兒童皮膚肥大細胞增生癥1例報告

△通訊作者

兒童皮膚肥大細胞增生癥1例報告

涂 媛，何 林，陳 丹，章 培△
(成都市第二人民醫院病理科，四川 成都 610017)

患者，女，5歲，因“全身皮膚褐色斑點、丘疹伴瘙癢1月”于2015年8月9日在我院皮膚科就診。查體：全身皮膚淺褐色斑點、丘疹，直徑0.2～1.0 cm，部分斑點融合成斑塊，以軀干皮膚為重(圖1)，累及顏面及四肢皮膚，伴有瘙癢。既往1年前因“右卵巢”惡性混合性生殖細胞腫瘤，即無性細胞瘤合并不成熟畸胎瘤(WHO，II級)在外院行腫瘤切除術后，化療三次(末次化療時間為2015年1月)。復查腹部彩超未見異常；外周血檢查未發現異常細胞。臨床診斷：①急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹；②副銀屑病；③扁平苔蘚；④色素性蕁麻疹。病理檢查：取背部皮膚組織一塊送活檢，大小約0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，皮膚表面呈淺褐色改變，未見新生物，切面灰白、實性，皮下脂肪極少。鏡下觀察：表皮棘層肥厚，基底細胞增生活躍伴色素沉著；真皮乳頭及真皮淺層可見中等大小單核細胞呈帶狀浸潤(圖2a)，細胞形態較一致，細胞核圓形或卵圓形，部分可見細小核仁，細胞漿較豐富，高倍鏡下可見嗜酸性或雙嗜性的細小、模糊顆粒(圖2b)；真皮中下部及皮下脂肪形態未見特殊。Giemsa染色：真皮淺層呈帶狀浸潤的單核細胞胞漿內可見多個紫紅色顆粒(圖2c)。免疫組織化學染色：該類細胞表達CD117(圖2d)、CD68和白細胞共同抗原(CD45)(圖2e)，不表達CD3、CD20、髓過氧化物酶(MPO)、S-100蛋白、廣譜型細胞角蛋白(PCK)和CD34，Ki-67陽性指數約3～5%。病理診斷：(背部)皮膚肥大細胞增生癥。

圖1 皮膚肥大細胞增生癥皮膚改變

討論 肥大細胞來源于造血系統的原始細胞，主要分布于皮膚、呼吸道[1]、胃腸道和泌尿生殖系統等的黏膜下及血管、淋巴管周圍。肥大細胞增生癥是肥大細胞在一個或多個器官的異常增生和聚集，包括一組不同種類的疾病。WHO關于肥大細胞增生癥的分類包括：①皮膚肥大細胞增生癥(cutaneous mastocytosis，CM)；②惰性系統性肥大細胞增生癥；③系統性肥大細胞增生癥伴有克隆性、非肥大細胞系的造血系統增生疾病；④侵襲性系統肥大細胞增生癥；⑤肥大細胞白血病；⑥肥大細胞肉瘤；⑦皮膚外肥大細胞腫瘤。CM的病變僅局限于皮膚，進展相對緩慢，部分病例可以自行消退；系統性肥大細胞增生癥則是累及了至少一個或多個非皮膚的其他器官，部分病例具有高度侵襲性，生存期短，可伴發造血系統惡性腫瘤[2]。

圖2 皮膚肥大細胞增生癥病理改變皮膚肥大細胞增生癥病理改變 a：低倍放大(HE，×100)；b：高倍放大(HE，×400)；c：Giemsa染色高倍放大，×400；d：免疫組織化學染色：CD117胞質陽性(IHC，×200)；e：免疫組織化學染色：CD45胞膜陽性(IHC，×100) 補充每個圖片的放大倍數

研究認為肥大細胞增生癥仍然是一種克隆性疾病，其發生機制與c-KIT激活突變，從而改變KIT蛋白的酶位點相關[3]。CM的發生沒有明顯的性別和種族差異[4]，常見于6個月內的嬰兒和20～40歲的成年人，其臨床表現為：①皮膚多發紅斑、丘疹伴瘙癢，劃痕試驗可引起局部腫脹或蕁麻疹(Darier體征)，少數伴有水皰；②皮膚彌漫性肥厚呈橘皮狀或皮革狀外觀[4]，劇烈瘙癢，常伴有大皰；③單發皮疹，呈卵圓形棕色斑塊或結節，直徑1.0～1.5 cm。

不同臨床表現的CM 應同紅斑鱗屑性皮病、大皰性皮病或皮膚淋巴組織增生性疾病等進行鑒別，其診斷需結合典型的臨床特點和組織學上明確的肥大細胞皮膚浸潤的證據，必要時多次病理活檢。蘇木素-尹紅染色切片中，肥大細胞呈卵圓形或多角形，中等大小，在皮膚真皮乳頭和真皮淺層聚集，可擴展至真皮網狀層，甚至真皮深層和皮下組織；Giemsa染色或甲苯胺藍染色顯示為細胞漿內異染顆粒；免疫組織化學染色CD45、CD68和CD117陽性表達有助于病理診斷[5]。肥大細胞不表達T細胞和B細胞相關抗原，研究提示系統性肥大細胞增生癥可以異常表達CD2和(或)CD25，CD25陽性的CM患者可能有較高的發生系統性肥大細胞增生癥的危險性[6]。本例患兒的特殊染色和免疫組織化學染色結果進一步證實真皮淺層呈帶狀浸潤的單核細胞為增生的肥大細胞，并排除為既往生殖細胞腫瘤累及皮膚的可能。

CM患者的預后通常良好，無系統受累的患兒在青春期以后會自動消退；系統性肥大細胞增生癥患者出現皮膚受累也是預后較好的標志；伴有酶位點型KIT活化突變的CM患者，病變會持續；侵襲性系統性肥大細胞增生癥患者的病情進展迅速，預后差。因此，持續隨訪內臟器官的受累情況、外周血檢查及分子遺傳學檢測等，將有助于鑒別CM和系統性肥大細胞增生癥[7]，并對其預后評估和治療產生重要意義。

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2016-03-25；

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