甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的療效觀察

干曉琴，林 海，張 凌，劉 江

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610091)

甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的療效觀察

干曉琴，林 海，張 凌，劉 江

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610091)

目的 觀察小劑量甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)后再行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)在治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的臨床效果。方法 選取我院2013年1月至2015年6月收治的112例經(jīng)陰道彩超診斷的內(nèi)生型CSP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：研究組56例，先行MTX+米非司酮治療，待β-HCG下降25%以上，再在宮腔鏡監(jiān)測下行吸刮術(shù)；對照組56例，直接行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)。觀察兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后HCG下降情況等。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，但住院時(shí)間相對較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 小劑量MTX聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)后再行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療內(nèi)生型CSP，可以明顯減少術(shù)中出血并能預(yù)防術(shù)中大出血的發(fā)生，是一種比較安全的治療方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠物著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)生率也顯著增加。根據(jù)周應(yīng)芳等[1]提出的CSP分型標(biāo)準(zhǔn)，可將CSP分為兩型：內(nèi)生型，受精卵種植于剖宮產(chǎn)瘢痕的宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；外生型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長。臨床上，以內(nèi)生型CSP最為常見。由于孕囊向?qū)m腔方向生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。因此，若能早期診斷和合理干預(yù)內(nèi)生型CSP，則能顯著降低其危險(xiǎn)性。我們采用小劑量甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮先期干預(yù)后再行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)治療內(nèi)生型CSP，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月自2015年6月我院收治的112例經(jīng)陰道彩超檢查確診的內(nèi)生型CSP患者，年齡21～40歲，停經(jīng)時(shí)間≤7周，孕囊直徑≤3.0 cm，血β-HCG≤10000 mIU/ml。112例CSP患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史，距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間0.5～11年。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各56例，兩組患者平均年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人流次數(shù)，孕周大小、孕囊大小、β-HCG值等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 研究組：MTX聯(lián)合宮腔鏡下吸刮術(shù)：入院后完善相關(guān)輔助檢查，確認(rèn)無MTX和米非司酮禁忌后，于入院第2日起采用MTX 20 mg im qd，共5天，同時(shí)使用米非司酮50 mg po bid，共5天為一療程。用藥前簽署知情同意書，用藥期間觀察藥物副反應(yīng)。第一療程完畢后第2天復(fù)查血β-HCG值、肝功能和血常規(guī)，若血β-HCG值下降25%以上，無手術(shù)禁忌證，則盡快安排宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)。若第一療程后血β-HCG值下降不滿意，則間隔2天再行第二個(gè)療程藥物治療，每3天復(fù)查血β-HCG值直至下降25%以上，安排宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)。對照組：入院后做好術(shù)前準(zhǔn)備，入院第2日行宮腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)后住院天數(shù)及β-HCG下降情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組中有8例出現(xiàn)輕微惡心反應(yīng)，未出現(xiàn)肝功能損害、骨髓抑制及口腔潰瘍等副反應(yīng)。其中有6例進(jìn)行了2個(gè)療程的藥物治療后手術(shù)，有3例在藥物治療期間發(fā)生不全流產(chǎn)。兩組術(shù)中均經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)為內(nèi)生型CSP，手術(shù)均未出現(xiàn)子宮穿孔、子宮破裂、人流不全、術(shù)后感染、術(shù)后宮腔粘連等并發(fā)癥。研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；陰道流血量多于200 ml者，研究組有1例，對照組有12例，均予以垂體后葉素6U宮頸注射后放置Foley尿管壓迫后止血成功，未出現(xiàn)陰道流血超過500 ml者。但研究組住院天數(shù)明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組術(shù)后β-HCG下降至正常所需要的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

3 討論

CSP的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，可能與前次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮切口部位肌層或內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全，或子宮切口愈合不良、瘢痕過大，或多次刮宮等因素有關(guān)[2]。CSP的診斷可以經(jīng)陰道彩超[3]、MRI和宮腔鏡確診。其診斷主要依據(jù)孕囊與子宮瘢痕部位的關(guān)系。

對于外生型CSP，由于其妊娠組織部分或完全嵌入子宮下段切口處，甚至穿透子宮肌壁向膀胱后壁侵蝕，妊娠組織周圍血供非常豐富，容易發(fā)生陰道大出血甚至危及患者生命。目前大多采用經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道[4]切除病灶，然后行子宮修補(bǔ)術(shù)。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)(uterine artery embolization，UAE)逐漸成熟，由于栓塞子宮動(dòng)脈后可以顯著減少妊娠組織的血液供應(yīng)，栓塞的同時(shí)聯(lián)合子宮動(dòng)脈內(nèi)注射MTX，可以促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮以達(dá)到殺胚和止血的效果[5]，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生率和子宮切除率。也有學(xué)者[6]采用腹腔鏡下游離雙側(cè)子宮動(dòng)脈并結(jié)扎，阻斷子宮血供后再行妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)，成功治療外生型CSP。

有報(bào)道在彩超監(jiān)測下行CSP局部穿刺，吸取孕囊液，破壞妊娠組織，然后在孕囊內(nèi)注射氯化鉀注射液或MTX[7]進(jìn)行殺胚，或進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲刀(HIFU)治療后待HCG下降滿意后行清宮術(shù)；也有直接B超監(jiān)測下行負(fù)壓吸刮術(shù)者。鄭井紅等[2]采用B超監(jiān)護(hù)下的負(fù)壓吸引術(shù)治療了43例CSP患者，成功率達(dá)91%，他們認(rèn)為這種方法對于治療胚胎頭臀徑(CRL)在6 mm以內(nèi)的CSP是安全的，但仍有4例發(fā)生術(shù)中大出血改行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。他們在選取研究對象的時(shí)候，考慮了患者的孕周大小，把胚胎的CRL控制在6 mm以內(nèi)，但沒有考慮CSP的分型問題。

目前的共識(shí)是[1]，僅對胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富、血HCG水平較低的內(nèi)生型CSP，可考慮在B超引導(dǎo)下由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師直接行清宮術(shù)，而且手術(shù)必須在具有輸血和急診手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行。內(nèi)生型CSP由于孕囊緊貼子宮切口，向?qū)m腔方向生長，并未嵌入子宮切口處肌壁，相對于外生型CSP來講，發(fā)生術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)相對要低得多。MTX聯(lián)合米非司酮?dú)⑴咝Ч隙?，但其使用劑量、療程、用藥后?HCG下降多少才可以進(jìn)行吸宮術(shù)，目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。梁丹丹等[8]對比了MTX局部和全身用藥聯(lián)合米非司酮治療CSP的臨床療效，認(rèn)為局部使用MTX聯(lián)合米非司酮效果優(yōu)于全身用藥。他們?nèi)碛盟幗M的MTX劑量是50 mg/m2，聯(lián)合米非司酮25 mg bid，間隔1周進(jìn)行下一療程直至β-HCG下降90%以上，然后行清宮術(shù)，因此治療時(shí)間非常長，平均用藥3周以上，有患者出現(xiàn)了口腔潰瘍、肝酶升高等并發(fā)癥。我們選取的病例全部是早期內(nèi)生型CSP(停經(jīng)時(shí)間≤7周，孕囊直徑≤3.0 cm，血β-HCG≤10000 mIU/ml)，采用的是小劑量MTX(20 mg im qd)，聯(lián)合米非司酮50 mg bid，設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是β-HCG下降25%以上即可行宮腔鏡下吸刮術(shù)，只有8例出現(xiàn)輕微惡心反應(yīng)，并未出現(xiàn)口腔潰瘍、骨髓抑制、肝酶升高等藥物不良反應(yīng)。我們發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)中出血大于200 ml者，研究組明顯比對照組少，表明先期采用MTX+米非司酮?dú)⑴咧委煂τ跍p少術(shù)中出血和預(yù)防術(shù)中大出血是有明顯效果的。當(dāng)吸刮術(shù)中出血較多時(shí)，可采用Foley雙腔導(dǎo)尿管放置宮腔進(jìn)行快速止血[9]。

因此，我們認(rèn)為在臨床處理CSP時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)陰道彩超或MRI對CSP先進(jìn)行準(zhǔn)確分型，然后根據(jù)臨床分型的不同采用適宜的治療方案[10]。對于早期內(nèi)生型CSP，先予以小劑量MTX聯(lián)合米非司酮?dú)⑴咧委熀笤傩袑m腔鏡監(jiān)測下吸刮術(shù)，雖然住院時(shí)間相對要長些，但可以明顯減少術(shù)中出血并能預(yù)防術(shù)中大出血的發(fā)生，是一種相對比較安全的辦法。

[1] 周應(yīng)芳，楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和處置[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(1)：3-5.

[2] 鄭井紅，何媛，劉素萍，等.B超監(jiān)護(hù)下的負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠43例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(8)：582-584.

[3] 宋玲，龔玥，余本英.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(6)：570-572.

[4] Zhang H，Shi JR，Yang YA，et al.Transvaginal management of cesarean scar pregnancy[J].Med Sci Monit，2015，21(2)：3320-3326.

[5] Huang Y，Li YF，Xi RK，et al.An application of uterine artery chemoembolization in treating cesarean scar pregnancy [J].Int J Clin Exp Med，2015，8(2)：2570-2577.

[6] 戚燕妮，吳丹梅，楊帆，等.II型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的腹腔鏡處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志：2015，15(1)：30-32.

[7] Reihaneh P，Leila B，Mahboobeh S.Successful local and systemic medical treatment of cesarean scar pregnancy and a subsequent term pregnancy after treatment：a case series[J].Iran J Reprod Med，2015，13(7)：445-450.

[8] 梁丹丹，章蕓，陳健華.MTX局部用藥與全身用藥在聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床療效對比[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(12)：34-35.

[9] 井紅鴿.Foley雙腔導(dǎo)尿管在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠出血中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(6)：25-26.

[10]萬虹，陳德新，莊琳.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的改良分型對治療的指導(dǎo)意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(4)：107-109.

Effect observation on early intervention with MTX combined mifepristone for endogenous cesarean scar pregnancy

GAN Xiao-qin，LIN Hai，ZHANG Ling，LIU Jiang

(Department of Gynecology，Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital，Chengdu 610091，China)

LINHai

Objective To observe the clinical effects of early intervention with small dose MTX combined mifepristone on endogenous cesarean scar pregnancy (CSP).Methods One hundred and twelve patients with endogenous cesarean scar pregnancy from January 2013 to June 2015 in our hospital were randomly divided into two groups，56 cases in each group.The experiment group was treated with mifepristone + MTX first until β-HCG decreased to more than 25%，and then dilatation and curettage were monitored under hysteroscopy.In the control group，dilatation and curettage were directly monitored under hysteroscopy.Intraoperative bleeding，postoperative hospital stay and HCG drops were observed in the two groups.Results The intraoperative blood loss in the experimental group was obviously less than that in the control group but hospital stay in the experimental group was significant longer than that in the control group (allP< 0.05).Conclusion Dilatation and curettage monitored under hysteroscopy followed by small dose MTX combined mifepristone can significantly reduce intraoperative bleeding and prevent intraoperative heavy bleeding.It is a safe and effective treatment for these patients.

CSP；Mifepristone；MTX；Hysteroscopy

林 海

R713.8

A

1672-6170(2016)04-0095-03

2016-01-05；

；2016-04-29)