋陰涼血活血；兼加痰瘀，當祛痰活血通絡；兼陽虛失煦，當溫通陽氣，行氣活血。總以益氣養陰以治其本，“通”法以兼之。

2.2毒消渴日久，久病氣血不活，氣滯津虧而血瘀，脈絡瘀阻，瘀久化熱，熱毒內蘊，氣血不通，肌肉筋骨失養，瘀血化熱生“毒”而傷血絡筋脈，熱毒內灼而腐肉蝕骨，致使發生“壞疽、瘡瘍、癰疽”。“毒”是糖尿病周圍血管病之重癥所見，多見于糖尿病足，辨證多為濕熱瘀毒，以毒盛為主，治療以清熱化濕、祛瘀解毒為法。

2.3虛瘀毒的關系虛、瘀、毒遵循病機變化，三者也多兼見，虛多夾瘀，而日久病重氣血不活則易生毒。辨此三者關系，以供臨證運用，中醫藥治療糖尿病周圍血管病以滋養氣陰、理氣養血以治本，活血化瘀、清熱解毒以治標。使氣血調和，經脈通暢，肢體得養。又劉氏認為該證與病久而虛有關，因虛而致實，其中出現麻多為氣虛，木則多見瘀血或兼痰濁，涼為陽虛兼寒，痛是瘀血寒凝，腫是瘀血陽虛或熱毒內灼，故應當正確辨其虛、瘀、毒病機變化。

3臨證經驗及案例

3.1臨證用藥經驗劉氏[6] 以黃芪桂枝五物湯加減治療虛與瘀并見者。以此方原為血痹所設，《金匱要略》有“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。以此方加減，黃芪、桂枝二藥合用以溫陽行氣通絡；配黨參、當歸補氣血，扶其正；以桑枝祛風通絡，通利關節；丹參、川芎二藥活血涼血，消癰化瘀，行氣止痛；懷牛膝引藥下行，直達病所。兼瘀更加赤芍、地龍、水蛭活血化瘀，通絡止痛。以補氣活血、祛風通絡，攻補兼施，達到消瘀而不傷正的目的。也有用補陽還五湯加生脈飲，治療氣陰兩虛而氣虛血瘀者，以補氣養陰、活血化瘀，臨證當依據患者的個體差異，辨證論治，酌情加減，以求最佳。

消渴日久，久病耗氣，氣虛血瘀，瘀久化熱生毒傷及血絡筋脈，熱毒內灼而腐肉蝕骨。程氏[7] 對濕熱毒盛者治以清熱利濕、消腫解毒為法，常用黃柏、萆薢、蒼術、赤芍、牡丹皮、金銀花、蒲公英等；濕毒瘀滯治以祛瘀托毒、行氣消滯，方用生黃芪、太子參、丹參、白花蛇舌草、鹿銜草、絲瓜絡、忍冬藤等，經多年臨床實踐，取得了較好的療效；熱毒熾盛者，以四妙活血湯加味。諸虛久而瘀，瘀久生毒，毒熱內蘊，腐灼肌肉筋骨而最易傷及肢末，又因其經脈閉阻，氣血不達四末而致。故治當清其毒邪，調其氣血，使毒氣去，氣血復而養四肢肌肉筋骨，則可復其用也。

3.2案例體會（隨成都中醫藥大學附屬醫院四川省中醫院內分泌科殷麗平副教授臨證體會。）

病案一：胡某，女，55歲，于2015年4月13日初診，糖尿病病史5年，近半年自覺雙下肢寒熱不定，時如刀割、時如火灼。血糖控制尚可，診見：口干、乏力、雙下肢寒熱不定，時如刀割、時如火灼，體型消瘦，舌暗少苔，脈細。雙下肢血管彩超提示血管動脈硬化；神經檢查未見傳導及感覺異常。西醫診斷：2型糖尿病伴周圍神經血管病變；中醫診斷：消渴痹證，氣陰兩虛挾瘀。西醫予以鼠神經生長因子營養神經，前列地爾改善微循環治療2周未見明顯緩解，遂以中醫益氣養陰、活血通痹。藥用：生黃芪30g，桂枝15g，當歸15g，花粉15g，生地15g，麥冬15g，葛根15g，地龍15g，桑枝30g，雞血藤30g，內金15g。服藥15天后下肢疼痛較前緩解，繼續用藥1月，隨訪疼痛未再反復。體會：此例虛夾瘀而作痹，自覺癥狀明顯，以益氣養陰，化瘀通脈。患者糖尿病日久，體型消瘦，素體氣陰兩虛，氣虛無以行血，血瘀脈絡不利，不通則痛，故見下肢疼痛；脈絡不通，肌膚失養以自覺癥狀明顯。此方黃芪、桂枝二藥合用來益氣通絡，當歸補氣養血活血，花粉、生地、麥冬、葛根以養陰生津濡絡，地龍，桑枝祛風通絡。以益氣養陰、化瘀通脈為法對因虛致瘀的早期麻木、疼痛、肢體發涼、間歇性跛行有明顯改善，對后期足背動脈搏動減弱和靜息痛者也有一定改善。

病案二：張某 男，62歲，于2015年3月10日初診，糖尿病病史10余年，近10天右足背皮膚見一直徑約3cm的紅斑，伴腫熱痛，夜間尤甚，血糖控制欠佳，診見：口干、煩躁、右足背皮膚見一直徑約3cm的紅斑，伴腫熱痛，按之痛甚，舌暗紅苔厚，脈滑，足背動脈搏動減弱。影像學未見足骨破壞；下肢血管B超：右下肢動脈血管硬化。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病足；中醫診斷：消渴脈證，毒瘀互結。西醫予以抗炎治療2周未見緩解，中醫予以清熱解毒、活血化瘀通絡。方予以四妙勇安湯合赤芍、丹皮、川芎以活血涼血，消癰化瘀。加懷牛膝引藥下行，直達病所。兼地龍、水蛭活血化瘀，通絡止痛。少佐黃芪托毒外出。服藥1月余，隨訪患者足背紅斑腫痛較前緩解。體會：此為瘀久肉腐化毒，全方活血通絡、清熱解毒，對瘀久化毒者，見皮表紅腫疼痛，可酌情加減，早期辨瘀毒內盛，后期正氣內虛可予益氣托毒法。李建鵬等[8]研究表明四妙勇安湯可以降低糖尿病足血漿ET-1及血漿TXB2水平，并升高血清NO及血漿 6-Keto-PGF1α 的水平，通過影響相關因子來修復破壞的動脈內膜，達到對糖尿病足的治療作用，是治療糖尿病血管病變、改善血管內皮功能的有效方劑[8]。

總之，糖尿病周圍血管病首當治其發病之本，嚴格控制血糖，防治并發癥，此為既病防變。其次當遵辨證論治，從“虛、瘀、毒”病機變化酌情用藥，病初多氣陰兩虛，氣虛血瘀，病久瘀而成毒。虛則養，瘀則去，毒則祛。中醫藥以其獨特的辨證論治體系，可根據糖尿病周圍血管病的“虛、瘀、毒”的病情發展、病機變化，靈活辨證，以期臨床療效。

參考文獻

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[8]李建鵬，王大偉，吳紅麗.四妙勇安湯對糖尿病足血管內皮功能的干預研究[J].中國實用醫藥，2015，10（17）：48-49.

（收稿日期：2016.03.14）