骨科老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的方法和臨床意義

朱亞軍，王宸

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京　210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京　210009)

骨科老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的方法和臨床意義

朱亞軍1，王宸2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京210009)

[摘要]隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)，骨科老年患者數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)。臨床工作中普外科、腫瘤科、消化科等相關(guān)科室對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較為關(guān)注，而作為重點(diǎn)手術(shù)科室的骨科對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況目前仍未有足夠的重視。目前臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法較多，但他們側(cè)重點(diǎn)有所不同，因此結(jié)果往往也會(huì)有所差異，還沒(méi)有較為統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本綜述通過(guò)對(duì)骨科老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行總結(jié)和分析，為骨科臨床工作者在老年患者營(yíng)養(yǎng)管理方面提供參考。

[關(guān)鍵詞]骨科； 老年患者； 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)； 綜述

隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)，骨科老年患者數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)。根據(jù)Guigoz[1]的研究，平均100例住院老年患者中有30～60例處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，且老年患者營(yíng)養(yǎng)不良率會(huì)因其生活自理能力的降低而增長(zhǎng)。有調(diào)查顯示營(yíng)養(yǎng)不良能夠影響患者預(yù)后情況，甚至是外科患者死亡的一大原因[2- 3]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致外科老年患者免疫力下降[4]、感染率增加[5]、手術(shù)切口延遲愈合或感染等，進(jìn)而使得該類營(yíng)養(yǎng)不良老年患者住院天數(shù)增加、住院費(fèi)用提升甚至住院期間死亡率也會(huì)有所上升。因此，我們作為外科醫(yī)生應(yīng)更加重視老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及早評(píng)估和干預(yù)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以期改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的轉(zhuǎn)歸[6]。但目前在實(shí)際臨床工作中，普外科、腫瘤科、消化科等相關(guān)科室對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較為關(guān)注，而作為重點(diǎn)手術(shù)科室的骨科老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況仍未有足夠的重視。目前臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法較多，但他們側(cè)重點(diǎn)有所不同，因此結(jié)果往往也會(huì)有所差異，還沒(méi)有較為統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文中作者闡述分析臨床中常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，為骨科臨床工作者提供思路和參考。

1主觀的全面評(píng)價(jià)法(SGA)

SGA (subjective global assessment)[7]又稱全面的臨床評(píng)價(jià)方法(global clinical assessment)，該方法最大特點(diǎn)就是依據(jù)詳盡的病史詢問(wèn)和臨床體檢來(lái)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)需侵襲性生化檢查。

1.1SGA的主要評(píng)價(jià)步驟

1.1.1評(píng)估患者的體重改變

a為正常：近期體重沒(méi)有丟失或反而增加；B為體重丟失：近期體重較住院14 d內(nèi)減輕不超過(guò)5%；C為體重顯著丟失：近期體重較住院14 d內(nèi)減輕超過(guò)5%。

1.1.2評(píng)估患者的飲食改變

a為沒(méi)有變化，B為飲食減少，C為不進(jìn)食或只有低熱流質(zhì)飲食。

1.1.3評(píng)估有無(wú)胃腸道癥狀

a為沒(méi)有食欲或食欲不振；B為有輕微的惡心、嘔吐癥狀；C為有嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹瀉癥狀。但是評(píng)估有無(wú)胃腸道癥狀時(shí)應(yīng)考慮癥狀的維持時(shí)間，若上述只有偶爾發(fā)生則可以不予考慮。

1.1.4評(píng)估病人的活動(dòng)能力

a為活動(dòng)能力稍微減退，B為能夠自主下床走動(dòng)，C為只能臥床休息。

1.1.5評(píng)估有無(wú)應(yīng)激反應(yīng)

高應(yīng)激反應(yīng)：患者高燒、大量出血、較大面積燒傷；中度應(yīng)激反應(yīng)：患者長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉；低應(yīng)激反應(yīng)：患者長(zhǎng)期低燒、惡性腫瘤。

1.1.6人體測(cè)量

測(cè)量肩腳下皮褶與三頭肌的厚度，檢查肩部三角肌與大腿前測(cè)的四頭肌，評(píng)價(jià)肌肉的體積和彈性。

1.2SGA的臨床使用缺陷

SGA主觀因素較多，人為誤差較大，所以該方法準(zhǔn)確和可靠性就受到了較大的限制，且SGA不能準(zhǔn)確鑒別出急性營(yíng)養(yǎng)不良的患者。有學(xué)者認(rèn)為，SGA的特異性是在其靈敏度降低的前提下增加的，其更能鑒別已經(jīng)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀況或慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者[8]。

2測(cè)定身體組成的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(BCA)[9]

2.1BCA(body composition assessment)

2.1.1物理學(xué)方法測(cè)量

包括患者身高、體重、上臂肌圍(AMC)和肱三頭肌的皮褶厚度(TSF)等。

2.1.1.1計(jì)算體重指數(shù)(BMI)BMI=體重(kg)÷身高2(m2)。BMI營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5為體重過(guò)低，18.5～ 22.9為正常，23.0～ 24.9為超重，>25.0為肥胖。

2.1.1.2測(cè)TSF值測(cè)量者于被測(cè)者身后以二指緊捏受試者自然下垂?fàn)顟B(tài)的左上臂(肩胛骨的肩峰至尺骨突的中點(diǎn)上約2 cm處)皮膚與皮下脂肪，向上提使肌肉、脂肪分開(kāi)，測(cè)量皮褶厚度(mm)。TSF值診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性輕度、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良分別為9.04～10.17、6.78～9.03和<6.78 mm，女性則分別為11.92～13.41、8.94～11.91和<8.94 mm。

2.1.1.3測(cè) AMC值A(chǔ)MC值(mm)=AC-3.14×TSF(mm)，AC為上臂圍。AMC值診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性輕度、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良分別為18.24～ 20.52、13.68～18.23和<13.68 mm，女性則分別為16.72～18.81、12.54～16.71和<12.54 mm。

2.1.2生物化學(xué)方法測(cè)定

患者空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，該方法最大的優(yōu)勢(shì)在于能夠檢測(cè)出某些表面看起來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但實(shí)際體內(nèi)蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)已經(jīng)缺乏的患者。測(cè)PA、Alb、Hb值采集血液時(shí)患者應(yīng)是空腹?fàn)顟B(tài)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良的分別為PA<200、<160和<120 mg·L-1;Alb<35、<30和<25 g·L-1;Hb<120(女性<110)、<90和<60 g·L-1。

2.2BCA的臨床使用缺陷

國(guó)外一些早期臨床研究曾因BMI測(cè)定的簡(jiǎn)便、快捷性而將其作為單一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是近年來(lái)的大量研究數(shù)據(jù)表明BMI值用來(lái)作為單一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和可靠性較低：首先，BMI與人體的組成和機(jī)體的功能之間的關(guān)系并不固定，常常會(huì)因?yàn)槟挲g、性別、種族和疾病等原因而造成偏差;其次，單一使用BMI難以看出短時(shí)間內(nèi)的體重變化量，對(duì)接下來(lái)體重的變化趨勢(shì)也難以給出參考;另外，也存在某些直觀上無(wú)法判斷患者真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況的情況，實(shí)際患者已經(jīng)處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，但BMI值仍可能在正常范圍內(nèi)[10]。朱步東等[11]發(fā)現(xiàn)，用BMI值來(lái)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況其檢出營(yíng)養(yǎng)不良率較低，結(jié)果靈敏度較差，容易低估較為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。同樣，使用其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(例如：TSF和AMC等)也存在著局限性[12];即使是生化指標(biāo)血清Alb、Alb和Hb等，核心也只是蛋白質(zhì)的代謝，難以籠統(tǒng)地表現(xiàn)和概括機(jī)體其他功能的需求和變化。因此臨床上我們應(yīng)該將單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)作為綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的一種補(bǔ)充，盡可能確保評(píng)價(jià)結(jié)果的全面和準(zhǔn)確性。

3微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)[13]

MNA(mini- nutritional Assessment)于20世紀(jì)90年代由Guigoz等創(chuàng)立和發(fā)展，該方法最大的優(yōu)勢(shì)在于不需要進(jìn)行侵襲性檢查，現(xiàn)國(guó)外臨床上已開(kāi)始較為廣泛應(yīng)用MNA來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。該法包括:(1) 人體測(cè)量，包含BMI、AMC、小腿圍、近3個(gè)月體重丟失4項(xiàng)。(2) 飲食評(píng)價(jià)，包含食欲、餐次、食物類型、液體攝入量、蛋白攝入量、自主進(jìn)食情況等6項(xiàng)。(3) 整體評(píng)定，包含生活類型、醫(yī)療及疾病情況、用藥情況、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病、有無(wú)褥瘡或潰瘍等6項(xiàng)。(4) 自我評(píng)定，包含自身健康、營(yíng)養(yǎng)狀況2項(xiàng)。以上18項(xiàng)總分30分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：MNA值>23.5，提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；17≤MNA值≤ 23.5，提示潛在營(yíng)養(yǎng)不良； MNA值<17，提示營(yíng)養(yǎng)不良。

4微型營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)法(MNA- SF)

2001年Rubenstein等更進(jìn)一步簡(jiǎn)化MNA，得到了更為簡(jiǎn)便的MNA- SF(short- form mini- nutritional assessment)(表1)。MNA- SF與MNA有很好的相關(guān)性，且靈敏度和特異度較高，指標(biāo)測(cè)量較為方便，因此可作為MNA的初篩試驗(yàn)[14]。

表1MNA- SF

指標(biāo)分值近3個(gè)月體重丟失>3kg,0分不知道,1分1～3kg,2分無(wú),3分BMI<19,0分19～21,1分21～23,2分>23,3分近3個(gè)月有應(yīng)激或急性疾病否,0分是,2分活動(dòng)能力臥床,0分能活動(dòng)、但不愿意,1分外出活動(dòng),2分精神疾病嚴(yán)重癡呆抑郁,0分輕度癡呆,1分沒(méi)有,2分近3個(gè)月有食欲減退、消化不良、咀嚼吞咽困難等食欲嚴(yán)重減退,0分食欲輕度減退,1分無(wú)這些癥狀,2分

以上總分共計(jì)14分，得分11分及以上提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，得分11分以下提示營(yíng)養(yǎng)不良[15]。

用MNA- SF對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)單、易操作、無(wú)需侵襲性檢查，一般在10 min內(nèi)就可完成。MNA- SF評(píng)價(jià)結(jié)果與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的結(jié)果顯著相關(guān)，而且MNA- SF能夠動(dòng)態(tài)地評(píng)估老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況。但是，因老年患者有著較大個(gè)體差異，其營(yíng)養(yǎng)不良的原因也相對(duì)較為復(fù)雜化，病理變化多樣化，所以，那些具有潛在高危傾向的患者(內(nèi)臟蛋白質(zhì)已經(jīng)虧損但沒(méi)有出現(xiàn)機(jī)體功能方面的改變，且直觀上患者營(yíng)養(yǎng)良好)MNA- SF評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可能也存在一定的偏差[16]，無(wú)法準(zhǔn)確鑒別出此類潛在高危傾向病人。

5營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法NRS- 2002[16]

該方法是一種針對(duì)住院患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法，它對(duì)住院患者的營(yíng)養(yǎng)受損情況、年齡和疾病嚴(yán)重程度這3項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分內(nèi)容包含住院患者近期體重減輕、食欲情況和食物攝入情況、測(cè)定BMI等，若住院患者以上指標(biāo)改變較大，則評(píng)定結(jié)果加1分。不同的疾病其營(yíng)養(yǎng)需求也會(huì)有所不同，營(yíng)養(yǎng)需求越大的疾病其嚴(yán)重程度也就越重，嚴(yán)重疾病評(píng)定結(jié)果加1分。住院患者年齡評(píng)估，若大于70歲(包含70歲)則評(píng)定結(jié)果加1分。評(píng)價(jià)結(jié)果得分相加，得分為3分的住院患者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；得分小于3分的住院患者提示暫無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可定期監(jiān)測(cè)。

NRS- 2002作為一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，用它來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)具有局限性[17]。Kondrup等[18]于2002年研究表明，使用NRS- 2002能夠快速地完成對(duì)絕大部分住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)工作[19]。但NRS- 2002的劣勢(shì)在于其核心內(nèi)容中包含了靈敏度較低的BMI值，導(dǎo)致NRS- 2002靈敏度較低，易漏篩某些表面情況無(wú)法判斷真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況，但實(shí)際已處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，如體內(nèi)有巨大腫瘤或體液異常增多等情況[20]。因此，不能將NRS- 2002評(píng)定結(jié)果作為真正的營(yíng)養(yǎng)不良診斷[21]。有研究表明，NRS2002對(duì)于不良臨床結(jié)局——住院時(shí)間延長(zhǎng)的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)[22]。

綜上所述，目前臨床上對(duì)于老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)有多種方法，各評(píng)價(jià)方法各有側(cè)重點(diǎn)。骨科臨床工作中可推廣使用MNA- SF對(duì)老年患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，對(duì)于潛在高危或圍手術(shù)期患者可再進(jìn)一步檢測(cè)一些生化指標(biāo)作為MNA- SF評(píng)價(jià)結(jié)果的補(bǔ)充，從而全面動(dòng)態(tài)地掌握老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以期能夠及時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等措施，為臨床治療打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，改善疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的預(yù)后。

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[收稿日期]2015- 12- 26[修回日期] 2016- 03- 29

[作者簡(jiǎn)介]朱亞軍(1990-)，男，江蘇南通人，在讀碩士研究生。E- mail：zhuyajun921@126.com

[通信作者]王宸E- mail：chen_wang@seu.edu.cn

[中圖分類號(hào)]R68； R151.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671- 6264(2016)03- 0467- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．040

[引文格式] 朱亞軍，王宸.骨科老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的方法和臨床意義[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016,35(3)：467- 470.

·綜述·