李士科 王剛 馮艷

【摘要】針對五臟在股骨頭缺血性壞死中所出現功能失調的癥狀表現，通過中醫的整體觀念，藏象學說闡述，提出相應的治療原則及用藥原則，探討股骨頭缺血性壞死與五臟之間的關系及辨證論治。

【關鍵詞】股骨頭缺血性壞死；五臟功能失調；辨證關系

【中圖分類號】R274.9【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0045-02

股骨頭缺血性壞死早在《素問·痿論篇》中即有類似記載：“腎氣熱，則腰脊不能舉，骨枯而髓減，發為骨痿”[1]，該病可歸屬中醫“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”等范疇。本病病因復雜，預后較差。隨著醫學的發展，X線、CT、MRI的出現，使臨床對其認識不斷提高。其治療不外乎兩種方法[2-6]：外科手術（介入治療、股骨頭置換等），內科保守治療。在臨床中，筆者運用中醫理論治療股骨頭缺血性壞死，總結出一些心得，介紹如下。

1股骨頭壞死的五臟辨證論治

1.1肺《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節出焉。”[1]肺主氣司呼吸，通調水道，宣散衛氣，朝百脈主治節，為嬌臟，易為外邪所擾。一旦病邪襲肺，則宣肅失調，氣行失暢，聚氣為濕，濕聚為水、為飲，飲聚為痰，髖關節滑膜炎應運而生，骨髓水腫亦為常見。此類病情的出現，使得髖關節腔的壓力增高，骨髓微循環障礙，導致骨梗塞的發生。肺功能宣發失調：由氣→水→飲→痰→血。痰瘀痹阻經脈骨絡，形成骨痿→骨蝕→骨痹。髖關節滑膜炎是股骨頭壞死的常見并發癥，又是導致股骨頭壞死加重的重要誘因。出現髖關節滑膜炎時，可常見夜間休息時髖關節酸、困、脹痛不適。在治療中常運用利濕消腫、活血化瘀的方法。尚可配合從肺論治之法。如伴有風寒束表時，三拗湯合五苓散加用活血化瘀藥，如：麻黃、杏仁、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、當歸、川芎、川牛膝、土元、三棱、莪術、地龍。伴有肺熱時可用清肺飲合五苓散加活血化瘀藥，如：白茯苓、黃芩、麥冬、梔子、車前子、豬苓、澤瀉、當歸、川芎、川牛膝、三棱、莪術、土元、地龍。如兼外感風熱時可用桑菊飲合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、薄荷、蘆根、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、當歸、川芎、三棱、莪術、地龍、川牛膝。外感溫燥時可用桑杏湯合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、淡豆豉、杏仁、沙參、貝母、梔子皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、川芎、川牛膝、三棱、莪術、地龍。外感涼燥時可用杏蘇散合五苓散加活血化瘀藥，如：杏仁、蘇葉、桔梗、半夏、茯苓、陳皮、枳殼、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、當歸、川芎、三棱、莪術、川牛膝。兼肺氣虛時可用補肺湯合五苓散加活血化瘀藥，如：黨參、黃芪、五味子、熟地、桑白皮、紫菀、茯苓、澤瀉、豬苓、當歸、川芎、三棱、莪術、地龍、土元、川牛膝。總的治療法則可歸納為：宣肺利濕，活血化瘀。如本院臨方制劑利濕消腫湯加減，組成：白術、萆薢、生黃芪、麻黃、益母草、白茯苓、車前子、生地、黃柏、澤瀉、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪術等。

1.2心《素問·六節藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。”[1]心與此病的關系體現在：①外傷直接損傷股骨頭血運，骨絡受阻，而成此病。②間接的外傷引起血溢脈外，游離脂肪酸增加，應急反應引起激素水平失衡，血管痙攣，血流阻力增加，血液粘稠度增加，促進微栓子的形成，血行遲滯，經脈氣血瘀阻，促進或加重股骨頭的經脈痹阻。③內傷七情，氣機失常。氣盛血溢，氣郁血滯，由氣及血，血脈瘀阻，阻痹骨絡，形成缺血性骨壞死。④外感六淫。寒性收引，濕邪黏滯，易于阻痹經脈，影響氣血運行。風、熱、火、暑迫血妄行，血溢于脈外，阻滯血行。暑為濕熱相合，煎熬津血聚濕為痰，痰濁阻痹經脈亦形成骨絡阻痹。治法：通行氣血，活血化瘀，振奮心陽。方藥：桃紅四物湯加減：當歸、川芎、赤芍、熟地、桃仁、紅花、桂枝、甘草等。院內制劑骨病回生丸（豫藥制字Z20130203）[7]組成：三七、丹參、土鱉蟲、制穿山甲、制沒藥、鱉甲、全蝎、僵蠶、蜈蚣、黨參、黃芪、當歸等。骨痹康復膠囊（豫藥制字Z04010267）組成：制沒藥、西紅花、金錢白花蛇、血竭、杜仲、川芎等。活絡祛痛丸組成：麝香、馬錢子、膽南星、血竭、大黃、制附子、黃柏、黃連、柴胡等。

1.3肝《素問.六節藏象論篇第九》云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”。[1]肝，主筋，藏血，肝血充則血有所藏，氣血通利，筋脈柔和，行走自如。肝血不足，筋脈失柔，則使股骨頭壞死病人肌肉僵硬，筋膜攣縮。治法：養血柔肝，活血化瘀。處方：補肝湯，藥用木瓜、甘草、棗仁、當歸、川芎、白芍、熟地。院內制劑：補骨丸（豫藥制字Z04010269；藥用：當歸、三七、制乳香、威靈仙、降香、鹿茸、雞血藤、杜仲、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補、巴戟天等）。骨蝕再造丸（豫藥制字Z20120838；藥用：當歸、丹參、紅花、穿山甲、雞血藤、三七、制沒藥、木瓜、杜仲、五加皮、續斷、黨參等）。

1.4脾《素問·太陰陽明論篇》云：“四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”[1]。脾統血，主四肢，運化水谷精微，與胃相輔相成。脾滋養先天腎精，化育后天之精，以供人體能量。今脾失健運，升清降濁功能失調，聚氣為濕、為飲、為痰，阻礙血行，痰久瘀而生熱，濕熱流注于經脈、關節，阻礙血行。脾氣不足，后天精微乏源，五臟無所收受；即所謂脾病而五臟皆搖。非但股骨頭缺乏營養，四肢瘦削，精力疲乏，且腎精乏源，主骨之力衰。脾主四肢，脾胃的功能健運正常，四肢稟受如常，四肢健壯。反言之，四肢的運動亦能促進脾胃的運化。所以說，股骨頭壞死病人在恢復期，四肢的功能鍛煉是很重要的。治法：補益脾胃，健運四肢。方藥：四君子湯加減。藥用：黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮。院內制劑：骨病回生丸（方見上）、骨蝕再造丸（方見上）。

1.5腎腎主骨，生髓，其華在發。腎藏精，精血互化。若腎虛，腎髓空，骨失所養，則易損傷。現代醫學所言骨質疏松，已知為骨壞死的病理基礎[8]。《素問·宣明五氣篇》云：“久行傷筋，……久立傷骨”。在股骨頭缺血性壞死病人中，明確拄雙拐、牽引的重要性，其目的是為了減輕股骨頭受壓的情況。治法：補腎健骨，益精養髓。方藥：左歸丸、右歸丸加減，藥用：熟地、山藥、山茱萸、鹿角膠、枸杞子、川牛膝、龜板、菟絲子。院內制劑：骨蝕再造丸（方見上）、補骨丸（方見上）。

股骨頭缺血性壞死是一個局部的病變，治療一定要著眼于整體。股骨頭缺血性壞死是需要靜養的疾病，但絕不能坐著或靜臥不動。患者可以做不負重的功能鍛煉及按摩，放松髖關節周圍的軟組織，促進局部氣血的正常運行，達到活血化瘀、通絡止痛的作用。久立傷骨，治療股骨頭缺血性壞死過程中，嚴格拄雙拐、牽引，以減輕髖關節腔內股骨頭的壓力。股骨頭缺血性壞死初中期，活血化瘀藥貫串全程，這也正是心主血脈，氣血通利重要性的具體體現。

而肝脾腎功能的盛衰，直接關系本病的輕重。初中期活血化瘀藥為主，養肝、脾、腎為輔。方藥：桃紅四物湯加左歸丸或右歸丸。再如院內制劑：骨病回生丸、骨蝕再造丸、補骨丸、骨痹康復膠囊。中后期治療以補肝、脾、腎為主，活血化瘀為輔。方藥：左歸丸或右歸丸、四君子湯加活血化瘀藥。院內制劑如：骨蝕再造丸、補骨丸、骨痹康復膠囊、骨壞死康復湯（天門冬、麥門冬、菟絲子、懷牛膝、杜仲、黃芪、何首烏、巴戟天、棕熊、鹿茸、龜板、當歸、五加皮、肉蓯蓉、熟地、補骨脂、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉等）。

2病案舉例

患者王某，男，36歲，2014年2月16日初次就診。來訴雙髖關節間歇性疼痛半年，加重1月。半年前，無明顯誘因突發雙髖關節疼痛，未予治療，以后每于勞累后癥狀加重。近1月來疼痛加重明顯，惡寒重發熱輕，跛行。查體：雙腹股溝壓痛明顯，雙側“4”字實驗陽性，舌暗紅，苔白滑，脈浮緊。實驗室檢查：血常規、肝、腎功能無異常。MRI：T1加權像雙股頭面信號混雜，T2加權像雙側股骨頭骨髓水腫，雙髖關節腔大量積液。X線示：雙股骨頭頭面平滑，股骨頭密度不均勻，髖關節間隙正常。病機：素體陽虛，寒濕閉阻經脈，今又寒邪束表，病情加重。辨證：風寒束肺，宣肅失常，寒濕痹阻經脈。中醫診斷：骨蝕（寒凝痰濕證）；西醫診斷：雙側股骨頭缺血性壞死；雙髖關節滑膜炎；雙側股骨頭骨髓水腫。治法：宣肺利濕，活血化瘀。處方：三拗湯、五苓散合桃紅四物湯加減。麻黃10g，杏仁10g，甘草9g，桂枝10g，白茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，生白術10g，桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術10g，當歸10g，川芎10g，地龍15g。5劑，水煎分2次飯后溫服，每日1劑，避風寒，忌生冷之食物。

2014年2月22日復診，服上5劑后主癥悉減，未見不適，守方5劑，服法同上。

2014年2月28日復診，服上5劑后，惡寒發熱消失，雙髖關節疼痛進一步減輕。查體：雙腹股溝壓痛減輕，雙“4”字實驗仍見陽性，舌質暗紅，苔白滑，脈沉緩。病機分析：肺寒表癥已消，仍有寒濕痹阻經脈，骨絡失養。病涉五臟，治療應活血化瘀、散寒祛濕為主，調補五臟為輔。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復膠囊、利濕消腫湯各90天。用法：骨痹康復膠囊0.9g每次，日三次飯后服；其他各9g每次，日三次，飯后服。禁食辛辣，油膩之品。嚴格拄雙拐，勿負重，下肢皮牽引，功能鍛煉，定期復查肝腎功能、血脂、血糖、雙髖關節MRI。2014年6月2日復診，服上方后，疼痛進一步減輕，雙腹股溝壓痛消失，雙側“4”字實驗陽性。MRI：雙股骨頭信號混雜，雙關節腔積液消失。X線與上次對比示：雙股頭面如前，密度較前均勻，關節間隙如前。血常規、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌暗，苔白，脈沉。病機分析：病仍處初中期治療階段，屬于寒濕瘀阻，肝、脾、腎虧虛。治以散寒祛濕、通絡化瘀、調補肝、脾、腎。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復膠囊各90天。用法禁忌醫囑同上。2014年12月5日復診，服上方后，疼痛進一步減輕，雙側“4”字實驗陽性。X線與上次對比示：雙股骨頭面如前，密度較前均勻，關節間隙如前。血常規、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌質深紅，苔白，脈沉。病機分析：病處中后期治療階段，屬于寒濕痹阻，肝、脾、腎虧虛。治以補肝、脾、腎為主，化瘀通絡為輔。處方：補骨丸、骨蝕再造丸、骨痹康復膠囊各90天。用法、禁忌，醫囑同上。2015年6月5日復診，服上方后，疼痛消失，雙下肢活動自如。X線與上次比較：頭面如前，密度較前均勻，關節間隙如常。血常規、血糖、肝、腎功能正常。舌質紅，苔薄白，脈沉。病情已愈，服右歸丸6g，日三次，飯前口服，穩固療效。

按：本病為骨疾，而骨小梁的生長，3個月X線上可顯變化，因此我院以3個月為一療程攝片檢查了解病情。股骨頭缺血性壞死病及五臟，早期出現髖關節滑膜炎時，癥狀表現以肺功能失調為主，故以治肺為主，兼調它臟。滑膜炎癥狀改善后，以活血化瘀通經絡治心為主，兼調它臟。中后期，則以補益肝、脾、腎為主，化瘀通絡為輔；配合功能鍛煉、拄拐、牽引等。

參考文獻

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（收稿日期：2016.03.08）