機器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術患者個案管理護理報告

雷 花，楊顯芳，肖靜蓉，邱明星，李麗莎，李 艷

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

機器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術患者個案管理護理報告

雷 花，楊顯芳△，肖靜蓉，邱明星，李麗莎，李 艷

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探討提升達芬奇機器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術患者護理質量的護理方案。方法 在個案管理、行為分階段轉變理論指導下，通過結合個案管理護理小組討論，對2015年1～5月入住我科的3例機器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術患者實施個案管理護理。結果 3例患者住院時間為27～29天，未發生腸梗阻、感染、尿瘺、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。3個月后隨訪時患者基本能自行控尿及定時排尿，且出院后3個月生活質量較出院1個月時明顯提高(P< 0.05)。結論 機器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術后引入個案管理照護模式，能預防術后并發癥發生，提高術后護理質量與患者生活質量，為有效開展達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術患者圍手術期及延續護理實施提供參考。

機器人；腹腔鏡；膀胱腫瘤；原位新膀胱術；尿流改道；個案管理；延續護理

膀胱癌是泌尿生殖系統最高發的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤5%，泌尿性腫瘤的第一位[1]。膀胱根治性切除術(radicial cystectomy，RC)是治療浸潤性膀胱癌的金標準[2]。PC除術后尿流改道主要有異位尿流改道和原位尿流改道兩類[2]。隨著機器人輔助腹腔鏡在泌尿外科中的開展，手術更精細和迅速[3]，使得手術成功率更高，患者恢復更快，患者的存活率及生存時間也得到了大幅度的提升。同時，應深化醫改中提出開展延續護理工作的要求[4，5]，如何為術后患者提供合理、有效的延續護理措施，讓其適應手術后帶來的改變，提高生活質量等方面給泌尿外科護理帶來了嚴峻的挑戰。2015年1～5月我科為3例膀胱癌患者實施機器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術，并將個案管理護理模式應用于3例患者，使該類患者在長期復雜的治療中得到無縫隙、延續、個性化的護理服務，效果良好，無護理并發癥發生。現將實踐體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例患者均為男性，年齡63～65歲，平均年齡63.5歲。3例均為復發性膀胱癌，以肉眼血尿入院。病理報告均為膀胱移行細胞癌Ⅱ ～Ⅲ級，浸潤至淺肌層1例，盆腔淋巴結轉移2例。

1.2 護理方法 在個案管理、行為分階段轉變理論指導下，病例回顧與文獻分析的基礎上，結合個案管理護理小組討論，構建達芬奇機器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術患者個案管理護理方案。①成立個案管理護理小組:由護士長、泌尿外科醫生、泌尿外科2名護士組成。其中泌尿外科醫生均為主治醫生，是該患者的主管醫生；護士均為本科及以上學歷，工作5年以上的主管護師，其中一位接受過了系統的心理學的培訓。②培訓個案管理護士：參與醫生的周一大查房、死亡病例的討論，以及醫生每日的床旁查房等方式培訓提高膀胱癌專業知識，邀請泌尿專科手術室護士及護士長來我科介紹機器人輔助腹腔鏡膀胱全切術的相關術中內容，以及送個案管理護士到手術室觀摩醫生的手術，增加與手術室護士交流，提高術后護理重點內容的掌握。培訓個案管理護理方案及實踐的流程，以便個案管理護士順利實施患者的個案管理護理。③實施個案管理護理干預。第一階段：在確定施行達芬奇機器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿流改道術時，住院期間護士長安排個案管理護士主管這3例患者，向患者介紹自己，做好相關個案管理的告知、宣傳，同時提供聯系方式、建立患者個人檔案。評估患者的疾病相關信息、基本情況、情緒狀態及家庭社會支持情況，與患者、家屬及主管醫生共同討論患者的病情和治療；與個案管理小組成員共同討論，擬定患者的治療護理計劃。第二階段：術前1日，評估患者的術前準備及情緒情況。根據主管醫生的建議，向患者及家屬講解手術治療方式和過程，共同討論術后注意事項及促進術后恢復的相關問題，如臥床排便、呼吸功能訓練指導，預防感染方法等，保證患者的治療護理按計劃進行。第三階段：術后出監護病房回泌尿外科病房后，評估患者的切口情況、管道情況、皮膚狀況、自覺癥狀及情緒狀態；與患者及家屬共同討論如何應對尿流改道術即回腸通道術與原位新膀胱術帶來的改變，強化呼吸功能的訓練及如何預防感染等。講解術后飲食、休息與體位、活動、各種引流管道、藥物、疼痛控制、壓瘡預防、并發癥防治等相關知識、注意事項及配合要領。與主管醫生溝通患者可能的后續治療與護理，與患者及家屬共同制定后續治療護理計劃。第四階段：出院前2日，評估患者的情緒、切口愈合情況、飲食與活動、排尿狀況，指導患者出院后續治療方案，強調術后新膀胱功能建立的重要性。①講解術后出現尿失禁(膀胱全切回腸原位新膀胱術后患者近期均有不同程度的尿失禁，表現為拔管后不自主的溢尿，尿液滴瀝。)的原因、觀察要點及處理方法等。②指導患者自我監測，如需注意觀察小便的顏色、量及性狀等。③再次講解膀胱腫瘤相關知識，強調復查的重要性及復查時間。④強化指導飲食及循序漸進的體力恢復鍛煉方法。⑤演示及要求患者回示以評估患者是否掌握新膀胱功能建立的相關訓練:由于新膀胱不具有膀胱內壓升高引發排尿的反射過程，排尿的實現主要通過增加腹壓、放松盆底肌來完成。因此新膀胱排尿功能的訓練尤為重要，教會進行新膀胱排尿功能的訓練:A.術后2周左右定時夾閉，開放尿管，從每隔 30 分鐘開始，逐漸到 2 小時開放一次。2例患者訓練 19天左右拔除尿管，另外1例訓練21天后拔除尿管。B.鼓勵患者做盆底肌鍛煉(即提肛運動)和增加腹壓訓練，盡快恢復陰部神經的興奮性，促進對尿道外括約肌的支配作用，從而提高代膀胱的自控力，減少尿失禁，也可減少殘尿量。C.教會患者排尿時盡量采取蹲位，雙手向下擠壓下腹部，借助腹壓進行排尿，向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用，爭取將尿液排盡。D.患者術后夜間排尿可控性差，其原因可能是感覺缺失，以至夜間新膀胱過度充盈，新膀胱的壓力超過尿道外括約肌的阻力，尿液便溢出。因此，患者傍晚后減少飲水量，采用鬧鐘，每 2～3 小時排尿 1 次，最大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒等并發癥的發生。3例患者新膀胱功能建立的相關訓練掌握良好，均無并發癥發生。第五階段：術后1個月內，隨訪(門診、電話隨訪)，評估患者的情緒、不適癥狀、切口愈合情況、排小便的情況、新膀胱功能訓練相關知識知曉情況以及生活質量等。強調術后定時門診監測的重要性，強化指導新膀胱功能訓練相關知識及注意事項，繼續指導患者注意觀察排小便的情況。再次指導循序漸進的體力恢復鍛煉方法。與患者家屬共同討論如何協助恢復。第六階段：術后3個月，隨訪(門診、電話或家庭隨訪)，追蹤患者的治療、門診隨訪完成情況、新膀胱功能建立、體力恢復狀況以及生活質量等，再次評估或強化指導患者新膀胱功能建立相關知識掌握情況，以增加患者記憶，以及膀胱功能訓練的依從性；強調避免勞累、保證睡眠、預防感冒的重要性；不斷強調隨訪的重要性，及時發現、解決患者所面臨的問題，以及及時發現轉移、及時治療。

1.3 評價標準 采用膀胱癌患者生活質量量表進行生活質量的評價(functional assessment of cancer therapy—BL，FACT-BL)[6，7]。FACT-BL 由癌癥共性模塊(FACT-G)和膀胱癌特異性模塊(BSS)兩部分組成。FACT-G由 27 個條目構成:軀體狀況(PWB)7 條、社會家庭狀況(SWB)7 條、情感狀況(EWB)6 條和功能狀況(FWB)7 條。BSS有 12 個問題，包括了排尿、控尿、性功能、軀體外觀等與尿流改道術相關的方面。FACT-G 總分為 108 分，FACT-BL 總分為 156 分，分數越高代表生活質量越高。

2 結果

2.1 術后康復情況 3例患者住院時間為27～29天，均在術后3天拔除胃管，術后5天左右肛門首次排氣后開始少量飲水，術后1周左右開始進食流質或半流質；術后臥床約20天，術后20天后開始下床適當活動，術后未發生腸梗阻、感染、尿瘺、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。術后每日行新膀胱功能訓練依從性較高，2例患者術后 19天左右拔除尿管，另外1例術后21天后拔除尿管。3例患者術后早期均有不同程度的尿失禁，以夜間較明顯。但經過新膀胱功能訓練后，約在術后4～6周尿控均達到滿意的程度，3個月后隨訪時患者基本能自行控尿及定時排尿。

2.2 出院后1個月、3個月生活質量比較 3例患者出院3個月，總分由(118.23±5.42)分上升至(132.64±5.96)分，生活質量較1個月明顯提高，差異有統計學意義，見表1。

表1 3例患者FACT-BL量表評分比較 (分)

3 討論

達芬奇機器人作為一項全新的技術，由于其獨特的優勢迅速推廣，雖然可以借鑒腹腔鏡手術的護理模式，但是因其特殊性不能照搬。另外，由于該手術技術復雜、時間長[8，9]，在并發癥方面，有研究顯示即使在經驗豐富的術者手中，根治性膀胱全切-回腸原位新膀胱術的并發癥發生率仍然較高，其范圍大致為28%～58%。其中最常見的術后并發癥依次為感染相關并發癥、泌尿系并發癥(新膀胱尿道吻合口狹窄、輸尿管反流、尿瘺等)、胃腸道并發癥(粘連性腸梗阻、腸瘺等)及切口疝等[10]。并發癥的預防和處理也是護理的難點。有研究指出，良好的治療及隨訪依從性對于改善患者生存質量，減少術后相關并發癥，延長術后生存期具有決定性意義[11]。如何滿足患者對心理及信息需求的長期支持，提高患者治療及隨訪依從性，改善其生存質量，實現延續性、個體化以及患者積極參與的專科護理已成為新的研究問題。本組3例膀胱癌患者實施機器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術后引入個案管理護理照護模式，提高了術后護理質量，預防了術后并發癥發生，提升了患者術后生活質量，可為此類患者的管理提供依據，為有效開展達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術患者圍手術期及延續護理實施提供參考。由于本組實踐案例較少，以及觀察隨訪時間較短，長期的效果有待于進一步擴大樣本及延長隨訪時間等研究。

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Management nursing experience of robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder

LEI Hua，YANG Xian-fang，XIAO Jing-rong，QIU Ming-xing，LI Li-sha，LI Yan

四川省衛計委科學研究項目(編號:130192)

R69

B

1672-6170(2016)01-0098-04

2015-09-10；

2015-09-23)

△通訊作者