頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎療效評價

安慶麗，喻昌利，王鍵瑋，李　琳，郭　霞，王曉波，梁立杰

頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎療效評價

安慶麗，喻昌利*，王鍵瑋，李琳，郭霞，王曉波，梁立杰

華北理工大學附屬醫院呼吸科，河北 063000

[摘要]目的觀察頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效。方法將63例多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院獲得性肺炎患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組應用頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素(33例)，對照組應用頭孢哌酮舒巴坦聯合替加環素(30例)。觀察WBC、CRP、PCT、體溫、臨床療效和細菌清除率的變化。結果經過治療后，觀察組患者WBC為(7.04±1.87)×109，CRP為(4.34±2.90) mg/L，PCT為(1.04±0.50) mg/mL，較治療前明顯下降(P<0.05)。觀察組治療總有效率為69.70%，細菌清除率為45.5%，與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組體溫下降至正常時間為(3.76±1.15) d，較對照組[(2.97±1.10)d]延長(P<0.05)。結論頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎有很好的效果，值得在臨床上廣泛應用。

[關鍵詞]頭孢哌酮舒巴坦；米諾環素；替加環素；多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎

0引言

細菌耐藥性是目前全球關注的熱點。2012年國內知名專家發起和起草《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[1]，將鮑曼不動桿菌列為我國最重要的“超級細菌”。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，可定植在住院患者體內多個部位，主要引起呼吸道感染、菌血癥、皮膚感染等[2]，是大型醫院內感染的主要致病菌之一[3]。隨著鮑曼不動桿菌的耐藥情況日益嚴峻，對多重耐藥的鮑曼不動桿菌肺炎，目前臨床上缺乏有效的治療措施。替加環素是一種新型的四環素類廣譜抗菌藥物，其治療多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染有較好的療效[4-5]，且《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》也推薦替加環素用于治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染。但替加環素治療費用昂貴，同樣作為四環素類的米諾環素，在治療多重耐藥鮑曼不動桿菌中也具有較好的療效[6-8]。本研究探討頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素與頭孢哌酮舒巴坦聯合替加環素在治療多重耐藥鮑曼不動桿菌療效的差異，現報道如下。

1資料與方法

1.1入選標準連續納入2014年1月至2015年6月于我院住院的患者，所有患者痰培養為多重耐藥的鮑曼不動桿菌(對3種及以上抗菌藥物耐藥)，并伴有全身炎癥反應綜合征，且診斷為肺炎。

1.2排除標準①對頭孢菌素類、四環素類藥物過敏者；②8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女；③休克或需要使用血管升壓藥者；④嚴重心、肝/腎疾病或造血系統疾病。

1.3治療方案觀察組給予頭孢哌酮舒巴坦(輝瑞制藥有限公司)3 g，每8 h 1次靜點，聯合米諾環素(輝瑞制藥有限公司)，首劑0.2 g，之后0.1 g，每12 h 1次口服或鼻飼。對照組給予頭孢哌酮舒巴坦(用法同觀察組)，聯合替加環素(輝瑞制藥有限公司)，首劑0.1 g，之后維持劑量0.05 g，每12 h 1次靜點。兩組療程均為7～14 d。

1.4觀察指標及療效判定標準治療前、治療期間至治療結束，每日觀察并記錄患者的臨床癥狀、體溫變化，WBC、CRP及PCT的數值。按衛生部頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈與顯效合計稱為有效病例，據此計算有效率。對治療后患者的細菌情況進行統計分析，分為清除、未被清除、替換以及再感染4種情況。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料共選取符合上述條件的患者63例，采用隨機對照方法分為2組，觀察組33例，男19例，女14例，平均年齡(68.61±18.08)歲，采用米諾環素聯合頭孢哌酮舒巴坦治療。對照組30例，男16例，女14例，平均年齡(66.07±17.33)歲，采用替加環素聯合頭孢哌酮舒巴坦治療。所有病例除抗菌藥物應用不同外，其余藥物均無差異，兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、胸腔積液情況、體內導管應用及既往抗菌藥物使用方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

2.2兩組炎癥指標比較治療前，兩組患者WBC、CRP、PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，給予相應治療后，兩組患者WBC、CRP、PCT水平與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但治療后兩組間WBC、CRP、PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組療效比較治療后，觀察組體溫下降至正常的時間為(3.76±1.15)d，對照組為(2.97±1.10)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。且兩組治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2　兩組治療前后炎癥指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表3　兩組臨床療效比較(例)

2.4兩組細菌清除情況比較觀察組細菌清除率為45.5%，對照組清除率為63.3%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組細菌清除率比較(例，%)

3討論

近年來，多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌感染已成為全球頗為關注的公共衛生問題之一，多重耐藥菌比例高達70%以上[9-11]。鮑曼不動桿菌產生多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥除與其本身耐藥機制復雜有關之外[12-14]，更與抗菌藥物廣泛應用有密切關系。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥主要是由于抗菌藥物誘導細菌產生β-內酰胺酶，使青霉素結合蛋白(PBPs)改變，使抗菌藥物失效；其產生多種氨基糖苷修飾酶而對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥；其對喹諾酮耐藥的主要機制在于使拓撲異構酶gyrA和parC的單一或雙重點突變；鮑曼不動桿菌富含外排泵基因，外排泵使胞內抗菌藥物濃度下降是導致細菌耐藥的原因之一[15-16]。生物膜是導致鮑曼不動桿菌多重耐藥的另一機制，依據美國專家統計，臨床監測有42%的菌株能形成生物膜，其中多重耐藥的鮑曼不動桿菌占73%[17]。

多重耐藥的鮑曼不動桿菌需2種或2種以上抗菌藥物聯合治療，陳柏義等[1]建議使用舒巴坦或含舒巴坦的β-內酰胺類抗菌藥物復合制劑，因為舒巴坦作為β-內酰胺酶抑制劑對鮑曼不動桿菌具有抗菌作用，所以在我國應用最多的是頭孢哌酮舒巴坦。多重耐藥鮑曼不動桿菌除對多粘菌素及四環素類抗菌藥物敏感外，對其他抗菌藥物敏感度均不超過50%。多粘菌素在我國不易獲得，且其不良反應較大。因此，近年來替加環素已作為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的首選藥物。但目前替加環素已獲批準的適應證有限，其用來治療耐藥菌引起的醫院獲得性肺炎，國內外均沒有獲得批準，屬超說明書應用。加之替加環素價格昂貴，臨床上應用具有一定的局限性[18]。

米諾環素作為一種半合成四環素類藥物，其主要的抗菌機制：①與細菌30S核糖體以非共價鍵結合，阻斷了RNA與細菌核糖體A位結合，阻止氨基酸進入肽鏈，最終使蛋白合成障礙；②其在四環素的第7位引進2個甲基，使其脂溶性有所提高，增加對細菌細胞膜的通透性，使核苷酸等重要物質從細胞內漏出，導致細菌DNA的復制合成障礙，從而起抗菌作用[8]。米諾環素具有高效、廣譜、速效、長效等特點，在四環素類中其抗菌作用很強，有研究顯示，米諾環素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染有很高的治愈率及細菌清除率[6-8,19]。 既往石巖等[6]、高飛等[8]研究頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素治療鮑曼不動桿菌感染，其臨床有效率在63.9%～70.8%之間，細菌清除率在49.2%～58.3%之間。本研究臨床有效率為69.70%，細菌清除率為45.5%，與上述研究結果相近。對照組臨床有效率及細菌清除率與觀察組比較差異無統計學意義，充分證明米諾環素與替加環素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎均具有良好的療效，與賀毅等[20]的研究結果一致。觀察組體溫下降至正常時間與對照組比較差異有統計學意義，說明米諾環素需更長的時間使患者體溫恢復至正常。米諾環素價格合理，服用方便，治愈率及細菌清除率較高，相比替加環素更易于廣大普通患者接受，故頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素在治療多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎方面值得臨床推廣應用。

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Curative effect of cefoperazone-sulbactam plus minocycline in the treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. pneumonia

AN Qing-li,YU Chang-li*,WANG Jian-wei,LI Lin,GUO Xia,WANG Xiao-bo,LIANG Li-jie

(Department of Respiratory Medicine,North China University of Science and Technology,Hebei 063000,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the curative effect of cefoperazone-sulbactam plus minocycline in the treatment of multidrug-resistance Acinetobacter baumannii.pneumonia.MethodsSixty-three patients with Acinetobacter baumannii.pneumonia were randomly divided into two groups:cefoperazone-sulbactam plus minocycline group(treatment group,n=33) and cefoperazone-sulbactam plus tigecyline group(control group,n=30). The changes of WBC,CRP,PCT,temperature,clinical cure rates and microbiological eradication were observed.ResultsAfter treatment,WBC,CRP and PCT of treatment group were (7.04±1.87)×109,(4.34±2.90) mg/L and (1.04±0.50) mg/mL,which were significantly decreased (P<0.05).The clinical cure rate and clearance rate of bacteria in treatmer group were 69.70% and 45.5%,there was no significant difference compared with control group (P>0.05).The time of body temperature recovering to normal in treatment group [(3.62±1.53) d] was significantly longer than that of control group [(2.97±1.10)d] (P<0.05).ConclusionCefoperazone-sulbactam combined with minocycline has good efficacy in the treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii.pneumonia,and it is worthy of clinical application.

Key words：Cefoperazone-sulbactam;Minocycline;Tigecycline;Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii.pneumonia

收稿日期：2015-10-14

基金項目：河北省科技計劃項目(15277709D)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605008