尿道板重建分期卷管尿道成形術在初治重型尿道下裂中的應用

毛 宇，陳紹基，唐耘熳，夏 夢，王學軍，覃道銳

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院小兒外科，四川 成都 610072)

尿道板重建分期卷管尿道成形術在初治重型尿道下裂中的應用

毛 宇，陳紹基，唐耘熳，夏 夢，王學軍，覃道銳

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院小兒外科，四川 成都 610072)

目的 總結尿道板重建分期卷管尿道成形手術的治療經驗。方法 分析2010年9月至2015年3月于我院進行尿道板重建分期卷管尿道成形手術的初治患者55例，其中會陰型32例，陰囊性23例。55例分期手術患者32例完成第二期手術，第二期手術采用尿道板縱切卷管尿道成形(TIP)手術4例，采用原位尿道板卷管尿道成形(Duplay)手術28例。術后安置尿管9～11天，隨訪18～68個月。結果 55例患者第一期手術后1例出現尿瘺(1.81%)，1例出現尿道裂開(1.81%)，無尿道狹窄、尿道憩室等其他并發癥。32例完成第二期手術，其中1例出現陰莖頭裂開(3.12%)，3例出現瘺(9.37%)，1例出現狹窄(3.12%)，1例出現尿道裂開(3.12%)，總并發癥發生率為18.75%。結論 尿道板重建分期卷管尿道成形手術較易掌握，并發癥發生率低，外觀較好，值得在更大范圍內推廣和應用。

尿道下裂；尿道板重建；分期手術

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的疾病之一，其發病率為1/300。其中重型尿道下裂發病率為20%[1]。重型尿道下裂是指矯正陰莖下曲后尿道開口位置位于陰莖陰囊交界區及其近側的類型。隨著尿道下裂發病率的增高，重型尿道下裂的比例也相應增加[2]。在重型尿道下裂的修復時，由于尿道缺損長，一期修復難度大，并發癥較高。因此近年來，尿道下裂分期手術的比例略有增加。尿道板重建分期卷管尿道成形手術(PRSTU)是我中心在治療初治重型尿道下裂時應用最多的分期手術方式。現將我中心近年來應用此技術矯治重型尿道下裂的效果進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2015年3月于我院進行PRSTU手術的初治患者55例。一期手術時患者年齡10月至7歲，平均4歲7月。55例患者中中會陰型尿道下裂32例，陰囊型尿道下裂23例。55例患者中32例完成第二期手術。第二期手術時，采用尿道板縱切卷管尿道成形(TIP)手術4例，采用原位尿道板卷管尿道成形(Duplay)手術28例。同時分析同期初治重型尿道下裂一期修補181例患者的并發癥發生率。181例患者年齡1歲3月至21歲，平均5歲3月；其中陰莖陰囊交界型尿道下裂105例，陰囊型尿道下裂64例，會陰型12例。

1.2 方法 手術指征：①需切斷尿道板的IV型陰莖下曲病例；②對于重建尿道長度超過陰莖陰囊交界部；③局部可用于重建尿道的組織量不足以完成尿道下裂矯治；④遠段重建尿道板血供可疑；⑤預計一期完成修復外觀差；⑥陰莖頭窄小(陰莖頭橫徑<0.9 cm)。手術方式：①一期手術目標：完成陰莖下曲矯正、陰莖皮膚重建尿道板、至少陰莖陰囊交界部近側尿道重建以及部分陰莖陰囊轉位和陰囊對裂的矯正。一期手術步驟：陰莖頭縫線牽引，安置尿管。于尿道口遠側部陰莖彎曲頂點橫斷尿道板，Bucks筋膜淺層脫套分離，陰莖海綿體內注射生理鹽水作人工勃起試驗，如仍存在陰莖海綿體背腹側不對稱引起的陰莖下曲，則在陰莖背側中線區作白膜折疊達到陰莖伸直。陰莖頭作翼狀解剖，背側包皮帽縱行切開并展開呈翼狀，自尿道口殘端起，將兩側上皮切緣在中線縫合并固定于陰莖海綿體上，重建尿道板至陰莖頭遠側份。尿道板重建段以尿道口為基底，向前作U形切口切開真皮，兩側在皮下潛行分離約1 cm以保留重建尿道板的血供并利于卷管，連續內翻縫合成形管狀尿道。U形切口向遠側延伸的位置需評估剩余皮膚質量，以卷管成形尿道后剩余皮膚經裁剪能夠完成陰莖覆蓋為度，通常可卷管超過陰莖陰囊交界部遠側，陰莖頭窄小者，卷管最多達到冠狀溝部。裁剪陰囊、會陰皮膚，矯正陰囊對裂，部分矯正陰莖陰囊轉位。轉移剩余包皮，完成陰莖成形。陰莖加壓包扎固定。術后安置尿道9～11天。見圖1。②二期手術目標：修復一期術后并發癥、完成剩余尿道成形、完成陰莖頭成形、矯正陰莖陰囊轉位和修整陰莖外形。兩次手術間隔1年以上。二期手術步驟：陰莖頭縫線牽引，安置尿管。以尿道口向遠端作U形切口至陰莖頭內，沿冠狀溝0.5 cm處環形切開包皮，Bucks筋膜淺層脫套，松解尿道板兩側的皮膚及皮下組織，陰莖頭兩翼蝶狀解剖。根據陰莖頭大小、舟狀窩深度和U形板寬度決定是否在U形板中線縱切至陰莖海綿體白膜淺面。雙層連續內翻縫成形尿道。取帶蒂睪丸鞘膜瓣覆蓋成形尿道。中線雙層縫合陰莖頭兩翼成形陰莖頭及尿道口。陰莖陰囊交界區皮膚做Y形切口，將兩側陰囊頂部下移于中線處縫合矯正陰莖陰囊轉位。縫合成形陰莖陰囊，加壓包扎固定。術后安置尿道7～9天。見圖2。術后常規靜脈使用抗生素2天，術后3天更換敷料，術后7～9天拔除尿管，2.5%溫鹽水盆浴每天2～3次。術后隨訪18～68個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理。兩組并發癥的發生率比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

圖2 PRSTU二期手術圖 a：術前正面觀；b：術前側面觀；c：術后正面觀；d：術后側面觀。

2 結果

55例患者第一期手術后1例出現尿道皮膚瘺(1.81%)，1例出現尿道裂開(1.81%)，無尿道狹窄、尿道憩室等其他并發癥。病例中32例完成第二期手術，其中1例出現陰莖頭裂開(3.12%)，3例出現瘺(9.37%)，1例出現尿道狹窄(3.12%)，1例出現尿道裂開(3.12%)，最終總并發癥發生率為18.75%。本組同期重型非分期矯治患者181例，總并發癥發生率為24.8%，兩組并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P= 0.455)。PRTU分期手術第一期和第二期均成形尿道，其并發癥發生率比較差異有統計學意義(P= 0.01)，見表1。患者對術后外形均表示滿意或比較滿意。

表1 本院同期重型初治尿道下裂PRTU分期手術與非分期手術術后并發癥的比較

3 討論

因技術的革新和對尿道下裂認識程度的加深，對于重型尿道下裂的修復從曾經較多采用傳統分期手術逐漸過度到大多數主張一期修復完成。一期修復重型尿道下裂的手術方式主要有島狀包皮瓣聯合會陰部皮瓣(如Duckett手術聯合Duplay手術)、連續會陰——陰囊——陰莖皮瓣(Koyanagi方法)等。但近年來隨著重型尿道下裂發病率的增加，對其的關注度和研究報道也相應增加。一期修復重型尿道下裂的技術難度高，推廣困難，術后并發癥發生率高且容易出現嚴重的并發癥，術后外觀不滿意，存在較多遠期問題，如射精功能障礙等。因此支持分期矯治重型尿道下裂的聲音又在全國范圍內逐漸增多，新的手術和改良手術層出不窮。

PRTU是2007年由我院陳紹基和唐耘熳醫生設計使用，2009年在第七屆全國小兒泌尿外科年會上首次報道并命名[3]。于2011年首次發表在書籍《Current Problems of Urethral Reconstruction》上[4]。由于技術難度較低，操作簡單，容易掌握，并發癥發生率低，外形較好，現在全國較多單位使用和推廣[5～7]。PRTU技術靈活性高，根據手術者的經驗、患者陰莖發育程度，可選擇一期手術，也可分期手術，本文著重討論PRTU分期手術(即PRSTU)的優勢和特點。

傳統尿道下裂分期手術第一期僅僅完成陰莖下曲矯正和尿道板重建，第二期需要完成長段尿道重建和陰莖陰囊轉位以及陰囊對裂矯正。因此第二期手術任務重難度大，加之因第一期手術后陰莖組織局部循環破壞，導致第二期手術時成形尿道的組織材料僵硬和缺乏良好血供，往往造成第二期手術后并發癥發生率高，外觀不滿意等問題。給患者和家屬帶來嚴重的困擾和焦慮。PRSTU在傳統分期的基礎上，在第一期手術完成下曲矯正和尿道板重建后再成形一段尿道，使得一個重型尿道下裂轉變為一個輕中型的尿道下裂，大大減少了第二期成形尿道時的長度及風險。由于第一期手術時成形尿道的組織材料血供良好，無攣縮瘢痕組織；第一期手術成形尿道口較寬大且無陰莖頭壓迫，不會造成尿液對新尿道縫合緣沖擊；陰囊段組織后循環好，此段新尿道易存活，導致第一期成形的尿道出現并發癥概率大大降低，本組數據亦顯示第一期時成形尿道的風險遠低于第二期時成形尿道的風險。因此第一期手術時，我們通常會把尿道成形至陰莖陰囊交界部或其遠側的陰莖體處。這讓大部分患兒在第一期術后能夠站立排尿，大大增加了患者的自信心，減輕了患者家屬的焦慮情緒。同時陰囊會陰段尿道成形的完成，可以較大程度地解決陰囊對裂和陰莖陰囊轉位問題，使得第一期手術完成后，局部外形得到較大的改觀。重型尿道下裂患者中常合并陰莖發育不良，陰莖頭相對較小，這導致非分期手術時成形尿道的遠段阻力增大，增加了遠段頭段狹窄，近段尿道憩室形成和尿道皮膚瘺的發生風險。PRSTU在第一期手術時將尿道板重建至陰莖頭內，增加了陰莖頭寬度和體積，而且由于第一期手術后站立排尿和基本正常外觀已達到，使得第一期術后有更充足的時間讓陰莖發育至正常，這更加有利于第二期手術時完成陰莖頭的成形，減少第二期手術后的并發癥發生率。因為考慮到第二期手術修復的材料較欠缺，因此第一期手術后陰莖段往往會殘存較多皮膚組織以備第二期手術時使用，這導致第一期手術后陰莖段的皮膚會冗長，影響一定的外觀。

本組數據中出現的并發癥均再次手術修復成功，但由于第二期完成的病例尚少，統計學上暫無法說明PRSTU分期手術明顯優于非分期手術，尚需今后更長期的數據說明。本組PRSTU第二期手術后并發癥大部分發生于2014年7月之前的病例中，自2014年7月我院開始在第二期手術中使用帶蒂睪丸鞘膜瓣對成形的尿道進行覆蓋[8，9]并且成形尿道口時加大尿道口長度的技術后，極少再出現并發癥。

PRSTU分期手術將一個很困難復雜的修復手術分解成為兩個相對容易的修復手術，更易掌握，并發癥發生率較低，尤其適合初學者使用，并且對陰莖發育差、陰莖頭小，包皮組織缺乏的病例更適合，是一個值得在更大范圍內推廣和應用的技術。

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Urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty in the repair of primary severe hypospadias

MAO Yu，CHEN Shao-ji，TANG Yun-man，XIA Meng，WANG Xue-jun，QIN Dao-rui

(Department of Pediatric Surgery，Children’s Medical Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CHENShao-ji

Objective To summarize the therapeutic experience of urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty.Methods We retrospectively reviewed 55 patients treated with urethral plate reconstruction and staged tubularization urethroplasty from September 2010 through March 2015 in our hospital.Of the 55 patients，23 patients were scrotal type of hypospadias and 32 were perineal type of hypospadia.Moreover，32 had completed the stage II repair in which 4 cases had TIP repair while 28 had Duplay repair.Urine tube was placed for 9 ～ 11 day after operation.The patients were followed up from 18 months to 68 months with an average of 38 months.Results After stage I repair，there was no urethrostenosis，urethral diverticulum or other complications except one case with urinary fistula (1.81%).After stage II repair in 32 patients，there was one case with penis head split (3.12 %)，3 urinary fistula (9.37%)，1 urethrostenosis (3.12%) and 1 urethral opening crack (3.12%).The total rate of complications was 18.75%.Conclusion Urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty can be practiced easily and its complication rate is low with good cosmesis.It is worth for promotion and wilder application.

Hypospadias；Plate reconstruction；Staged urethroplasty

陳紹基，男，主任醫師，教授。中華醫學會小兒外科分會泌尿學組顧問。研究方向：小兒泌尿外科臨床與基礎研究。

R695

A

1672-6170(2016)00-0001-04

2016-05-25；

2016-06-01)