脾動脈血流限制聯合門-腔分流術
——一種新的保留脾臟的門靜脈高壓手術

耿冬雪，劉勝利，馬樓樓，湯文浩

(東南大學附屬中大醫院 肝膽外科，江蘇 南京　210009)

脾動脈血流限制聯合門-腔分流術
——一種新的保留脾臟的門靜脈高壓手術

耿冬雪，劉勝利，馬樓樓，湯文浩

(東南大學附屬中大醫院 肝膽外科，江蘇 南京210009)

[摘要]門靜脈高壓(PHT)合并脾功能亢進是臨床上常見疾病，關于PHT合并脾功能亢進手術是否保留脾臟目前仍存在爭議。作者將結合臨床病例介紹一種新的保留脾臟的手術方式：脾動脈血流限制聯合門靜脈- 腔靜脈分流術。

[關鍵詞]門靜脈高壓； 手術； 保留脾臟

無論采取分流還是斷流，大部分肝硬化門靜脈高壓(PHT)病例手術會同時切除脾臟，由此減少了門靜脈的血流來源而降低門靜脈壓力，也去除了脾臟對血小板和白細胞的破環而徹底消除了脾功能亢進。然而，脾切除后吞噬刺激素水平明顯下降[1]，容易發生膈下感染和全身性感染(OPSI)而危及生命[2]；即使在已切除脾臟的病例中，僅有1%患者是因嚴重脾功能亢進而真正需切除脾臟[3]；而且很多病人因為術后血小板(PLT)過高、上升過快而發生脾靜脈或門靜脈栓塞[4]；此外，終末期肝病患者肝移植時并未切除脾臟，脾功能亢進也會自行緩解[5]。由此，PHT手術時切除脾臟這種手術行為是否必要、是否合理需要認真考慮。為此，作者介紹全新的PHT手術方式，在保留脾臟的同時改善脾功能亢進癥狀。

1資料與方法

1.1一般資料

患者，男，35歲，術前診斷：乙型病毒性肝炎后肝硬化，PHT，脾功能亢進，食管胃底靜脈出血。術前有反復上消化道大出血、胸水、腹水病史。胃鏡：食管胃底靜脈曲張(重度伴出血)。CT：少量腹水，脾腫大，食管下段、胃底靜脈曲張，門靜脈內徑17 mm，脾靜脈內徑14 mm，腸系膜上靜脈內徑15 mm。B超：門靜脈流速19.3 cm·s-1，流量1 600 ml·min-1，脾臟大小19.1 cm×7.1 cm，脾靜脈流速21.8 cm·s-1，流量1 300 ml·min-1。術前經保肝治療后肝功能Child A級。術前血常規：WBC為(2.20～2.59)×109L-1，HGB為(109～129) g·L-1，PLT為(30～36)×109L-1。

1.2手術方法

開腹進入腹腔后，經腸系膜上靜脈測得門靜脈壓力為37 cm H2O，明顯高于正常水平。在近腹腔干處解剖出脾動脈行限制性結扎，限制后測得門靜脈壓力為32 cm H2O，符合門靜脈- 腔靜脈分流條件，后將門靜脈與腔靜脈作側- 側吻合，吻合后測得門靜脈壓力為24 cm H2O，門靜脈壓力降至正常范圍后清理腹腔關腹。

2結果

手術順利，時間5 h，出血1 500 ml，輸血1 600 ml。術后第2天出現左肺不張，轉入ICU監護治療后好轉。無術后出血、門靜脈血栓形成、肝腎功能不全、腹水等并發癥發生。術后查血常規提示：PLT進行性上升，并且維持在60×109L-1以上，較術前33×109L-1有明顯好轉。見圖1。

圖1術后血小板水平

術后B超：門靜脈流速14.8 cm·s-1，內徑8.5 mm，流量550 ml·min-1；脾靜脈流速12.64 cm·s-1，內徑9.3 mm，流量503 ml·min-1。CT：脾臟體積較術前縮小。隨訪1、3、6個月無再次出血發生。

3討論

PHT患者上消化道出血多由食管胃底靜脈破裂引起，第1次出血的病死率約為25%，且之后1～2年內易發生再次大出血，第2次大出血的病死率可達50%。PHT合并上消化道出血的治療仍是一個具有挑戰性的問題。肝移植技術近年來發展迅速，被認為是根治PHT的唯一手段，但由于肝源短缺、醫療費用高等原因，大部分PHT上消化道出血患者無法接受肝移植而需接受斷流、分流等止血手術治療。

有關PHT手術是否保留脾臟目前尚無共識。我們發現，需要肝移植的終末期肝病患者常伴有不同程度的PHT、脾大、脾功能亢進和凝血功能紊亂，而肝移植手術不主張切除脾臟，有研究報道肝移植切除脾臟可能增加手術時間、術后PLT上升過快而誘發門靜脈栓塞及增加膈下、肺部感染等并發癥的發生率[6]，病人的死亡風險明顯增加。脾臟作為人體最大的周圍淋巴器官具有強大的抗感染、抗腫瘤功能，在機體免疫反應中發揮了重要作用。同時有研究證實，PHT脾臟為病理脾，手術保留脾臟，當術后門靜脈壓力下降后紊亂的脾臟功能有可能好轉[7]。吞噬刺激素水平是評價脾臟免疫功能的重要指標。研究表明，PHT 病人全脾切除后血清吞噬刺激素水平明顯降低，保留脾臟后可維持正常水平[1]。對免疫力低下的PHT患者，保留脾臟的功能可以改善患者預后，減少OPSI的發生，所以，PHT患者有必要保留脾臟。而且臨床需手術切除脾臟的嚴重脾功能亢進不足1%；此外，采用保脾手術治療PHT可以減少術中出血和避免脾臟切除后血液黏稠度的一過性增加，可降低分流術后吻合口及門靜脈血栓形成的幾率。因此，治療PHT的手術方式應盡量保留脾臟。

傳統的PHT手術方式主要是分流、斷流術以及兩者結合的術式。分流術最大的缺點是顯著減少門靜脈入肝血流，因為減少了門靜脈入肝血流，以及未經肝處理的血流直接進入體循環形成離肝血流，術后發生肝性腦病的機會增加。而斷流術術后復發率較高[8]，且患者失去了脾臟的功能，對患者的免疫功能影響較大。

在臨床上處理PHT上消化道出血的過程中，我們一直尋找一種新的手術方式，既能保留脾臟也能降低術后肝腎功能不全發生的風險。脾動脈血流限制聯合門- 腔分流術是治療PHT脾功能亢進一類新的手術方式。手術主要通過限制性結扎脾動脈來限制入脾血流量，同時行門靜脈- 腔靜脈分流術。在降低門靜脈壓力的同時保留脾臟的功能，對患者的免疫功能影響較小，尤其是免疫力低下的患者受益明顯；同時也保證了脾靜脈向肝的血流回流，改善了肝臟的灌注，從而降低術后肝性腦病的發生率。

我們認為，PHT患者脾臟的大小與其本身的血流灌注有關，通過降低入脾血流及門靜脈壓力是可以縮小脾臟體積的。術前需根據正常人彩超、CT等檢查結果計算出正常脾臟單位體積血液灌注量。限定脾動脈的血流量是手術的關鍵，通過彩超等檢查測出患者脾動脈內徑及流量，設定需減少的流量，通過伯努利方程p+1/2ρv2+ρgh=C計算出需要限定的脾動脈目標值，術中限制性結扎脾動脈至目標值，降低入脾血流和脾臟灌注，從而出脾臟的脾靜脈血流減少，入肝血流及門靜脈壓力下降。結扎脾動脈應選取近段脾動脈，使用雙重套管分兩處結扎，降低渦流及動脈血栓發生的風險。限制性結扎脾動脈后脾臟體積縮小是緩慢的過程，而術中限制性結扎脾動脈直接降低入脾的血流量，因此限流手術如果操作失誤引起結扎過度，脾臟灌注迅速減少可能會發生脾梗死。術中限制性結扎后需用超聲測定脾動、靜脈血流量，同時測定門靜脈壓力，避免限流過度。限制性結扎后，選擇門靜脈主干與腔靜脈作側- 側吻合，吻合口不宜過大，以免造成過多離肝血流，最佳分流口直徑為0.8～0.9 cm，分流后門靜脈壓力可降至2.35～2.58 kPa。注意吻合前后要監測門靜脈、腔靜脈血流量，門靜脈壓力；吻合后需額外監測吻合口血流量，幫助我們判斷離肝血流量。對于全身免疫功能差的患者，當PHT引起的上消化道出血較為嚴重，需手術治療時也應選擇保留脾臟的手術方式，因為切除脾臟明顯會增加此類患者術后OPSI的發生率。

本例PHT患者實驗室檢查主要表現為PLT的減少，術前最低為33×109L-1，行限流加分流術后PLT水平較術前平穩地上升，維持在60×109L-1以上。一般斷流手術脾臟切除后，消除了脾臟對PLT的吞噬清除作用，會有術后PLT水平的大幅度升高，對于PLT長期處于低水平的患者這種效果更加明顯，而且此類患者術后更容易形成血栓。對于PLT長期降低的患者，術后的PLT水平不宜升太高，只要無出血傾向，PLT維持在正常偏下水平，可以認為手術效果是滿意的。因此，PLT減少為主要癥狀的PHT患者可以首先考慮此類手術方式。

脾動脈血流限制聯合門- 腔分流術對操作者要求高，因為限制結扎脾動脈時需要分離后腹膜胰腺周圍組織，術中容易引起出血、胰腺損傷等問題，而且需要作門- 腔分流術，手術難度比其他手術大。

脾動脈血流限制聯合門靜脈- 腔靜脈分流術是治療PHT有效的手術方式，相對于其他的手術方式有明顯的優越性，主要有以下優點：(1) 顯著緩解PHT出血癥狀；(2) 保留脾臟，避免了脾切除后出現OPSI風險；(3) 恢復肝內血流灌注，保持肝臟功能。關于此種手術方式，仍需要后續更多的研究來證明。

[參考文獻]

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Limiting the spleen blood flow combined with portal venous- inferior vena cava anastomosis——a new surgery of PHT to preserve the spleen

GENG Dong- xue，LIU Sheng- li，MA Lou- lou，TANG Wen- hao

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Portal hypertension(PHT) is a common disease in clinic， and there is still a controversy about whether the spleen is reserved for PHT patients. A new surgery to preserve the spleen will be introduced: limiting the spleen blood flow combined with portal venous- inferior vena cava anastomosis．

[Key words]portal hypertension； surgery； spleen preserving

[收稿日期]2015- 12- 18[修回日期] 2016- 01- 27

[作者簡介]耿冬雪(1991-)，男，江蘇沭陽人，在讀碩士研究生。E- mail：2930037381@qq.com

[中圖分類號]R657.34; R657.63

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0319- 03

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03.006

[引文格式] 耿冬雪,劉勝利,馬樓樓,等.脾動脈血流限制聯合門- 腔分流術——一種新的保留脾臟的門靜脈高壓手術[J].東南大學學報:醫學版,2016,35(3):319- 321.

·論著·