羥考酮注射液用于腹腔鏡下膽囊切除術的臨床觀察

陳祖棋，張 科，余學英，齊 磊，鄔 齡，肖天科

(核工業四一六醫院麻醉科，四川 成都 610051)

羥考酮注射液用于腹腔鏡下膽囊切除術的臨床觀察

陳祖棋，張 科，余學英，齊 磊，鄔 齡，肖天科

(核工業四一六醫院麻醉科，四川 成都 610051)

術后疼痛是手術后即刻發生的急性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的疼痛，術后疼痛如果不能被有效控制，還可能發展為慢性疼痛[1]。但目前尚未找到理想的方法。鹽酸羥考酮注射液(下稱羥考酮)的出現，給我們帶來了新的選擇。它是一種 μ、κ受體雙重激動藥，對κ受體的激動作用，使得它對內臟痛有更好的鎮痛作用，同時具有起效快、呼吸抑制較輕、臨床應用安全性較高的特點[2]。本文研究觀察羥考酮用于腹腔鏡下膽囊切除術的效果，擬為臨床上的應用提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年12月至2015年7月擬在全身麻醉下擇期行腹腔鏡膽囊切除手術的患者60例，其中男34例，女26例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡28～66歲，體重42～78 kg。患者術前心肺肝腎功能無異常，既往無慢性疼痛病史及藥物過敏史，術前未使用任何鎮痛藥。按隨機數字表法分為舒芬太尼組和羥考酮組各30例，兩組性別、年齡、體重等一般情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法 患者術前常規禁食禁飲8 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液10 ml/(kg·h)。常規監測無創血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。全麻誘導用藥咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持PETCO235～45 mmHg，手術過程中靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，必要時間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，以維持適當的麻醉深度和肌肉松弛；術中收縮壓下降值>20 %基礎值時用麻黃堿升壓，心率<50次/分靜注阿托品0.2～0.5 mg，維持血流動力學平穩；于手術結束前10分鐘舒芬太尼組靜注舒芬太尼0.1 μg /kg、羥考酮組則給予羥考酮0.1 mg/kg，縫合皮時停注丙泊酚、瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復，潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>10次/分鐘，送入恢復室觀察至蘇醒，生命體征平穩后，送回病房。

1.3 觀察指標 ①清醒拔管后即刻、拔管后1、2、4、6、8、24 h安靜時的VAS疼痛評分[3](0分，完全無疼痛，鎮痛效果優；1～3分，輕度疼痛，鎮痛效果良好；4～6分，中度疼痛，鎮痛效果一般；7～9分，重度疼痛，鎮痛效果差；10分，難以耐受的疼痛，鎮痛無效。)和拔管后即刻Ramsay鎮靜評分[4](1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態，呼喚不醒。)。②手術結束后自主呼吸恢復時間(從停止麻醉開始到患者有自主呼吸動作時間)，蘇醒時間(從停止麻醉開始到患者呼之睜眼時間)、拔管時間(從停止麻醉開始到拔除氣管內導管時間)，恢復室內呼吸抑制(RR<10次/分鐘或SpO2< 90 %)、術后惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、拔管后即刻Ramsay鎮靜評分比較 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)；羥考酮組拔管后即刻Ramsay鎮靜評分優于舒芬太尼組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、拔管后即刻Ramsay鎮靜評分比較

2.2 兩組患者各時點VAS疼痛評分比較 羥考酮組4 h和6 h時點VAS疼痛評分低于舒芬太尼組(P< 0.05)，其余時點比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點VAS疼痛評分比較 (分)

2.3 兩組患者不良反應比較 兩組患者術后惡心、嘔吐的發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，舒芬太尼組患者恢復室內呼吸抑制的發生率高于羥考酮組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應比較 [n(%)]

3 討論

術后疼痛可引起機體自主神經系統變化，出現呼吸急促、心率加快、血壓升高等一系列病理生理改變； 同時還可出現煩躁、淡漠、憂郁等精神方面的變化，繼而影響患者的康復[5]。近年來，隨著醫療科學技術水平的不斷進步，外科手術逐漸向微創方向發展，各種腹腔鏡手術的開展也越來越多。雖然微創手術較傳統的手術創傷小、患者術后康復快，但是由于腹腔組織的損傷以及殘余氣體的作用，術后患者往往出現傷口、背部、肩部等部位疼痛及不適[6]。

目前處理術后疼痛常用的鎮痛藥有非甾體類抗炎鎮痛藥、中樞性非阿片類鎮痛藥以及阿片類鎮痛藥。舒芬太尼是 μ受體激動藥，現已經廣泛應用于術后鎮痛，其用于靜脈鎮痛的作用機制是直接作用于脊髓、延髓和中腦等痛覺傳導區 μ阿片受體，并與之相結合，從而產生確切的鎮痛效果[7]，但劑量過大會引起呼吸抑制、鎮靜過度及惡心嘔吐等副作用，并且難以完全消除內臟痛。羥考酮為純阿片 μ和κ受體的雙重激動藥，是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，有學者研究認為對于軀體和內臟疼痛具有良好的鎮痛作用[8]。

本研究結果顯示，兩組拔管后即刻及拔管后1、2、8、24 h安靜時的VAS疼痛評分無明顯差異，但羥考酮組拔管后4、6 h安靜時的VAS疼痛評分較舒芬太尼組滿意，原因可能為單次靜脈注射舒芬太尼作用時間約為60 min，羥考酮的作用時間約為3～5 h，較舒芬太尼能在體內維持一個長時間、穩定的血藥濃度；同時，由于其有對κ受體的激動作用，使得它對內臟痛有更好的鎮痛作用，所以在本研究中表現為羥考酮組患者的鎮痛時間更長，鎮痛效果更好，該組的滿意度也更高。羥考酮組拔管后即刻Ramsay鎮靜評分較舒芬太尼組低，但未發現術后煩躁的病例，可能是因為舒芬太尼可以產生一定的鎮靜作用，與劉禮勝等[9]的研究結果接近。兩組患者在術后惡心、嘔吐的發生率上基本一致，但恢復室內呼吸抑制發生率上舒芬太尼組高于羥考酮組。羥考酮雖然具有呼吸抑制的作用，有研究表明其呼吸抑制作用較輕，而Amri等[10]的研究則表明羥考酮存在著劑量依賴性的呼吸抑制作用，本研究表明我們選擇的劑量較低，是安全有效的。

綜上所述，靜注0.1 mg/kg的羥考酮可以較長時間地減少術后疼痛，對患者呼吸系統的影響小，而且術后清醒度更好，是一種較為理想的臨床用藥。

[1] 徐建國，吳新民，羅愛倫，等.成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(3)：190-196.

[2] Ruping Fan，Lisa MS，Stephen S，et al.Chronic oxycodone induces integrated stress response in rat brain[J].BMC Neurosci，2015，16：58.

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[4] 陳祖棋，任濤，曾小莉，等.右美托咪定用于老年高血壓患者椎管內麻醉的臨床研究[J].實用醫院臨床雜志，2015，12 (3)：47-49.

[5] 羅學宇.七氟烷與異丙酚全麻維持對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的影響比較[J].實用醫院臨床雜志，2012，9 (2)：122-124.

[6] 田玉麟，張東亞.地佐辛超前鎮痛在腹腔鏡手術中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(35)：3960-3962.

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[9] 劉禮勝，張興安，邵偉棟，等.麻醉誘導期間靶控輸注舒芬太尼對丙泊酚鎮靜作用的影響[J].中國藥房，2010，21(16)：1469-1472.

[10] Amri A，Ben Achour A，Chachaty E，et al.Microbiological and physicochemical stability of oxycodone hydrochloride solutions for patient-controlled delivery systems[J].J Pain Symptom Manage，2010，40(1)：87-94.

Clinical observation of oxycodone hydrochloride injection in laparoscopic cholecystectomy

CHEN Zu-qi，ZHANG Ke,YU Xue-ying,QI Lei,WU Ling,XIAO Tian-ke

2016-02-23；

2016-03-31)