產前超聲診斷帆狀臍帶入口的方法及臨床價值

陳思佳，楊 姣，尹 鶴，張 慧，劉學彬

(四川省南充市中心醫院超聲科，四川 南充 637000)

產前超聲診斷帆狀臍帶入口的方法及臨床價值

陳思佳，楊 姣，尹 鶴，張 慧，劉學彬

(四川省南充市中心醫院超聲科，四川 南充 637000)

目的 探討產前超聲診斷帆狀臍帶入口(velamentous umbilical cord insertion，VCI)的方法及臨床價值。 方法 回顧性分析我院38例產后診斷為VCI患者的產前超聲探查方法、時間及超聲表現。 結果 38例患者中，產前超聲正確診斷30例，其中雙胎型4例，雙葉胎盤型1例，副胎盤型1例，血管前置2例；早孕期首次檢出者1例，中孕期首次檢出者26例，晚孕期首次檢出者3例；產前超聲誤診為邊緣性胎盤臍帶入口6例，漏診2例。 結論 掌握正確的產前超聲檢查胎盤臍帶入口的方法和時機，能提高VCI的產前檢出率，降低不良妊娠結局發生率。

帆狀臍帶入口；產前超聲；彩色多普勒

帆狀臍帶入口(velamentous umbilical cord insertion，VCI)屬于病理性妊娠，指臍帶插入口不位于胎盤，而位于與胎盤有一定距離的胎膜下，無Wharton膠保護的臍血管，沿著胎膜走行一段距離后，再進入胎盤[1]，是產科嚴重并發癥血管前置的最高危因素。本文回顧性分析2014年1月至2015年3月我院產后確診為VCI的患者產前超聲結果的特點，旨在提高產前超聲診斷VCI的準確性，降低不良妊娠結局發生率。

1 資料與方法1.1 一般資料 2014年1月至2015年3月于我院生產并確診為VCI的孕婦38例，年齡22～40歲[平均(30.8±3.8)歲]，首次診斷VCI時胎兒孕周12～33周。

1.2 方法 使用 GE voluson730 expert 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率3～5 MHz。進行11～13+6周、20～24+6周、30～32+6周胎兒產前超聲檢查時，觀察胎盤的位置和形態，有目的地探查胎盤臍帶入口，延胎盤行橫切面及縱切面交叉檢查，發現胎盤臍帶入口時旋轉探頭360°，觀察臍帶入口與胎盤邊緣的關系；胎盤胎兒面未發現臍帶插入部位時，由臍帶腹壁段追蹤檢查臍帶及臍血管分支走行，發現臍血管進入胎膜時，結合CDFI及PW觀察胎膜下血管頻譜與胎心率是否一致，以診斷VCI；追蹤胎膜下血管，觀察其是否接近或跨過宮頸內口，以發現血管前置。

2 結果

2.1 超聲診斷結果 ① 38例患者中，產前超聲正確診斷30例，其中雙胎型4例，雙葉胎盤型1例，副胎盤型1例，血管前置2例。誤診為邊緣性胎盤臍帶入口6例；②早孕期首次檢出者1例(3.33%)，中孕期首次檢出者26例(86.67%)，晚孕期首次檢出者3例(10.00%)。

2.2 VCI的聲像特征 ①二維及彩色多普勒均未能在胎盤胎兒面探查到胎盤臍帶入口；②胎盤附著位置以外的胎膜下探及無螺旋血管回聲，CDFI及PW檢測血管搏動與胎心率一致；沿血管追蹤可發現插入胎膜處的臍帶回聲固定，并可見臍血管分支走向胎盤，見圖1；③VCI合并血管前置時，宮頸矢狀切面掃查，胎先露前方、宮頸內口附近可見條帶狀無回聲區，CDFI及PW檢測為臍血管血流頻譜，見圖2；雙葉胎盤并VCI時可見臍帶插入口位于胎盤兩葉之間的胎膜內，見圖3。

3 討論

VCI的發生機制尚不明確，目前主要有兩種主要病因假說[1，2]：一是“向營養學說”，即子宮內膜發育不良或子宮內膜炎時，囊胚附著處營養或血供不好，促使胎盤尋找一處較好的蛻膜部位而發生胎盤遷徙，形成VCI。二是“極性學說”，即因胚泡種植偏斜而發生VCI。帆狀附著的臍帶血管無Wharton膠保護，合并前置血管時，胎先露下降臍血管受壓或胎膜破裂導致出血，為胎兒出血，胎兒可在出血3分鐘后死亡，胎死宮內達75%以上[3]，血管前置是剖宮產的絕對指征[4]，若產前超聲檢查能明確診斷并行擇期剖宮產手術，能明顯減少圍生兒病死率。據報道，產前得到診斷的胎兒存活率達97%，新生兒產后輸血率僅為3.4%[5]。

圖1 VCI二維超聲及CDFI聲像圖

圖2 血管前置聲像圖

圖3 雙葉胎盤并VCI聲像圖

產前超聲是目前最常用的VCI診斷方法，能實時觀察臍帶附著部位、臍血管的分布及走行，并能對確診病例進行追蹤。通過對VCI臍動脈血流S/D值的測量，可達到一定預測妊娠結局的目的[6]：臍動脈血流S/D值增高者與正常者比較，由胎兒宮內窘迫所致的急診剖宮產、早產、產時胎兒心律異常、小于孕齡兒及新生兒低Apgar評分(小于7分)等發生率高。

目前國內外學者都建議在中孕期有目的地觀察胎盤臍帶入口。聯合國推薦在孕齡18～24周時進行胎兒系統超聲檢查，也是觀查胎盤臍帶入口的較佳時機[1]，此點與本文VCI首診率相符合。此時期羊水量相對較多，羊膜腔空間較大，易于顯示胎盤全貌，有利于觀察臍帶附著點與胎盤邊緣的關系[7]。妊娠晚期，羊水量相對減少，受胎兒體位和胎盤位置影響，部分臍帶胎盤入口顯示困難，VCI及血管前置不易檢出。隨著早孕期超聲檢查的發展及超聲診斷儀顯示率的提高，早孕期觀察胎盤臍帶入口也成為可能。但隨著孕周的推進可能發生胎盤遷徙，早孕期正常位置的胎盤臍帶入口也可能進展為VCI。疑有前置血管經腹部探查難以確診時，經會陰或行陰道彩超檢查可提高檢出率。找到胎盤臍帶入口后旋轉探頭360°掃查非常重要，在二維檢查的基礎上一定要結合CDFI及PW進行診斷，確定臍血管分支呈扇形進入胎膜，檢測血管分支或前置血管血流頻譜，證實其為臍血管。

綜上，中孕期有目的地觀察胎盤臍帶入口，應用二維超聲聯合彩色多普勒診斷VCI的檢出率較高，注意雙胎及胎盤形態異常等高危因素，能有效提高產前超聲診斷VCI的敏感度、特異度和準確度，并能判斷是否并發血管前置，是診斷VCI及篩查前置血管的首選方法。對胎兒預后的判斷及臨床選擇及時恰當的處理方式具有重要的指導意義，在降低不良妊娠結局方面具有較高的臨床應用價值。

[1] 李勝利，陳秀蘭.帆狀臍帶入口的產前超聲檢查與診斷[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2013，9(4)：433-437.

[2] 劉慧姝，黃倩.帆狀胎盤血管前置的診斷與處理[J/CD].中華產科急救電子雜志，2013，2(1)：20-23.

[3] 秦浩.產科學[M].第3版.濟南：山東科學技術出版社，1998：153.

[4] 吳乃森，接連利，徐延峰.產前超聲診斷與鑒別診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：182.

[5] Gagnon R，Morin L，BLY S，et al.SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE：guidelines for the management of vasa previa[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108(1)：85-89.

[6] 楊筱，姜玉新，孟華，等.胎兒臍動脈血流S/D用于預測帆狀胎盤妊娠結局的價值[J]，中華醫學超聲雜志(電子版)，2011，8(1)：72-77.

[7] 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M]北京：人民軍醫出版社，2004：524-528.

The method and clinical value in prenatal ultrasound diagnosis of velamentous umbilical cord insertion

CHEN Si-jia，YANG Jiao，YIN He，ZHANG Hui，LIU Xue-bin

R445.1；R714.2

B

1672-6170(2016)01-0101-02

2015-05-08；

2015-06-25)