伽瑪刀治療術后殘留無功能性垂體瘤的遠期效果分析

羅 麗，高晉健，唐 軼

(成都363醫院神經外科，四川 成都 610041)

伽瑪刀治療術后殘留無功能性垂體瘤的遠期效果分析

羅 麗，高晉健，唐 軼

(成都363醫院神經外科，四川 成都 610041)

垂體瘤是顱內常見良性腫瘤之一，約占顱內腫瘤的10%。手術及藥物是垂體腺瘤的傳統治療手段，近十余年，越來越多的垂體瘤患者得到了伽瑪刀的治療并收到了良好的效果。目前伽瑪刀已經成為神經外科治療大部分垂體微腺瘤和一些術后殘留、復發及不能耐受手術大腺瘤的首選方法。關于垂體微腺瘤伽瑪刀治療的研究很多，但關于術后殘留及復發的垂體瘤伽瑪刀治療效果的研究較少。本研究通過回顧性分析我科2004年1月至2014年12月收治的284例術后殘留無功能性垂體瘤患者的住院和隨訪資料，以探討伽瑪刀治療術后殘留無功能性垂體瘤的療效。現將其影像改變及臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2014年12月共1959例垂體瘤患者在我院接受伽瑪刀治療，本研究納入獲得完整隨訪影像學資料和臨床內分泌資料、隨訪12月以上的284例術后殘留無功能性垂體瘤患者(納入率14.50%)。伽瑪刀治療時的年齡18～72 歲[(38.03±12.89)歲]；女145例，男139例；患者均因垂體瘤術后殘留、腫瘤復發選擇頭部伽瑪刀治療，原手術病檢均證實為垂體瘤。開顱手術258例，經蝶手術26例，其中271例(95.42%)經歷過一次手術； 13例患者(4.58%)經歷過兩次手術。患者基本資料見表1。284例中有6例接受了≥2次伽瑪刀治療，均為術后殘留體積大，選擇分次伽瑪刀治療。根據伽瑪刀治療時機分為早期治療組(術后6月以內)172例及晚期治療組(術后6月以后)112例。兩組患者的基本資料差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

1.2 伽瑪刀治療方案 本次伽瑪刀治療前，所有患者均未接受過放射治療，無垂體功能低下。伽瑪刀治療前，所有患者均接受磁共振(MRI)蝶鞍區三維動態、薄層增強掃描，以及血清激素水平和視力視野檢查。激素包含有：血清中游離甲狀腺素含量、生長激素、泌乳素和皮質醇水平。患者在局麻下安裝立體定向頭架，運用1.5 TMRI進行薄層增強掃描，獲得鞍區軸位及冠狀位圖像，經網絡傳入計算機工作站，根據腫瘤類型、體積制定相應的治療計劃，精確標定病灶范圍以及周圍重要結構，給予不同照射劑量。治療劑量的確定主要取決于瘤體的大小及周圍重要結構。

表1 284例患者基本資料

表2 早期治療組與晚期治療組一般資料比較

1.3 術后隨訪及治療 所有患者在伽瑪刀治療后，每隔6～12個月復查鞍區增強MRI，并計算腫瘤體積(垂體瘤體積=最長徑×最寬徑×最高徑×0.5)[1]，61例形狀不規則的腫瘤體積僅是粗略的估計。同時每隔3～6個月檢測血清激素水平、視力視野，評估垂體腺瘤體積控制及并發癥情況。所有檢查盡可能在本醫院完成，在其他醫院復查的鞍區MRI 片和其他相關檢查結果均錄入中心數據庫，進行資料整理和分析、歸類。若中途患者病情變化，根據病情復查MRI、血清激素水平及視力視野等相關檢查。根據患者門診復查情況，調整治療方案。對發生垂體功能低下的患者，酌情進行激素替代治療。

1.4 腫瘤控制標準[2]腫瘤縮小：腫瘤消失或腫瘤體積縮小≥10%；腫瘤靜息：腫瘤體積不變或變化<10%；腫瘤增大：腫瘤體積增大≥10%。腫瘤縮小和腫瘤靜息定義為腫瘤控制有效，腫瘤增大定義為腫瘤控制無效。

1.5 統計學方法 應用IBM SPSS statistics 21.0統計學軟件對數據進行處理。對連續數據進行方差齊性檢驗，并表示為均數±標準差，在回歸分析的輔助下計算相關系數，對成對和不成對的數據進行t檢驗用于比較組間(內)的連續性變異(方差)。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤控制情況比較 所有隨訪的患者均獲得影像學資料及血清激素水平檢測，隨訪時間12～83月[(27.13±16.51)月]，其中203例縮小(32例消失)，71例靜息，10例腫瘤增大。本組總的腫瘤控制有效率為96.47%，早期治療組腫瘤控制有效率高于晚期治療組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 早期及晚期治療組腫瘤控制情況 [n(%)]

2.2 兩組治療前后腫瘤體積比較 兩組患者治療后腫瘤體積均較治療前縮小，差異有統計學意義(P< 0.01)，但兩組間差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后腫瘤體積比較(cm3)

2.3 并發癥 伽瑪刀治療后有103例患者出現短暫的頭痛、頭皮感覺異常等癥狀，給予對癥處理后多可短期內好轉。7例出現垂體功能低下，激素水平降低，發生率2.46%，其中甲狀腺功能減退5例、 皮質醇低下2例，經內分泌科醫生指導下激素替代治療后激素基本恢復正常。本組患者無視力進一步下降。

3 討論

伽瑪刀治療是采用伽瑪射線幾何聚焦方式，在精確的立體定向下，一次性、致死性地摧毀靶點內的組織。病灶周圍正常組織在焦點以外，僅受單束伽瑪射線照射，能量很低，免于損傷。其治療照射范圍與正常組織分界非常明顯，邊緣如刀割一樣，所以特別適用于腫瘤周圍有重要神經血管的區域，如鞍區及鞍上腫瘤[3]。

3.1 合理個體化綜合治療 目前垂體腺瘤的治療方案主要有隨訪觀察、藥物治療、手術治療和放射治療4 種，顯微外科手術治療為首選，而對于垂體腺瘤術后殘留或術后復發者或因年老或其他疾病不能耐受手術的患者常選擇伽瑪刀治療。近年來，越來越多的垂體瘤患者接受了伽瑪刀治療，并取得了較好的療效，對于垂體腺瘤患者，伽瑪刀治療對腫瘤生長的總體控制率可以達到92%～100%[4～7]。Scheick等[5]的研究中對垂體腺瘤進行了長達10年的隨訪，發現無功能性垂體瘤腫瘤有效控制率為96%，而功能性腺瘤的腫瘤有效控制率偏低，有效控制率除受術前內分泌激素水平的影響外，與年齡、性別、放射劑量、腫瘤體積大小等其他因素無關；Kyung-Jae等[6]關于無功能性垂體腺瘤伽瑪刀治療遠期效果的研究：伽瑪刀治療后1年、5年、10年后腫瘤有效控制率分別為99%、94%、76%，同時發現垂體瘤術后殘留體積(≥4.5 cm3)及經歷過≥2次開顱手術后復發可能是影響腫瘤控制率的主要負面因素。Starke等[7]對在弗吉尼亞大學衛生學院神經外科接受了伽瑪刀治療的140例無功能性垂體腺瘤進行長時間的隨訪研究，發現腫瘤總的有效控制率可達到90%以上，5年內腫瘤的有效控制率為97%，腫瘤的有效控制率與腫瘤接受的放射劑量有直接相關。本研究中腫瘤有效控制率為96.47%，與上述各研究的結論基本一致。

3.2 治療時機選擇 無功能性垂體腺瘤占垂體腫瘤的15%～30%，手術治療是治療的首選，但即使腫瘤全切，術后仍有10%～20%復發率，而次全切的垂體瘤患者10年內復發率高達50%～60%[8～10]。對于這類復發風險高的患者，伽瑪刀是比較成熟有效的術后輔助治療，但對于術后伽瑪刀治療時機的選擇仍有爭議，早期放療可能導致新發垂體功能低下，延期放療則存在腫瘤復發的風險。美國弗吉尼亞大學衛生學院神經外科的Pomeraniec等[11]對64例無功能性術后垂體腺瘤患者進行了平均68.5個月的隨訪，并得出早期伽瑪刀治療(6月內)能夠降低復發進展的風險的結論。本研究中284例患者中僅有10例增大，其中早期治療組有3例增大，晚期治療組有7例增大；早期放療(6月內)腫瘤有效控制率98.26%，晚期放療組的腫瘤有效控制率為93.75%，早期放療效果優于晚期放療(P< 0.05)，與上述研究結果一致。

3.3 垂體功能低下的防治 繼發性垂體功能低下與射線對垂體柄或垂體前葉損傷有關，尤其是伽瑪刀治療前曾經接受過其他外科治療或放射治療的患者，其發生概率更高；如果出現需要進行激素替代治療。大腺瘤(特別是無功能腺瘤)治療后出現垂體功能下降，可能與腫瘤長期壓迫正常垂體前葉組織，使其缺血、缺氧，本身呈“脆弱”和功能低下狀態，對射線耐受閾值下降有關；也可能是因為下丘腦對放射線敏感，耐受劑量在7 Gy，伽瑪刀早期在治療部分大腺瘤時因為大準直器等原因使得下丘腦接受了較高的劑量，采用小準直器多靶點組合后此并發癥有所減少；本研究中伽瑪刀治療過程中嚴格控制腫瘤周邊劑量，避免損失垂體，垂體功能低下發生率僅2.46%。垂體功能低下可以根據激素檢測水平給予糖皮質激素或者甲狀腺激素。伽瑪刀治療后，出現療效之前有一相當長的潛伏期，一般認為是12～16月，所以我們在本研究中納入標準為隨訪時間至少12月。

綜上所述，伽瑪刀治療對垂體腺瘤是安全有效的，能夠改善和控制大部分患者的臨床癥狀、激素水平和腫瘤生長。目前顯微手術仍是治療垂體腺瘤的首選方案，但術后垂體瘤仍有較高的復發率，術后早期行伽瑪刀治療可有效降低其復發率。但需嚴格把握使用伽瑪刀的適應證，同時制定合理的治療規劃，以取得較好的療效。同時，伽瑪刀術后患者需長期門診隨訪，發現并發癥、觀察療效及掌握病情變化，予以及時處理。

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Long-term outcomes after Gama knife radio-surgery for patients with residual nonfunctional pituitary adenomas after surgery

LUO Li，GAO Jin-jian，TANG Yi

(Department of Neurosurgery，363 Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the long-term effectiveness and complications of gamma knife surgery for treating residual nonfunctional pituitary adenomas after surgical debulking.Methods A retrospective analysis of clinical data of 284 cases was performed.The patients with residual nonfunctional pituitary adenomas underwent surgery followed by gamma knife radio-surgery between January 2004 and December 2014.The patients were treated with center doses of 12～40 Gy (average = 23.68 Gy) and peripheral doses of 6～20 Gy (average =11.75 Gy).Saddle area MRI and blood hormones were regularly reexamined after surgery.The data were comparatively analyzed.Results The tumor volume of the two groups was reduced after Gamma Knife radio-surgery (P< 0.01).The total effective rate of tumor control was 96.7%.The effective rate in patients with early treatment was higher than that in patients with later treatment (P < 0.05).Pituitary hypofunction occurred in 2.46% patients after the Gamma Knife radio-surgery.No patient experienced of poor eyesight and visual field after surgery.Conclusion Early Gamma Knife radio-surgery can effectively control tumor growth and is a safe and effective treatment for residual nonfunctional pituitary adenomas after surgery.

Pituitary adenomas；Gama knife；Magnetic resonance image；Complications

2016-03-05；

2016-04-20)