腹腔鏡下Anderson-Hynes治療兒童腎盂輸尿管連接處梗阻術后并發(fā)癥現(xiàn)狀

肖哲思，何大維，魏光輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

腹腔鏡下Anderson-Hynes治療兒童腎盂輸尿管連接處梗阻術后并發(fā)癥現(xiàn)狀

肖哲思，何大維，魏光輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

腹腔鏡下Anderson-Hynes術(laparoscopic pyeloplasty，LP)是目前治療兒童腎盂輸尿管連接處梗阻的優(yōu)選術式。然而，該術式仍存在各種術后并發(fā)癥。隨著LP術的廣泛開展，其術后并發(fā)癥越來越受到大家的關注。本文以Clavien術后分級方法為基礎，就LP術后并發(fā)癥，以及其成因和處理做一綜述。

腹腔鏡；Anderson-Hynes術；并發(fā)癥；現(xiàn)狀

腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是小兒先天性腎積水最常見原因。離斷式腎盂輸尿管成形術，即Anderson-Hynes術，是1949年由Anderson和Hynes[1]在傳統(tǒng)腎盂成形術的基礎上首次提出。后為解決該術式切口效果欠佳的缺點，Schuessler等于1993年首次報道了腹腔鏡下Anderson-Hynes術(laparoscopic pyeloplasty，LP)。Gettman等在2002年將機器人輔助技術運用于該術式。LP術因兼具微創(chuàng)、有效、安全、高性價比的優(yōu)點，已成為開展腹腔鏡診療技術醫(yī)療機構治療UPJO新的“金標準”。然而，該術式仍有各種并發(fā)癥，從術后的血尿、吻合口梗阻等一般并發(fā)癥到心肌梗死等可引發(fā)死亡的嚴重并發(fā)癥，均有報道。不僅可能影響手術效果，更常成為醫(yī)患糾紛的主要誘因。目前LP術后并發(fā)癥的種類報道較多，嚴重程度、病因及處理方式不一。本文以Clavien術后分級方法為基礎，就目前腹腔鏡下Anderson-Hynes術所存在的各種并發(fā)癥及其成因和處理做一綜述。

1 術后并發(fā)癥的Clavien分級

術后并發(fā)癥的Clavien分級是1994年由Clavien提出，按照嚴重程度將并發(fā)癥分為五級：Ⅰ級：無需藥物及手術干預的術后不適；Ⅱ級：需要藥物干預(包括輸血和全腸外營養(yǎng))的輕度并發(fā)癥；Ⅲ級：自限性的，在局麻或全麻下，需要手術、內鏡或介入手段干預的并發(fā)癥；Ⅳ級：危及生命，需要進行重癥監(jiān)護的并發(fā)癥；Ⅴ級：死亡。

2 LP術后ClavienⅠ級并發(fā)癥

ClavienⅠ級并發(fā)癥包括一些輕度的術后不適，常見的是一過性皮下氣腫、血尿及術后高碳酸血癥。一過性皮下氣腫由CO2氣腹誘發(fā)，是腹腔鏡手術所特有的一種術中術后并發(fā)癥。一般認為其發(fā)生原因在于手術時間過長或trocar與組織間隙間密閉不嚴，氣腹中的CO2進入疏松組織間隙。發(fā)生風險既有患者自身因素，也包括手術中的操作缺陷。周程等[2]發(fā)現(xiàn)，體重、皮下脂肪厚度、手術時間及套管重復穿刺是發(fā)生腔鏡術后皮下氣腫的主要危險因素。

術后血尿是指術后24小時后導尿管仍可見肉眼血尿引出[3]。除了手術本身的損傷外，現(xiàn)有觀點認為其發(fā)生還有可能與術中植入物(如雙J管等)對組織的刺激有關[4]。Khawaja等[5]報道了一個包含35例成人病例的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在所有行腹腔鏡Anderson-Hynes術的患者中，無管化的病例術后血尿的發(fā)生率較有管化明顯降低。遺憾的是，目前還未有血尿相關危險因素的報道。術后高碳酸血癥是指術后動脈血CO2分壓大于50 mmHg，在兒童中的發(fā)生率可達35.9%[6]。其發(fā)生與CO2氣腹引起腹內壓升高，胸廓順應性下降，進而導致CO2潴留相關。手術時間延長、氣腹壓過高均可使該并發(fā)癥的發(fā)生率升高。除此以外，年幼較之年長兒，腹膜入路較之腹膜后入路，術后高碳酸血癥的發(fā)生率同樣升高[6]。血尿和皮下氣腫無需處理，大多可自行緩解。但若有進一步損害，如皮下氣腫引起氣胸或縱膈氣腫導致通氣功能障礙，應立即行胸腔穿刺減壓，若情況仍有惡化，可置胸腔引流管。術后高碳酸血癥目前沒有確切的處理方法，但卞則棟等[6]報道，手術結束時將空氣注入腹腔并同時反復按壓腹部，加強與外界氣體交換可有效降低術后高碳酸血癥的發(fā)生率。

除了上述常見并發(fā)癥之外，臨床上還有以下ClavienⅠ并發(fā)癥報道：①嘔吐、頭痛，多由于麻醉導致[7]。②暫時性腸梗阻，原因在于術中吻合口縫合缺陷，尿液外滲刺激腸道[8]。改變手術入路(由腹膜入路改為腹膜后入路)可以降低其發(fā)生率[7]。④支架管相關性術后不適，包括刺激性尿路癥狀，排尿困難，不明原因的疼痛等，與支架管對機體的刺激有關[4]。支架管的長度可能對其的發(fā)生及嚴重程度產生影響[9]。⑤氣胸，在傳統(tǒng)腹腔鏡及機器人手術后均有報道，是皮下氣腫所導致的進一步損害[10]。⑥肢體麻木及面部水腫，僅在機器人手術后有所報道，考慮與術中體位不當有關[10]。

3 LP術后ClavienⅡ級并發(fā)癥

泌尿道感染是腹腔鏡下Anderson-Hynes術后最常見的ClavienⅡ級并發(fā)癥。手術操作本身即是術后泌尿道感染的危險因素[11]。在手術中廣泛使用的各種支架管，特別是內引流式的支架管(如雙J管)是術后細菌定植的主要場所。原因在于尿液中的物質可以沉積在支架管表面，給細菌生長提供一個良好的基質。同時支架管的使用讓細菌更能夠通過支架管發(fā)生逆行感染。據(jù)報道，使用內引流的患者，其支架管細菌定植的發(fā)生率最高可達90%[12]。對于嬰幼兒，年齡、性別等人群特征是否會影響支架管細菌定植或泌尿道感染的發(fā)生尚無定論。Shaul等對31例行開放Anderson-Hynes術的嬰兒觀察后發(fā)現(xiàn)，年齡大于2月的患兒術后更易發(fā)生泌尿道感染。隨后Ben-Meir等[13]對82例兒童的觀察后發(fā)現(xiàn)，雙J管細菌定植的發(fā)生與患兒年齡、性別無關。2015年García-Aparicio等[14]同樣回顧性分析了67例置入雙J管的手術兒童，發(fā)現(xiàn)雙J管細菌定植更易發(fā)生在小年齡和男性患兒。但是，三個研究均為小樣本，回顧性研究，本身具有一定局限性。未來更需要進行大樣本，隨機化的前瞻性研究，來得到可靠的結論。對于成年患者，可以肯定若合并有糖尿病腎病以及慢性腎功能衰竭等全身疾病的患者，發(fā)生支架管細菌定植或泌尿道感染的概率明顯增高[15]。

但是，細菌定植或尿培養(yǎng)陽性并不等于泌尿道感染。即使支架管細菌定植的發(fā)生率較高，也僅有少部分患者出現(xiàn)有癥狀的泌尿道感染表現(xiàn)，特別是那些置管時間較短的患者[14，16]。Ben-Meir等[13]報道，在使用雙J管的患者中，雖然有超過70%的患者術后尿培養(yǎng)陽性，但僅有10%出現(xiàn)需要治療的相關感染表現(xiàn)。另外，術前兒童發(fā)生泌尿道感染的發(fā)生率與腎積水嚴重程度相關，即中-重度積水發(fā)生泌尿道感染的幾率高于輕度積水[17，18]。但目前還不清楚積水程度對術后泌尿道感染發(fā)生的影響。

泌尿道感染一般采用藥物保守治療。如僅發(fā)現(xiàn)細菌定植或尿培養(yǎng)陽性，可暫時觀察。但若出現(xiàn)發(fā)熱等明顯感染表現(xiàn)，應根據(jù)藥敏實驗結果使用敏感抗生素治療。雖然大多數(shù)患者都會在術后常規(guī)使用預防性抗生素，但是Ferreni等[19]報道，微創(chuàng)腎盂成形術后預防性抗生素的使用與否，與泌尿道感染的發(fā)生無關。所以術后抗生素的使用并非預防感染的“金標準”，是否使用應由醫(yī)者根據(jù)實際情況決定。

文獻中還有以下ClavienⅡ級并發(fā)癥報道：①深靜脈血栓[10，20，21]，發(fā)生原因在于術后過度臥床而導致凝血系統(tǒng)異常，在兒童中發(fā)生極少，口服抗凝藥物效果較好[22]。②肺炎[23]，發(fā)生率低，僅有兩名學者分別報道2例，包括1例繼發(fā)性UPJO患者術后。病因未見報道。2例患者均通過藥物治療好轉。③引流時間延長[24～26]；Bilen等[26]報道，無管患者發(fā)生率為11.1%，原因與術后血凝塊阻塞有關，通過觀察和置入雙J管兩種方式處理后好轉。有管患者發(fā)生率4.7%，原因與術后吻合口或支架管阻塞有關，通過行經皮腎造瘺術好轉。④發(fā)熱[24，27]，若同時合并尿培養(yǎng)陽性，表明發(fā)生術后泌尿道感染。需積極抗感染治療。但并非所有的術后發(fā)熱都與感染相關，Gao等[28]報道了39例無感染征象的術后發(fā)熱患者，觀察后自行好轉。Nerli等[29]報道了1例伴有術側壓痛的術后發(fā)熱兒童，證實與吻合口梗阻有關，行經皮腎造瘺術后緩解。⑤血栓性靜脈炎[23]，僅報道1例術后肘前淺靜脈炎，發(fā)生原因及處理方式未見報道。

4 LP術后ClavienⅢ級并發(fā)癥

ClavienⅢ級并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%～10%[30]。其中的尿外滲和吻合口梗阻是腹腔鏡Anderson-Hynes術后最常見的兩種并發(fā)癥[27，31]。尿外滲是指術后7天以上，腎周引流管仍有較多引流液引出。其原因在于術后輸尿管引流不暢，吻合口壓力過大。正因為如此，無管化的手術被認為會增大術后尿外滲的發(fā)生風險[12，26]。吻合口梗阻是指術后尿管引流較少或無引流，彩超下見吻合口區(qū)域尿性囊腫形成。暫時性梗阻最常見的原因是支架管阻塞，也是輸尿管引流不暢的誘因。而持續(xù)性梗阻多被認為與尿外滲有關，外滲的尿液刺激吻合口周圍組織，誘發(fā)吻合口周圍組織的無菌性炎癥反應，進一步導致輸尿管吻合口的纖維化誘發(fā)梗阻[30，32，33]。

對于兩種并發(fā)癥之間的關系，目前尚有爭議。Sethi等[34]認為，尿外滲與吻合口梗阻是無法完全區(qū)分的，持續(xù)性的尿外滲是吻合口梗阻的標志。Bayne等[35]基于對367例樣本總結后指出，術后吻合口梗阻是尿外滲的主要原因。Szydelko等[27]也注意到，術后支架管阻塞會導致尿外滲的發(fā)生。但是也有學者持相反的觀點，Liss等[36]對100例開放無管手術患者回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生尿外滲的患者，其吻合口梗阻的發(fā)生率并未相應提高，故尿外滲與術后吻合口梗阻的發(fā)生沒有相關性。

除此之外，對于有支架管的手術，Tan等[33]總結了128例病例后發(fā)現(xiàn)，肥胖與術后尿外滲的發(fā)生相關。對于無管化的手術，Lee等[37]發(fā)現(xiàn)，術前相對分腎功能大于60%是開放無管化患者發(fā)生術后尿外滲的唯一獨立危險因素。

尿外滲和吻合口梗阻的處理是術后需特別注意的，不及時或不恰當?shù)奶幚頃κ中g效果產生影響。處理方式包括：延長術后引流時間；更換支架管；行經皮腎造瘺術。在處理時機的選擇上，對于初期的尿外滲或者梗阻，可保守治療，比如延長引流時間，加強沖洗等。Martina等[38]報道，研究中發(fā)生的6例尿外滲均采用延長引流時間的方法，效果良好，所有病例均有效緩解。Wolf等[39]同樣采取延長術后引流時間，帶管出院觀察的方法處理取得良好效果。但目前尚無法確定保守觀察的最佳時間段，若錯過最佳治療時間，有導致尿性囊腫進而并發(fā)腹膜炎的風險，所以Fedelini等[31]認為，尿外滲發(fā)生后，應立即行經皮腎造瘺術處理。

ClavienⅢ級并發(fā)癥還有以下報道：①尿性囊腫，發(fā)生率0.7%左右[23～25]。是由于術后的引流不暢導致尿液在局部潴留，即便使用支架管也無法完全避免。發(fā)生部位一般在手術區(qū)域，但也有非手術區(qū)域如髂窩處報道[40]。處理包括保守觀察或延長引流時間，也有通過直接穿刺的方式成功處理的報道[23，40]。②血腫，發(fā)生率1%～5%[24，41]。OU等[41]報道了2例后腹膜入路術后因手術損傷引起過多失血導致的血腫，通過觀察后緩解。使用雙極電凝止血被認為可以有效減少出血，預防血腫發(fā)生[24]。③結腸損傷，發(fā)生率為0.5%～0.6%，發(fā)生原因與術中損傷相關[23，24]。輕微損傷可采取禁食、腸外營養(yǎng)等保守治療[23]。嚴重損傷需行損傷腸段切除[25]。④結石形成，發(fā)生率為0.5%～10%[23，24，42]。除了患者本身可能具有結石體質之外，術后各種原因引起的吻合口梗阻導致尿液在輸尿管和腎盂中潴留也是重要誘因[24]。雖然從理論上講，支架管、縫線等術中置入的異物可以提供結石形成所需要的核心，但目前還沒有支架管或縫線誘發(fā)術后結石形成的相關報道。

5 LP術后ClavienⅣ～Ⅴ級并發(fā)癥

ClavienⅣ～Ⅴ級是術后最嚴重的兩型并發(fā)癥。Ⅳ級包括有肺栓塞、心肌梗死、充血性心力衰竭等。發(fā)生率低，多見于個案報道。原因多與患者自身有關。對于嬰幼兒，其發(fā)生多與自身先天性發(fā)育異常相關。對于成人，其發(fā)生原因多與患者本身的基礎疾病有關。無論是開放，還是腹腔鏡下的Anderson-Hynes術均被證實是安全的手術方式。極少有死亡病例報道，且死亡病例均與手術本身無關。上世紀80年代，Murphy等報道過1例開放手術后死亡的新生兒雙側UPJO病例，原因是惡性高血壓引發(fā)的充血性心力衰竭。Vihma等1983年報道過2例同樣是開放手術后死亡的兒童，2例患兒術前均合并有尿毒癥。2011年，Giri等[43]報道了1例老年患者LP術后死亡，該患者為孤立腎，且術前合并有腎功能不全。

ClavienⅣ級并發(fā)癥因為可能導致死亡等嚴重后果，故一旦發(fā)生即需要立即處理。該型并發(fā)癥多與自身疾病或先天性發(fā)育異常有關有關，處置重點應找準發(fā)生原因。

6 展望

腹腔鏡下Anderson-Hynes術是一種安全、有效的手術方式。支架管的置入被證實與多種并發(fā)癥，特別是一些常見并發(fā)癥的發(fā)生相關。雖然無支架管可能會成為尿外滲發(fā)生的危險因素，但從總體并發(fā)癥發(fā)生率來看并無差別。無管化手術是未來發(fā)展方向。但需要更多的前瞻性試驗來證明無管化手術的安全性。雖然該術式并發(fā)癥報道種類較多，也不乏較嚴重的并發(fā)癥，但大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，對于很多并發(fā)癥危險因素的研究較少。未來應設法找到各并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Current situation on postoperative complications of laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children

XIAO Zhe-si，HE Da-wei，WEI Guang hui

(Department of Urology，Children’s Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China)

HEDa-wei

Laparoscopic Pyeloplasty(LP) is optimized operation for ureteropelvic junction obstruction in children.However，it’s associated with various postoperativecomplications.With the extensive using of the LP，thepostoperative complications are more and more compelling.The postoperative complictions of LP is reviewed in this paper，basing on Clavien classification.

Laparoscopic pyeloplasty； Complications； Current situation

何大維，男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。中華醫(yī)學會小兒外科學分會委員，中華醫(yī)學會小兒外科學會內鏡學組委員，國家衛(wèi)計委內鏡診療技術規(guī)范管理專家組成員，重慶市醫(yī)學會小兒外科專委會主任委員，重慶市醫(yī)學會微創(chuàng)外科專委會委員。主要研究方向：小兒微創(chuàng)外科技術，兒童泌尿生殖腫瘤，兒童泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形發(fā)病機制研究。

R726.9

A

1672-6170(2016)04-0052-04

2016-06-01；

2016-06-15)