長時間機器人手術對患者內環境的影響

徐廣民，董 倩，喻楊陽，周 楊，吳 雪，蘭志勛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072 )

長時間機器人手術對患者內環境的影響

徐廣民，董 倩，喻楊陽，周 楊，吳 雪，蘭志勛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072 )

目的 探討長時間機器人手術對患者內環境的影響及術中管理經驗。方法 回顧性分析15例機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除手術不同時間點動脈血氣數據以及并發癥。結果 采用機器人完成手術的14例患者，麻醉時間(456.5±92.4)min，手術時間(414.6±83.6)min，術中出血(408.7±46.8)ml。術中血流動力學穩定；動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、剩余堿(BE)、血K+、血乳酸(Lac)、血糖(GLU)升高，手術 2 h 時PaCO2和BE較術前明顯增加(P< 0.05)；動脈血 pH、血紅細胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HB)在術中下降，pH在手術2 h時、HCT和HB在手術4 h時較術前明顯降低(P< 0.05)。結論 長時間機器人手術對患者內環境影響較大，術中易發生高CO2血癥并導致酸中毒、高鉀血癥和血糖升高。

機器人；外科手術；膀胱切除術；麻醉；內環境

達芬奇機器人手術系統已經成功應用于根治性膀胱切除手術。相比傳統開放手術，機器人手術具有術中出血量少、平均住院日短、身體恢復快和生活質量高等優點，缺點是手術時間較長[1]。我們在臨床麻醉工作中的體會是，此類手術麻醉和手術時間均較開放手術時間延長，且術中長時間氣腹和特殊體位的影響，常導致患者術中內環境紊亂，為術中麻醉管理帶來困難。本文回顧性分析我院15例達芬奇機器人手術的臨床資料，探討長時間機器人手術對患者內環境的影響及術中管理經驗，為今后廣泛開展此類手術提供麻醉經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年4月在四川省人民醫院行機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除+淋巴清掃+回腸代膀胱術的膀胱癌患者共15例，排除中轉開腹患者1例。14例患者中男12例，女2例；年齡(65.0±9.1)歲；身高(163.4±7.3)cm；體重(65.3±8.6)kg；ASA分級II～III級。術前合并高血壓5例，慢性支氣管炎1例，心動過緩2例，完全性右束支傳導阻滯1例，貧血4例。所有患者術前均病理檢查明確診斷，且無明顯心肺功能異常。

1.2 方法 麻醉誘導:術前所有患者接受困難氣道評估，未見明顯困難插管。患者術前禁飲禁食，不用術前藥。入室后監測無創血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)。入室麻醉前靜注長托寧0.5～1 mg和地塞米松10 mg。所有患者采用快速誘導氣管插管，靜注咪達唑侖 0.03 mg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼4～6 μg/kg及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg后氣管插管，接麻醉機行機械通氣，設定氧流量 2 L/min、潮氣量 8～10 ml/kg、吸呼比為1∶2、呼吸頻率為 12～14 次/分鐘，監測呼氣末二氧化碳(PETCO2)。所有患者在麻醉前局麻下行橈動脈穿刺監測有創血壓，全麻插管后右頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓。麻醉維持:持續靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚以 4～6 mg/(kg·h)，同時吸入七氟烷揮發罐調節在1～2%。術中間斷按需靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉記錄系統自動連接監護儀記錄患者術中心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等參數。麻醉后手術開始前、手術開始1 h及以后每間隔1 h行動脈血氣分析。術中根據動脈血氣調節呼吸參數，保持pH 7.25～7.45，堿剩余(BE)±3 mmol/L動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～50 mmHg。術中輸液采用晶膠2∶1輸入，必要時輸血治療，維持中心靜脈壓(CVP)在5～10 cm H2O。手術體位:采用特倫德倫伯格臥位，患者頭低、腳高，雙腿外展支起呈截石位，機器人系統位于兩腿之間，機械臂位于患者腹部上方，麻醉機和監護儀擺放在患者頭部上方。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析；兩組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中HR、MAP變化 手術開始時的HR和MAP低于入室時(P< 0.05)，但術中穩定(P> 0.05)，見表2。

表2 患者術中HR和MAP變化

a與入室時比較，P< 0.05

2.2 術中血氣變化 手術2 h 時的PaCO2和BE明顯高于術前(P< 0.05)；術中動脈血pH、紅細胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HB)下降明顯，pH在手術2 h時、HCT和HB在手術4 h時明顯低于術前，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 術中血氣變化

a與入室比較，P< 0.05

2.3 并發癥情況 麻醉時間(542.0±30.9)min，手術時間(467.0±35.6)min，術中失血量(538.0±169.4)ml。其中3例患者術中給予輸注濃縮紅細胞懸液。8例患者術后發現不同程度皮下氣腫，陰囊均充氣明顯，其中1例全身性廣泛皮下氣腫，7例患者下肢、胸部和腹部握雪感明顯。

3 討論

達芬奇機器人輔助手術系統具有高清的三維立體視野，機械手前端的仿真手腕具有更高的穩定性及精確度，易于完成各種復雜動作，尤其是在狹小骨盆中進行根治性膀胱切除術和前列腺癌根治術[2]。

膀胱癌患者年齡大，且多有合并癥，術前準備應完善。本組患者平均年齡(65.0±9.1)歲，且合并高血壓、傳導阻滯等，麻醉后出現明顯血壓下降，提示應采用對血流動力學影響小的藥物。伴隨手術時間延長，術中輸液量和出血量的增加，患者HCT和HB逐漸下降。患者由于麻醉、手術時間長，術畢存在下肢腫脹[3]，可能發生深靜脈血栓。本組患者圍術期均穿戴壓力梯度長襪，術畢未見下肢腫脹發生。有報道指出圍術期全程穿戴壓力梯度長襪能降低下肢深靜脈血栓的形成[4]。

患者術中采用特倫德倫伯格體位并且術中CO2氣腹建立后促使膈肌上抬，致使聲門到氣管隆突距離縮短1 cm[5]，我們建議插管時深度控制在22 cm為宜。頭低位和動脈血PCO2升高促使腦血管擴張，增加腦血流量，可能引起顱內壓升高[6]。術畢建議患者入ICU觀察治療。本組患者術后均送ICU觀察治療，ICU住院日1～3天。手術期間頭低位以及手術敷料的遮蓋和壓迫，容易導致氣管導管變形、脫落，麻醉時建議采用加強型氣管導管，采用2～3m加長型螺紋管，常規監測PETCO2，進行有創監測，及時行動脈血氣分析。

本組患者術中血流動力學平穩，未見劇烈波動。但是伴隨手術時間延長，患者血氣分析提示PCO2逐漸升高，pH值逐漸下降。術中保持氣腹壓力不變，伴隨手術時間延長以及手術創傷面積增大，CO2在壓力作用下經腹膜和創面彌散和吸收速度加快，在體內逐漸蓄積，使PaCO2逐漸升高。從表3可以看出，手術3 h后PaCO2升高達到峰值，全麻控制呼吸情況下我們只能通過增加呼吸頻率和潮氣量，分別調控為14～18次/分鐘和8～12 ml/kg以加快體內CO2排出，使術中PCO2保持在50 mmHg以下。呼吸頻率和潮氣量增加雖然可以促使CO2排出，但是容易導致氣道壓升高，尤其是在人工氣腹增加腹腔壓力和特倫德倫伯格頭體位時，膈肌抬高，胸肺順應性下降，氣道壓進一步增加。國內學者丁玲玲等[3]以及隋波等[7]的研究均證實機器人腹腔鏡手術伴隨手術時間延長，氣道壓顯著升高。Hong等[8]的研究發現全麻復合胸段硬膜外麻醉能夠降低氣道壓，同時血流動力學更穩定，改善氧合降低乳酸水平。

由于氣腹壓力和手術創面的增加，CO2吸收速度加快，正常情況下，機體通過自身調節，維持CO2生成和排除的平衡，全身麻醉時通過呼吸參數調整促進CO2排除，但是隨著CO2蓄積速度快于肺臟排出速度，本組患者術中隨著PCO2增高，BE降低，PH逐漸下降，提示患者發生呼吸性酸中毒。雖然HCO3-變化沒有明顯差異，但是BE降低。手術早期BE在正常范圍，表明機體的穩態調節功能正常。伴隨手術時間延長，肺臟排出CO2速度低于吸收速度，并且CO2入血后也不能通過肺臟腎臟和血液緩沖系統調節，BE超出正常范圍，容易發生呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，酸中毒導致血K+升高，本組患者血K+呈現逐漸升高趨勢。

國內學者周翔等[9]研究發現隨著氣腹時間延長至180 min，頸內靜脈血氧飽和度較氣腹前顯著下降，動靜脈乳酸增高，提示此時腦氧耗增加，腦氧供需失衡。我們發現隨著手術時間超過180 min，本組患者雖然術中PO2和SpO2保持正常，但是動脈血乳酸均呈現升高趨勢，提示患者存在微循環灌注不足。

腹腔鏡術中患者血糖逐漸升高，尤其在手術進行至7 h后，這與徐世元[10]等的研究結果類似。全身麻醉不能阻斷手術區域傷害性沖動向交感神經中樞的傳遞，致使兒茶酚胺等釋放增加；同時CO2氣腹刺激可激活導致皮質醇及胰高血糖素等大量釋放入血[10]。

綜上所述，長時間機器人手術宜采用全身麻醉保證患者安全，并且圍術期全程穿戴壓力梯度彈力襪降低深靜脈血栓的形成；伴隨手術時間明顯延長，長時間 CO2氣腹，對血流動力學影響不大，但易發生酸堿失平衡、高K+血癥、且術中乳酸和血糖變化較大，提示麻醉醫師應積極進行血氣分析，及時調整呼吸參數，必要時給予藥物處理保證機體內環境穩定。

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R614.2

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1672-6170(2016)01-0029-03

2015-07-09；

2015-09-23)