囊性空洞型肺轉移瘤1例報告

楊凌婧

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區呼吸科，四川 成都 610101)

囊性空洞型肺轉移瘤1例報告

楊凌婧

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區呼吸科，四川 成都 610101)

患者，男，56歲，農民，因“咳嗽、咯痰5月”于2014年6月11日入院。患者自2014年1月開始不明原因出現咳嗽、咯少量白色泡沫痰，無畏寒、發熱，無咯血，無潮熱、盜汗，無呼吸困難，無胸痛，無消瘦。當地醫院先后按“肺部感染”及“肺結核”給予青霉素抗感染及診斷性抗結核(HRZE)治療，患者癥狀仍無緩解。2014年5月到某醫學院附屬醫院行胸部CT提示雙肺支氣管多囊狀擴張，雙肺感染，不排除肺淋巴管肌瘤病(lymph-angioleiomyomatosis，LAM)。為進一步診治轉入我院。既往史、個人史、家族史無特殊。入院檢查:生命體征平穩，淺表淋巴結無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音低，雙肺未聞確切干濕啰音。心界正常，心律齊。腹部無壓痛，無反跳痛，無肌緊張。雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規正常，CRP 35 mg/L，ESR 45 mm/h，PPD(+)，血清γ干擾素檢查陽性，G試驗(-)，生化正常，腫瘤標志物 CEA 8.01 ng/ml，CYFRA211 25.01 ng/ml，NSE 16.01 ng/ml，ANAC(-)，風濕免疫指標(-)，寄生蟲抗體檢測(-)，痰(3 次)抗酸染色陰性；大便隱血陽性。入院后續予診斷性抗結核治療。于6月13日胸部HRCT(圖1)提示雙肺多發小囊狀影，局部壁稍增厚，與遠端細支氣管關系密切，為廣泛性細支氣管擴張伴感染？支氣管鏡檢查未見明顯異常，活檢示肺組織慢性炎，部分間質纖維組織增生，支氣管肺泡灌洗液(BALF)查見少量異型腺細胞，不除外腺癌。鼻咽部CT未見異常；甲狀腺、腹部彩超未見異常；胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎；腸鏡檢查示乙狀結腸新生物生長，病檢示腺體重度異型增生，灶區癌變，腺癌形成。于6月23日行PET/CT報告示:①乙狀結腸糖代謝增高灶，符合結腸癌表現；②雙肺彌漫分布結節影，中下肺明顯，且多數囊狀結節囊壁不規則，攝取18F-FDG增高，最大SUV3.8，考慮腫瘤轉移；③雙肺門及縱膈多處淋巴結攝取18F-FDG稍增高，最大SUV3.2，多系腫瘤轉移。最后診斷:結腸腺癌伴雙肺空洞性轉移瘤。停用抗結核藥物，建議化療，患方拒絕，放棄治療，自動出院。隨訪5月，患者死亡。

圖1 胸部HRCT示雙肺彌漫囊性空洞性病變

討論 肺部是惡性腫瘤常見的轉移部位，肺外原發惡性腫瘤死亡者有20%～54%發生肺部轉移[1]。典型的肺部轉移影像特征為雙肺，約2/3位于胸膜下，大小不一，形態多為圓形，邊緣清楚的結節(血行轉移)和支氣管血管束、小葉間隔不規則增厚(淋巴轉移)[2]。空洞型肺轉移瘤(cavitary pulmanory metastasis，CPM)影像表現不典型，相對較少見，僅占肺轉移瘤的4%，其中70%為鱗癌轉移[3]。常見的空洞型肺轉移瘤的原發惡性腫瘤多見于頭頸部的鱗狀上皮癌、胃腸道的腺癌和女性的生殖系統腫瘤以及其他部位的肉瘤等。本例患者原發腫瘤為結腸腺癌，與文獻相符。

CPM發病機制尚不清楚[4]，可能與以下因素相關:第一，惡性腫瘤浸潤肺泡壁，肺泡破裂，終末氣道形成單向活瓣，形成囊性擴張；第二，實質病變由于壞死、粘液樣退變、角化等原因而中心分解；第三，已有的囊性結構如支氣管囊腫或肺大泡發生癌變。CPM影像表現不典型，空洞數目不等，大小不一，直徑數毫米至5 cm以上，洞壁厚薄不一，可呈薄環狀，也可呈厚薄不規則壁結節[2]。國內文獻將空洞分為囊樣空洞、小環形空洞、泡樣空洞、不規則空洞[5]。本例患者胸部影像以囊性空洞為主。CPM應與血源性金黃色葡萄球菌肺炎、結核性空洞、真菌性空洞、支氣管擴張、肺LAM、肉芽腫性疾病、先天性肺囊腫等相鑒別[6]。

回顧上述病例，患者首先被診斷為肺部感染性疾病，先后予經驗性抗感染及診斷性抗結核治療。普通細菌(金黃色葡萄球菌、G-桿菌、厭氧菌)、結核分枝桿菌、真菌、寄生蟲感染都可導致肺部空洞性病變[7]。普通細菌感染所致肺部空洞，多見于壞死性肺炎。常伴有咳嗽、咯痰、高熱等感染中毒癥狀，空洞多呈圓形，壁厚，內壁不規則，常見液平。結核性空洞多位于在上肺，空洞呈薄壁或壁厚薄不均，圓形或不規則，可見引流支氣管與之相連，常并存滲出性病灶。真菌感染致肺部空洞以曲霉菌多見，常伴有新月征及halo 征。寄生蟲感染也可出現肺部空洞性病變，結合疫區接觸史、寄生蟲蟲卵及抗體檢測不難鑒別。本例患者影像表現以雙肺彌漫性囊性空洞為主，下肺多于上肺，分布特點與典型肺轉移瘤影像一致。文獻報道約10%腺癌空洞性肺轉移誤診為感染性疾病[8]。本例患者也不例外，延遲了真正疾病的有效治療。患者胸部CT影像報告2次提示囊性支氣管擴張，肺部囊狀影分布及走形與支氣管分支相關連，壁薄，確與腺癌囊性空洞肺轉移影像學鑒別困難。本例患者確診基于發現腫瘤原發病灶，病理診斷及PET-CT，單純依靠CT影像診斷困難。此外，該患者院外曾診斷為LAM。該病為一種罕見疾病，主要發病于育齡期女性，常表現為進行性呼吸困難、自發性氣胸、咯血、胸腔積液、腎血管肌脂瘤等。典型的HRCT為雙肺彌漫性薄壁囊性改變，伴或不伴氣胸或乳糜胸[9]。在上述病例中，患者為男性，胸部HRCT囊性空洞壁較LAM囊壁厚，且臨床癥狀不相符。其次，肉芽腫性病變也可導致肺部空洞病變。韋格納肉芽腫影像學可表現為單發或多發結節伴空洞[2]。空洞壁較薄或較厚，內壁不規則，ANCA為陽性。

總之，雙肺彌漫性囊性空洞病變可能為惡性腫瘤肺部轉移病灶，臨床醫生及影像科醫生應提高警惕，結合臨床做出診斷，避免漏診誤診。

[1] Seo JB，Im JG，Goo JM，et al.Atypical Pulmonary Metastases:Spectrum of Radiologic Findings[J].Radiograhics，2001，21(2):403-417.

[2] 李鐵一.中華影像醫學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2010:223-227.

[3] Seminara P，Manna G，Emiliani A，et al.Anunusual presentation of multiple cavitated lung metastases form colon carcinoma[J].BMC Med Imaging，2011，10:11-13.

[4] Dumlu T，Karaplat BS，Yildirim U，et al.Medicalimage.Bilateral diffuse cystic，cavitary lung metastasis of adenocarcinoma[J].New Zealand Medical Journal，2011，124(1335):93-95.

[5] 于小平，王平，梁趙玉.空洞型肺轉移瘤的CT表現及與原發灶病理類型的關系[J].臨床放射雜志，2003，22(3):199-202.

[6] 鄭石芳.肺薄壁囊樣轉移瘤的CT診斷[J].中國醫學影像學雜志，2001，9(6):433-434.

[7] Ryu JH，Swensen SJ.Cystic and Cavitary Lung Diseases:Focal and Diffuse[J].Mayo Clin Proc，2003，78(6):744-752.

[8] Abi Khalil S，Gourdier AL，Aoun N，et al.Cavitary lesions of the lung:imaging characteristics and differential diagnosis[J].J Radiol，2010，91(4):465-473.

[9] 蔡后榮，李慧萍.實用間質性肺疾病[M].北京:人民衛生出版社，2010:149-156.

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1672-6170(2016)01-0157-02

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