硬膜外與靜脈芬太尼自控鎮痛在二次剖宮產術后應用的比較

韋曉東，周朝明，楊元山，張生職

硬膜外與靜脈芬太尼自控鎮痛在二次剖宮產術后應用的比較

韋曉東，周朝明*，楊元山，張生職

廣西橫縣人民醫院，廣西 橫縣 530300

[摘要]目的比較硬膜外與靜脈使用芬太尼自控鎮痛在二次剖宮產產婦術后的鎮痛效果及不良反應。方法選擇2014年1月至2015年8月二次足月剖宮產產婦93例，年齡25～35歲，體重指數(BMI) 18.0～25.0 kg/m2。將其分為硬膜外自控鎮痛組(PCEA組)和靜脈自控鎮痛組(PCIA組)。均使用芬太尼作為鎮痛藥物，觀察術后48 h內的疼痛評分、血壓變化、術后下肢麻木及惡心嘔吐等不良反應。結果與PCIA組比較，PCEA組的術后惡心嘔吐發生率較低，但導尿管停留時間較長(P<0.05)，下肢麻木的發生率較高，兩組收縮壓比較差異有統計學意義(P<0.05)，但舒張壓無明顯差異(P>0.05)。兩組產婦主觀鎮痛舒適度比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論PCEA用于再次剖宮產術后除可以獲得良好的鎮痛效果外，還可以減少術后惡心嘔吐，有利于患者產后恢復。但需要密切關注產婦血壓波動及下肢麻木的風險。

[關鍵詞]硬膜外麻醉；靜脈麻醉；芬太尼；二次剖宮產術

0引言

隨著二胎政策的開放，再次剖宮產人數增加，且產后選擇自控鎮痛的人數增加。但對于再次剖宮產產婦而言，由于本身可能存在恢復慢及疼痛程度高等一系列問題，鎮痛模式要求也需要慎重選擇。因此，筆者對我院應用硬膜外與靜脈使用芬太尼自控鎮痛的再次剖宮產產婦進行臨床比較研究，旨在為產婦提供更好的術后鎮痛方案。

1資料與方法

1.1一般資料與分組本研究經過我院倫理學委員會審批通過，并與產婦簽署知情同意書。選擇我院2014年1月至2015年8月二次剖宮產者93例。所有產婦需要滿足以下條件：足月，胎兒情況良好，距離首次剖宮產2～5年。產婦年齡25～35歲，BMI 18.0～25.0 kg/m2。排除產婦標準：胎兒異常；存在心肺疾病；存在硬膜外禁忌證；藥物依賴與過敏；精神異常等。按照術后不同鎮痛方式選擇分為PCEA組和PCIA組。

1.2鎮痛方案本研究均使用一次性鎮痛泵，容量100 mL，負荷劑量2 mL/h，單次PCA追加量為0.5 mL，間隔15 min追加1次。術后使用48 h。配方：PCEA組：芬太尼0.2 mg+氟哌利多2.5 mg+生理鹽水，配成100 mL體系；PCIA組：芬太尼1.0 mg+氟哌利多2.5 mg+生理鹽水，配成100 mL體系。所有產婦均使用腰硬聯合麻醉進行手術，待產婦結束手術后即立刻接入鎮痛泵，并開始記錄時間。

1.3觀察指標鎮痛泵接入即刻(T0)、4 h (T1)、8 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)進行產婦訪視，記錄VAS評分(0分無痛，10分為劇烈疼痛)。觀察血壓變化、詢問下肢麻木及惡心嘔吐情況。

2結果

2.1患者一般情況PCEA組和PCIA組分別排除3、5例患者，實際納入研究分別為45、40例。兩組產婦年齡、孕期、BMI和兩次手術間隔時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)

表1　兩組產婦一般情況(例)

2.2兩組VAS評分比較不同時間點進行兩組VAS評分，兩組產婦各個時間點VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1　不同時間點VAS評分變化比較

2.3兩組不同時間點的收縮壓及舒張壓變化見圖2。

2.4并發癥PCEA組導尿后帶管時間較長，且術后下肢麻木例數多于PCIA組。見表2。

圖2　兩組不同時間點的收縮壓及舒張壓變化情況

表2　兩組產婦并發癥比較(例)

注：與PCIA組比較，*P<0.05

3討論

再次剖宮產產婦因原手術切口形成瘢痕，盆腔內臟器黏連較重，外科醫師手術操作帶來的難度增加，不管選擇何種手術方式，所帶來的心理生理疼痛都會較初次人工分娩嚴重[1]。由于產婦剖宮產時大部分所選擇的麻醉方式是椎管內麻醉，為后期PCEA提供了方便，相比PCIA而言，使用的藥物劑量更少，經濟成本更低，但護理較為麻煩。本研究對比PCEA與PCIA兩種鎮痛方式對產婦的鎮痛效果和不良反應，結果提示：二者在二次剖宮產術后鎮痛效果上相當，產婦均能獲得良好的術后鎮痛滿意度；相對PCIA而言，PCEA對產婦收縮壓抑制較大，由于本研究使用的藥物濃度較低，未出現嚴重低血壓，這提示在鎮痛藥物濃度配制時要注意。

本研究使用芬太尼藥物鎮痛，最終PCEA與PCIA的效果和舒適度都較好，但機制略有不同，PCEA可能是因為小劑量的阿片類藥物在脊髓后角直接激動了其受體，因而產生鎮痛效果；PCIA靜脈使用較大量的芬太尼，在體內的作用過程十分復雜，需要與血清蛋白結合后，穿透血腦屏障[2-3]，然后在中樞神經系統與抑制性G蛋白偶聯，產生鎮痛作用[4]。 既往研究提示，相對PCIA而言，PCEA使用芬太尼會使產婦更加不易泌乳[5]，因而針對產后患者，不僅需要從鎮痛效果及舒適度方面考慮，還應密切關注分娩帶來的激素和內分泌變化，后者會提高惡心、嘔吐等術后鎮痛不良反應的發生率，造成術后康復緩慢。徐紅等[6]認為，其機制可能是產婦術后體內的酚胺類物質釋放增多，抑制催乳激素分泌，使乳汁分泌量減少，疼痛刺激使產婦出現失眠、焦慮，嚴重影響產婦的情緒和休息，延緩產后恢復，不利于母子健康。劉彩蘭等[7]在研究分娩鎮痛中藥物對產后母乳喂養影響的研究中認為，硬膜外鎮痛會對較長期的泌乳產生一定的影響，但未涉及藥物劑量變化對泌乳影響的研究。

邱小弟等[8]在研究地佐辛復合布比卡因用于硬膜外產婦鎮痛的實驗發現，PCEA鎮痛并不會增加術后惡心嘔吐，這與本研究相吻合。但是本試驗數據提示，與PCIA組比較，PCEA組收縮壓會有一定抑制(P<0.05)，但還是在安全范圍內(SBP>90 mmHg)，這可能與PCEA對心血管系統有抑制作用有關。同時，PCEA可能會增加術后下肢麻木的比例，這可能與PCEA鎮痛護理過程較為繁瑣，給產婦帶來心理壓力，未能及時自主下床活動有關。在對產婦術后鎮痛影響因素的一項多因素研究中，提示產婦是否選擇硬膜外分娩鎮痛不僅受疼痛程度和身體因素的影響，還受心理、社會因素的影響。完善的鎮痛技術、有效的宣傳方式、合理的收費標準可以使更多產婦享受到分娩鎮痛服務[9]。所以再次剖宮產產婦的鎮痛方式應因人而異，綜合考慮。

總之，本研究證實，相比PCIA而言，PCEA用于再次剖宮產術后不僅能獲得良好的鎮痛效果，還可以降低惡心嘔吐的發生率，有利于產婦產后恢復。但也需要密切關注其帶來的收縮壓波動、長時間導尿管及下肢麻木的風險。作為醫療主體，應當合理選擇PCEA和PCIA模式，做好產婦鎮痛服務的同時，還應當多關注產婦心理教育，讓其更合理地度過術后鎮痛期。

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[9]羅寶蓉,吳優,王雷,等.影響產婦選擇硬膜外分娩鎮痛的因素分析[J].中國婦幼保健,2010,4:478-480.

Comparison of epidural with intravenous fentanyl for patient-controlled analgesia after second cesarean section

WEI Xiao-dong,ZHOU Chao-ming*,YANG Yuan-shan,ZHANG Sheng-zhi

(The People′s Hospital of Heng County,Guangxi 530300,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the analgesic efficacy and adverse effects of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in repeated cesarean section. MethodsNinety-three patients who received repeated cesarean section aged 25～35 years with BMI 18.0～25.0 kg/m2 from January 2014 to August 2015 were included in the study. The patients were divided into PCEA group and PCIA group. The analgesic scores,blood pressure fluctuations,leg numbness and nausea and vomiting were assessed within 48 h after operation. ResultsCompared with PCIA group,the incidence of postoperative nausea and vomiting was lower in PCEA group (P<0.05),and the incidence of leg numbness,duration of catheter stay and hemorrhage were higher (P<0.05). There was significant difference in systolic blood pressure between the two groups (P<0.05),while no significant difference was observed in diastolic blood pressure and subjective level of comfort (P>0.05). ConclusionPCEA for repeated cesarean section not only has a good analgesic efficacy,but also reduces the postoperative hemorrhage which is good recovery of postpartum patients. However,the risk of blood pressure fluctuation,postpone catheter stay and leg numbness should be paid close attention to .

Key words：Epidural analgesia;Intravenous analgesia;Fentanyl;Repeated cesarean section

收稿日期：2015-09-16

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605033