宮腔鏡輔助冷刀錐切術與傳統(tǒng)冷刀錐切術治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變III期的臨床療效比較

董華娟，邱 莉，白鳳琴

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 自貢 643000)

宮腔鏡輔助冷刀錐切術與傳統(tǒng)冷刀錐切術治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變III期的臨床療效比較

董華娟，邱 莉，白鳳琴

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 自貢 643000)

近20年來，由于薄層液基細胞學技術、TBS報告系統(tǒng)及雜交捕獲人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)等先進方法的引入，使子宮頸上皮內(nèi)瘤病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的診斷水平有了很大提高，早期診斷、早期治療是阻斷其發(fā)展為子宮頸浸潤癌的可靠方法。目前仍以傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)為臨床診治CIN的規(guī)范化術式[1]。隨著病例的逐漸增多及對多種手術治療方式的大量隨機對照研究，冷刀錐切術在病理診斷方面的優(yōu)越性使其在臨床上成為經(jīng)典術式[2，3]，但其術中出血多、止血較困難、手術時間長等問題需待改進。我科采用宮腔鏡輔助冷刀錐切術治療CIN III，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月在我科經(jīng)“三階梯”診斷原則[4]，即依次進行宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)、陰道鏡檢查、組織病理學檢查(宮頸活檢)確診為CINⅢ的患者120例，年齡23～43歲[(31.5±3.2)歲]，其中尚未生育32例，已生育88例。120例CKC術后最終病理結果中為CINⅠ的有9例，CINⅡ的有25例，維持原診斷CINⅢ的有68例，CINⅢ累及腺體的有14例，浸潤癌的有4例。按照CKC術中是否采用宮腔鏡輔助電凝止血分為觀察組和對照組各60例，兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、宮頸直徑、未生育例數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 本研究采用日本奧林巴斯公司(型號OTV-55)連續(xù)灌流式宮腔電切鏡，設置電凝電極功率30～40 W。5%葡萄糖注射液或20%甘露醇做灌流液。兩組患者均在月經(jīng)干凈后3～7天手術。患者排空膀胱，取膀胱截石位，全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，導尿，5%冰醋酸涂擦宮頸，擬定切除范圍，在醋白區(qū)外5 mm以上的組織處用普通手術刀環(huán)形切下錐形宮頸組織，錐高為20～30 mm，切除組織標記12點處絲線定位，同時注意觀察病灶切緣及錐頂有無殘留，送病理檢查。觀察組在切除宮頸組織后用5%葡萄糖注射液或20%甘露醇(糖尿病患者)做灌流液，放置宮腔電切鏡觀察創(chuàng)面情況，滾球電極電凝止血宮頸錐切創(chuàng)面，至創(chuàng)面呈淡黃色且無炭化現(xiàn)象，檢查創(chuàng)面無活動性出血后予碘伏紗布兩張陰道填塞并于術后24小時取出；對照組在切除宮頸組織后創(chuàng)面用2-0可吸收線行Sturmdorf縫合法縫合，觀察創(chuàng)面無活動性出血后予碘伏紗布兩張?zhí)钊⒂谛g后24小時取出。兩組患者術后均預防性使用抗生素3～5天。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標及隨訪 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后出血率，術后3、6、12月各復查一次，行婦科檢查、液基薄層細胞檢測(TCT)、HPV檢查，觀察術后高危型HPV轉陰率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較 觀察組手術時間及術中出血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。術后2周觀察組有2例患者出現(xiàn)少許陰道出血，出血量10～20 ml，陰道填塞紗布后滿意止血；對照組有9例患者出現(xiàn)不同程度的陰道流血，其中2例出血量在10～20 ml，7例出血量在20～50 ml，均以陰道填塞紗布止血成功。觀察組術后出血率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后出血率比較

2.2 兩組術后高危型HPV轉陰率的比較 觀察組術前高危型HPV 58例陽性患者中HPV16型21例，HPV18型3例，HPV31型7例，HPV33型12例，HPV52型16例，HPV58型21例，單一感染43例，單一感染率74.1%(43/58)，多重感染15例，多重感染率25.9%(15/58)；對照組高危型HPV 56例陽性中HPV16型22例，HPV18型3例，HPV31型6例，HPV33型10例，HPV52型18例，HPV58型18例，單一感染44例，單一感染率78.6%(44/56)，多重感染12例，多重感染率21.4%(12/56)。兩組術后3月、6月HPV轉陰率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，觀察組術后12月HPV轉陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組術后高危型HPV轉陰情況比較 [n(%)]

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，其發(fā)展有3種傾向，即進展為高級別病變，轉歸為低級別病變以及持續(xù)該級別病變，其級別的不同進展和轉歸存在差異[5]。現(xiàn)有的CIN治療方法包括局部消融或切除治療，消融治療破壞宮頸組織，而手術則可提供組織學標本以評估切緣狀態(tài)及排除浸潤癌。大多數(shù)研究表明手術治療有效率約為90%[6]。

宮頸錐切術是診斷的金標準，也是CINⅢ的初選治療方法，切除的范圍應足夠，且切緣無殘留病變。CINⅢ患者在進行手術后都有復發(fā)可能，所以在手術后必須嚴密的進行隨訪。若病變復發(fā)，則宜行全子宮切除術[7]。CINⅢ行宮頸錐切術是為基本治療，對于年輕者及/或要求保留生育功能者尤為適合，而宮頸錐切無論是診斷性還是治療性均以冷刀錐切為優(yōu)，高頻電流技術(LEEP)其次[8]。李艷梅等[9]對10年間宮頸上皮內(nèi)瘤變手術患者臨床資料分析得出結論：CIN患者逐年增多，總體呈上升趨勢，未生育的年輕患者逐漸增多，HR-HPV感染與CIN密切相關，冷刀錐切術為CINⅡ及以上患者的首選治療方法。CKC能夠提供足夠的、完整的手術標本，可較為充分地了解病理分級。病變范圍及程度，既可充分地去除病灶、達到滿意地治療宮頸病變的目的，同時又保留生育功能。有較多文獻比較了CKC及LEEP治療CIN的臨床療效，LEEP組在手術時間、術中出血量、切口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率均較CKC組降低，而CKC組切緣陽性率、術后復發(fā)率、高危HPV感染率均較LEEP組減少[10]。CKC可以切除足夠的宮頸組織，相對于LEEP而言，對組織無熱損傷，對術后組織病理學診斷的影響較小，但缺點包括費時、術中出血量多、易感染及手術并發(fā)癥如宮頸狹窄、黏連、宮頸功能不全及早產(chǎn)較多等[11]。我們希望尋求一種方法既可以保留CKC的優(yōu)勢，又可以盡量避免其缺點。李晶華等[12]曾報道了宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術在治療CINIII時具有出血少，手術時間短的優(yōu)點，為此次臨床對比研究提供了思路，且此次研究結果與文獻報道相符，與傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術對比，宮腔鏡輔助下的宮頸冷刀錐切術治療CINIII止血效果確切，可明顯縮短手術時間、減少術中出血量、降低術后出血率。于文等[13]對130例CIN患者應用宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術也得出了相似的結論。因電凝處為宮頸錐切創(chuàng)面，而非電凝切除送病檢的宮頸組織，故宮腔鏡電凝對最后病理結果無影響。

HPV具有將正常細胞永生化的能力以及高度的種屬性，而這種永生可能是細胞惡變的前奏。目前發(fā)現(xiàn)約有30余種高危型HPV與宮頸病變有關，即使HPV感染后可能表現(xiàn)為無臨床癥狀或呈亞臨床感染狀態(tài)，若長期不予重視，最終仍會導致嚴重的后果。劉玉萍[14]等總結了成都地區(qū)HPV感染分布特點，感染率高，感染主要亞型為52、58、16型，以單一感染為主。王甲甲[15]等研究結果發(fā)現(xiàn)，87.0%的宮頸癌患者 HPV 檢測均為陽性。大量研究表明高危型HPV持續(xù)感染與宮頸癌及其癌前病變密切相關，是宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的最重要致病因素[16]。已有大量研究證實，術后高危型HPV持續(xù)陽性的CIN患者錐切術后殘留或復發(fā)CIN病變的風險性增高。近年來，高危型HPV DNA檢測作為一種新方法用于CIN錐切術后的隨訪，90%以上的高級別病變伴有高危型HPV感染，錐切可能切除 CIN 病灶而治愈 CIN，但卻不能因為切除所有感染的上皮而消滅高危型HPV[17]。朱鵑[18]等研究指出：在LEEP與CKC術后隨訪患者中，HPV轉陰的患者，即使切緣陽性也有病變消失者；高危型HPV持續(xù)陽性者，切緣陰性也有病變持續(xù)或復發(fā)，術后高危型HPV可以作為CIN殘留/復發(fā)的預測指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)CKC組與宮腔鏡輔助下的CKC組對比，高危型HPV術后3月、6月的轉陰率均無明顯差異，但術后1年二者的差異即有顯現(xiàn)，與文獻報道相符。其原理可能與宮腔鏡下電凝破壞基底層組織，使HPV失去作用的靶器官有關，即促進HPV轉陰，降低了術后的再次感染，減少了宮頸病變的復發(fā)[13]。但由于此次研究的隨訪時間均為參考其他文獻，以及研究期限所限，未能對術后9月、18月、24月等時間點進行對比研究，故我們還將在今后的進一步研究中加入多個隨訪時間點，甚至在HPV分型的統(tǒng)計上細化隨訪內(nèi)容。

綜上所述，與傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術相比，宮腔鏡輔助下的宮頸冷刀錐切術治療CINIII止血效果確切，可明顯縮短手術時間、減少術中出血量、降低術后出血率、提高高危型HPV轉陰率，有臨床應用價值。

[1] 馮力民，史小雨，李晶華.宮頸錐切除術及其相關問題[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2015，11(5)：553-558.

[2] Shin JW，Rho HS，Park CY.Factors influencing the choice between cold knife conization and loop electrosurgical excisional procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35 (1)：126-130.

[3] Kocken M，Helmerhorst TJ，Berkhof J，et al.Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment：a long-term multi-cohort study[J].Lancet Oncol，2011，12(5)：441-450.

[4] 沈鏗，郎景和.婦科腫瘤臨床決策[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：53.

[5] 吳令英，安菊生.宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(3)：170-172.

[6] 斯科吉.陳春玲譯.威廉姆斯婦科學[M].北京：科學出版社，2011：637.

[7] 陳玉梅，金黎，陳惠琴.不同宮頸錐切方法治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級的臨床療效評價[J].當代醫(yī)學，2012，18(19)：102-104.

[8] 劉新民，萬小平，鄒淑花.婦產(chǎn)科手術難點與技巧圖解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：140.

[9] 李艷梅，王福玲，劉金利，等.10年間宮頸上皮內(nèi)瘤變手術患者臨床資料分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34(5)：391-394.

[10] 楊佩賢.兩種宮頸錐切方法治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床療效比較[J].廣州醫(yī)科大學學報，2015，43(4)：73-75.

[11]Zeng SY，Liang MR，Li LY.Comparison of the efficacy and complications of different surgical methods for cervical intraepithelial neoplasia[J].Eur J Gynaecol Oncol，2012，33(3)：257-260.

[12]李晶華，馮力民，吳玉梅，等.宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術在CINIII的臨床觀察[J].癌癥進展，2011，9(4)：428-432.

[13]于文，馮力民，趙衛(wèi)紅.宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術診治CIN130例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16(1)：11-14.

[14]劉玉萍，沈太敏，帥平，等.成都市健康體檢婦女人乳頭狀瘤病毒感染及基因亞型分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(6)：52-54.

[15]王甲甲，王智斌，黃文芳.細胞毒 T 淋巴細胞相關抗原4基因多態(tài)性與宮頸癌的相關性研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(5)：77-80.

[16]牟玲，胡婭，蘭英，等.人乳頭瘤病毒感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變疾病進展的相關性研究[J].重慶醫(yī)學，2014，43(29)：3895-3896，3900.

[17]周萍，王沂峰.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術后殘留或復發(fā)相關因素Meta分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(7)：546-552.

[18]朱鵑，卞美璐，孫靄萍，等.宮頸錐切術在子宮頸病變診治中的應用[J].中日友好醫(yī)院學報，2011，25(2)：67-70.

Comparison of clinical efficiency between hysteroscopic assisted cold knife conization and traditional cold knife conization in the treatment of CINⅢ

DONG Hua-juan，QIU Li，BAI Feng-qin

(Department of Obstetrics and Gynecology，Zigong Forth People’s Hospital，Zigong 643000，China)

Objective To compare the efficacy and feasibility between hysteroscopic cold knife conization and traditional cold knife conization in the treatment of CINⅢ.Methods One hundred and twenty hospitalized patients with CINⅢ at our department from January 2014 to December 2014 were divided into observation or control group，60 in each group.The observation group was treated with hysteroscopic assisted cervical cold knife conization while the control group was treated with traditional cervical cold knife conization.Operative time，blood loss，postoperative bleeding and postoperative high-risk HPV negative rate were compared between the two groups.Results The mean operating time，average blood loss，postoperative bleeding rate in the observation group were all significantly lower than that in the control group (P <0.05).The differences in HPV negative rate after 3 and 6 months of operation were not statistically significant (P> 0.05).However，high-risk HPV negative rate in the observation group was higher than that in the control group after one year of operation (P< 0.05).Conclusion Compared to the traditional cervix cold knife conization，hysteroscopic assisted cold knife conization can make the exact hemostasis during the operation，significantly shorten the operation time，reduce the blood loss，reduced the postoperative bleeding rate and improve the high-risk HPV negative rate.

Cervical intraepithelial neoplasia III； Cold knife conization； Hysteroscopy

2016-04-30；

2016-05-18)