105例疼痛門診癌痛患者鎮痛效果觀察

王信春，張海彬

(1.四川省內江市第一人民醫院，四川 內江 641000；2.四川省內江市中醫醫院，四川 內江 641000)

105例疼痛門診癌痛患者鎮痛效果觀察

王信春1，張海彬2

(1.四川省內江市第一人民醫院，四川 內江 641000；2.四川省內江市中醫醫院，四川 內江 641000)

目的 觀察“三階梯”治療方案對初診癌痛患者鎮痛效果及不良反應。方法 選取符合條件的105例初次至疼痛門就診癌痛患者，觀察當前治療方案的鎮痛效果及不良反應，按照癌痛的“三階梯”治療方案，評估治療方案調整前后患者數字分級評估法(Numeral rating scale，NRS)評分、生活質量評分、藥物不良反應。結果 治療方案調整后，患者疼痛癥狀得到明顯改善，治療前后NRS評分比較，差異有統計學意義(P< 0.01)；患者生活質量得到極大改善，多項指標顯著提高(均P< 0.01)；用藥后惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡也得到了顯著緩解(均P< 0.005)。結論 規范“三階梯”治療方案對癌痛患者能切實提高生活質量，是值得推薦的治療方案。

癌痛；“三階梯”治療；生活質量

疼痛是晚期癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生理和心理健康。不規范的鎮痛治療，有可能對患者生理和心理造成進一步打擊，使患者生活質量明顯下降。WHO把癌痛的控制作為癌癥控制的 4 個重點項目之一，向全世界推廣“ 癌癥三級止痛階梯療法”，使臨床醫務工作者對癌痛的控制有了更深刻的認識，但在臨床實際工作中有不少癌痛患者缺乏規范的止痛治療[1]。為了對晚期癌癥患者實施有效的鎮痛，提高患者生存質量，我科選擇105例疼痛門診癌痛患者，觀察其鎮痛效果及不良反應，并根據觀察結果按癌痛的“三階梯”治療調整治療方案，取得了較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2014年12月到疼痛門診初診的，臨床已確診的105例癌痛患者，觀察目前鎮痛效果，并根據情況調整鎮痛治療方案。其中男68例，女37例，年齡34～88歲[(62.9±5.4)歲]，無吞咽困難。均行口服藥物治療并簽署知情同意和調整鎮痛治療方案同意書。

1.2 方法 未按規范治療的患者89例均嚴格按照癌癥“三階梯”鎮痛指導原則進行調整，對部分有適應證的頑固性疼痛者合用神經阻滯治療。并根據患者的不良反應，使用抑酸護胃、促進食欲及胃腸蠕動、抗抑郁等藥物、預防便秘等處理。同時進行相關的健康宣教、心理疏導以減輕疼痛，提高患者的生活質量。觀察期間通過加強與患者聯系，防止患者及家屬自行更改治療方案。每周復診一次，所有患者隨訪一個月。隨訪期間有疑問及特殊情況可隨時聯系指定專科醫生。

1.3 觀察指標 記錄所有患者的基本信息、首次使用鎮痛藥物及方法，目前鎮痛藥物使用情況，給藥時機、生活質量、用藥情況、治療方案調整以及每次復診后的生活質量、鎮痛效果及不良反應。①用藥規范性評估：按三階梯用藥原則，對初診前患者首次使用鎮痛藥物及時機、疼痛強度進行評估。②疼痛強度評估：調整方案前后對癌痛患者采用數字分級評估法(Numeral rating scale，NRS)，按照疼痛程度的不同，用數字0～10依次表示，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③生活質量評估：參考孫燕等提出的腫瘤患者生活質量評分標準[2]，包括食欲、睡眠、情緒、精神狀態、對治療的態度、家庭理解與配合、自身對癌癥的認識、日常生活。1分最差，5分最好。④藥物不良反應比較：記錄患者經疼痛科治療前后藥物不良反應，判定與鎮痛藥物相關性不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前疼痛情況及用藥情況 在105例癌痛患者中，至疼痛門診初診前89例患者已使用止痛藥物。首次按癌痛三階梯原則給用第一階梯藥物比例只有4.5%；在患者能夠口服情況下，使用嗎啡肌注4例，塞肛1例，芬太尼透皮貼2例，哌替啶肌注3例；只有27%的醫生告知患者“按時給藥”，65.1%的醫生告知患者“按需給藥”(即疼痛明顯才使用)，7.9%的醫生建議患者盡量忍受而不用鎮痛藥物，以減少藥物的使用量和避免依賴。按時用藥患者僅占21.3%。見表1。

表1 治療前患者用藥及疼痛情況

2.2 治療前后生活質量評分 105例癌痛患者經疼痛科規范治療后，患者精神、心理狀態明顯好轉，生活質量顯著提高，社會參與度明顯提高，見表2。

表2 干預前后患者生活質量評分 (分，n=105)

2.3 治療前后的不良反應 通過長時間用藥比較，多選用洛芬待因為代表的鎮痛作用較強而不良反應少的混合藥物，出現不良反應及時處理，絕大多數患者不良反應減輕或者消失。治療前后不良反應發生率比較差異均有統計學意義(P< 0.005)，見表3。

表3 疼痛科治療前后用藥不良反應發生率比較 [n(%)]

2.4 治療前后NRS評分比較 治療前NRS評分為(6.8±1.41)分，治療后為(1.7±0.49)分，治療前后比較差異有統計學意義(t=17.92，P< 0.01)，見表4。

3 討論

疼痛作為21世紀人類健康的重大威肋、己經得到了世界衛生組織以及國際疼痛協會的一致確定認可[3]。但癌痛的控制涉及醫務人員、患方及其經濟條件、醫院管理等多方面復雜的因素[4]。

通過本次觀察處理發現：①醫務人員接受癌痛培訓不足：首次按癌痛三階梯原則給用第一階梯藥物比例只有4.5%； 65.1%的醫生告知患者“按需給藥”，7.9%的醫生建議患者盡量忍受而不用鎮痛藥物，以減少藥物的使用量和避免依賴。②患者對鎮痛藥物的認知度不夠：本組只有21.3%的患者按時服藥，而有同樣比例的患者怕鎮痛藥物的副作用而選擇盡量忍受疼痛不使用。

表4 治療前后患者NRS評分情況表 [n(%)]

醫務人員作為醫療服務的直接提供者，處于癌痛控制的核心地位，其疼痛相關知識水平往往對癌痛的規范治療產生決定性的影響[5]。治療癌痛的醫生應接受專業培訓，同時提高癌痛規范化治療的知識及意識，提高職業素養，國內外臨床實踐證明，嚴格按“三階梯療法”的原則規范化的進行治療，80%以上的癌痛患者可以緩解疼痛，提高生活質量[6]。

疼痛本身就是一種疾病，而不僅僅是癌癥的癥狀。疼痛會使患者食欲減退、情緒消沉甚至患上抑郁癥，影響患者及家屬的生活質量。事實上只要按照科學的止痛方案，癌癥患者鎮痛藥成癮概率不及1‰。臨床上錯誤的給藥方式，如反復靜脈注射大劑量阿片類藥物，才可能導致“成癮”；而使用哌替啶行癌痛治療，其鎮痛效果只有嗎啡1/10，除了易產生注射局部硬結和新的疼痛感外，其代謝產物——去甲哌替啶具有潛在的神經毒性及腎毒性作用，且清除半衰期長，因此WHO并不推薦慢性疼痛患者肌肉注射哌替啶。及時規范化應用鎮痛藥物使鎮痛更安全、有效，且所需的鎮痛藥強度和劑量也最低。 長期得不到有效鎮痛治療的癌痛患者，反而更容易出現因疼痛導致的與神經病理性疼痛相關的神經系統功能紊亂，如痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛[6]。

因此，癌痛患者應鼓勵按三階梯規范治療，尤其管理癌癥患者的臨床科室。第一階梯藥物有非甾體類抗炎藥，可簡單地理解為非激素類抗炎止痛藥物[7]。目前常用的非甾體類藥物有布洛芬緩釋劑(芬必得)、塞來昔布(西樂葆)、吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸等。第二階梯為中度疼痛，疼痛持續存在并影響到睡眠和食欲，常用藥物有可待因、布桂嗪(強痛定)、曲馬多等。目前，多把第二階梯的藥物和第一階梯的藥物制成復合劑型，有利于疼痛的控制，如氨芬曲馬多、洛芬待因緩釋片等。臨床發現，洛芬待因不但適用中重度疼痛，而且較少出現患者惡心便秘等不良反應。第三階梯為重度疼痛，患者癌痛劇烈、難以忍受，致使睡眠和飲食都受到嚴重干擾，到目前為止，嗎啡類藥物仍是第三階梯的代表藥物，被全球醫生廣泛用于癌痛的治療。近年來鹽酸羥考酮控釋片和芬太尼透皮貼劑的使用，是癌痛治療的一大進步[8]，尤其是透皮貼，對于服藥困難患者提供了極大的方便。

由于癌癥疼痛機制非常復雜，可能同時有骨、神經等多種組織損傷，因此單一的藥物治療效果不好時，要增加一些輔助治療藥物才會有比較好的效果，有的頑固性癌痛甚至還需要用到神經阻滯等有創傷性方法[9]。

癌癥患者在經過漫長的臨床治療后，經歷了身心痛苦的折磨，因此需要醫護人員為患者提供全方位連續性、 整體性治療，最大限度地減少患者的身心痛苦，提高生存質量[10]。同時癌痛常伴有患者的心理變化[11]，如果癌痛未能有效控制，常被認為是抗腫瘤治療無效或腫瘤擴散轉移、病情惡化的信號，往往會進一步加重疼痛，形成惡性循環，有的還出現嚴重心理障礙和精神癥狀，甚至萌發自殺的念頭。

癌痛同時具有明顯的社會性，癌痛影響的不僅僅是患者自己，還有他們的家人。很多家屬要經常上醫院就診、取藥，需要更多的照顧患者，在不同程度上會影響家屬的生活與工作；同時因親人患了癌癥，也會對家屬造成憂傷和壓力。因此，我們在關心癌痛患者的同時，還應該適當關心患者家屬，與他們進行有效交流溝通，減輕他們的心理壓力。

在我國，大部份患者沒有得有效的止痛治療和控制，我國整體的癌痛控制水平還比較低，還需要廣大醫務人員的努力推廣與普及。糾正認識上存在的誤區；進一步加強診療技術，糾正對癌痛藥物治療的認識偏差，防治藥物治療過程中出現的副作用，積極推進癌痛“三階梯療法”的規范化治療方案。

[1] 羅幗英.癌痛病人缺乏規范止痛治療狀況的調查研究[J].護理研究，2011，25 (3)：204-205.

[2] 孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛原則[M].第2版.北京：北京醫科大學出版社，2002：100-101.

[3] Paice JA，Ferrell B.The management of cancer pain [J].CA：a cancer journal for clinicians，2011，61(3)：157-182.

[4] 劉秀萍.疼痛控制現狀及影響因素分析[J].華西醫學，2012，27(10)：1595-1597.

[5] 曾毅，全耀威.癌痛控制的現狀和三階梯止痛治療新認識[J].華夏醫學，2014，27(4)：166-167.

[6] 李魏春，王麗，閆鳳玉.癌痛“三階梯”治療方案的臨床應用[J].黑龍江醫學，2006，30(6)：467.

[7] 閻瑋茹，張小麗.癌癥患者三階梯止痛方法及藥物不良反應的預防處理[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(4)：1504.

[8] 張天燕，安波，楊娟麗，等.癌痛患者抑郁情緒的調查及影響因素分析[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18(6)：350- 351.

[9] 趙晏.癌癥疼痛管理中的障礙因素[J].當代醫學，2009，15(27)：14-15.

[10] 王京娥，蘭海燕，鄧建華，等.社區癌痛患者規范化綜合治療應用性研究[J].南昌大學學報(醫學版)，2012，52(12)：38.

[11]王存德，董蕙，陳曦，等.老年癌痛患者三階梯治療影響因素分析及臨床意義[J].云南醫藥，2010，31(5)：511- 512.

R441.1

A

1672-6170(2016)04-0182-03

2016-02-05；

2016-04-10)