完全胸腔鏡下體外循環三尖瓣成形外科手術

張曉慎，劉 菁，陳寄梅，曾慶詩，雷 遷，李小輝，2

(1.廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080；2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510182)

完全胸腔鏡下體外循環三尖瓣成形外科手術

張曉慎1，劉 菁1，陳寄梅1，曾慶詩1，雷 遷1，李小輝1，2

(1.廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080；2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510182)

目的 探討保護患者心功能、減少患者手術創傷及手術并發癥的三尖瓣手術方法。方法 2013年1月至2014年12月在廣東省人民醫院心外科接受手術治療的255例三尖瓣關閉不全患者。根據三尖瓣病變類型分為房間隔缺損合并三尖瓣關閉不全167例，二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全73例，單純三尖瓣關閉不全4例，其他疾病合并單純三尖瓣關閉不全4例；根據三尖瓣病變程度分為三尖瓣重度關閉不全85例，中度關閉不全83例，輕度關閉不全87例。所有病例中含再次三尖瓣手術7例。采用的手術方法：三尖瓣De Vega瓣環成形術16例，三尖瓣Kays瓣環成形術40例，三尖瓣人工瓣環成形術174例，3例采用人工腱索，4例采用“緣對緣”技術，三尖瓣置換術18例。同期進行房顫射頻消融術5例。術前、術后均使用食道超聲評估三尖瓣形態，綜合評估成形效果。結果 255例患者均未出現術中轉正中胸骨切口及圍手術期死亡，無心包填塞、感染等嚴重并發癥，其中再次開胸止血5例。手術時間(185.3±58.6)min，體外循環時間(116.7±44.1)min，主動脈阻斷時間(93.7±61.4)min，氣管插管時間(12.6±3.6)小時，胸腔引流液(237.3±308.9)ml，術后住院時間(5.3±2.6)天。住院期間未使用血制品率81.0%。術后5天至3月復查心臟超聲結果：重度返流2例(0.8%)，中度返流3例(1.2%)，輕度返流130例(52.4%)。結論 完全胸腔鏡技術應用于三尖瓣成形是可行的，對于瓣膜及其附屬結構的暴露好，經過改良的成形方法可以運用于復雜的三尖瓣成形手術。該術式對于減低圍術期死亡風險、減輕患者痛苦、減少ICU停留時間、縮短住院時間、降低總住院費用以及更好的血液保護預期有積極意義。中度以上的三尖瓣關閉不全，在完全胸腔鏡下行人工瓣環成形術可作為優先考慮的外科手術方法。

全胸腔鏡心臟手術；三尖瓣；臨床經驗

三尖瓣關閉不全多見于繼發于左心瓣膜病變或者先天性房室間隔缺損的三尖瓣環幾何形態改變、右心室功能障礙、肺動脈高壓等因素，進而導致功能性三尖瓣關閉不全[1]。部分三尖瓣關閉不全源于三尖瓣結構異常，例如先天性心內膜墊缺損、Ebstein畸形、感染性心內膜炎等。三尖瓣狹窄則多見于風濕性導致三尖瓣的瓣葉和腱索的改變，往往合并不同程度的三尖瓣關閉不全[2，3]。值得注意的是，部分心臟病患者術后遠期可出現重度三尖瓣關閉不全，常需外科手術治療的病例日益增多[4，5]。我們總結2013年1月至2014年12月255例在完全胸腔鏡下行三尖瓣外科手術治療的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組三尖瓣關閉不全患者255例，首次手術248例，再次手術7例。首次手術患者包括房間隔缺損合并三尖瓣關閉不全167例，二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全73例，單純三尖瓣關閉不全4例，其他疾病合并單純三尖瓣關閉不全4例。三尖瓣重度關閉不全85例，中度關閉不全83例，輕度關閉不全87例。再次三尖瓣手術7例均為心臟術后極重度三尖瓣關閉不全。男87例，女168例，年齡(42.7±15.2)歲，體重(55.3±13.3)kg。所有患者經心臟彩色多普勒、心電圖、胸部X射線片等明確診斷，排除合并胸腔、心包腔嚴重粘連、病竇綜合征、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥患者。所有入選患者均在術前經患者和家屬同意，并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行全身麻醉雙腔氣管內插管，全身肝素化后通過頸外靜脈穿刺14～18 F引流管建立上腔靜脈引流，右側腹股溝股動靜脈插管建立外周體外循環，在右前胸壁打孔，分別為主操作孔：鎖骨中線外第4肋間3～4 cm(同期二尖瓣瓣膜手術時)或者胸骨旁第3肋間1.5 cm(同期無需二尖瓣瓣膜手術時)；輔助孔：腋前線第三肋間2 cm；胸腔鏡孔：腋前線第5肋間1 cm。手術在完全胸腔鏡鏡下操作。房間隔缺損除直徑小于2 cm的缺損直接縫閉外，其余房間隔缺損均采用補片法進行修補，同期共進行167例房間隔缺損修補手術，二尖瓣置換術/成形術73例，房顫射頻消融術5例。術中共行三尖瓣De Vega瓣環成形術16例，三尖瓣Kays瓣環成形術40例，三尖瓣人工瓣環成形術181例(其中同時采用人工腱索3例，采用“緣對緣”技術4例)。三尖瓣人工生物瓣置換術17例，人工機械瓣置換術1例。對于再次手術，我們均采用心臟不停跳、不阻斷的體外循環方法。

1.2.2 隨訪 術后第3～5天復查心臟彩色多普勒超聲、胸部X射線片。所有患者在出院后3 個月內進行門診隨訪，復查心臟彩色超聲、胸部X射線片和24小時動態心電圖。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者無死亡、心律失常、液氣胸、瓣周漏、心臟破裂、神經系統并發癥等嚴重并發癥，再次開胸止血5例。手術時間(185.3±58.6)min，體外循環時間(116.7±44.1)min，主動脈阻斷時間(93.7±61.4)min，氣管插管時間(12.6±3.6)小時，胸腔引流液(237.3±308.9)ml，術后住院時間(5.3±2.6)天。住院期間未使用血制品率81.0%。

由于后期三尖瓣成形我們均采用了人工瓣環成形的方法，所以對前96例患者按照手術方法進行了三尖瓣成形手術時間的統計：De Vega成形組(n=16)(17.5±3.5)min，Kays成形組(n=40)(12.4±4.4)min，人工瓣環成形組(n=40)(16.5±4.8)min。Kays成形組與其它兩組及術前比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。De Vega成形組和人工瓣環成形組比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

成形術后3月隨訪198例，失隨訪57例。另外10例人工生物瓣膜功能正常，1例機械瓣術后2個月形成血栓，機械瓣膜輕-中度梗阻。三尖瓣成形復查心臟超聲心動圖結果：重度返流2例(1.01%)，中度返流6例(3.03%)，輕度返流130例(65.66%)，無返流60例(30.30%)。

3 討論

對于成人三尖瓣病變，臨床上以繼發性的功能性關閉不全最為多見[2]，本組患者中，功能性三尖瓣關閉不全患者230例，占總量的90.20%；風濕性三尖瓣狹窄合并關閉不全7例；感染性心內膜炎三尖瓣穿孔11例；心臟手術后三尖瓣關閉不全7例。對于三尖瓣有明顯瓣葉腱索改變無法成形的病例，我們采取了人工瓣膜置換術。雖然機械瓣膜使用年限較長，但是必須抗凝治療，由于右心系統血流動力學的特點，機械瓣膜形成血栓梗阻的概率高，對于抗凝必須嚴格控制[5，6]。本組1例置換人工機械瓣患者，其PT-INR值一直控制在2.0以上，但是2個月后仍然形成了血栓造成梗阻。人工生物瓣膜無需長期抗凝，但是其存在衰敗、使用時間短的嚴重缺點。

因此，臨床上對于三尖瓣病變的處理，仍然是盡可能地進行成形手術。目前對于三尖瓣環成形的常用術式有Devage成形、Kay成形以及人工三尖瓣成形環成形等[7，8]。我們早期在胸腔鏡下采用的Devage成形方法目前已經棄用，其原因有以下幾點：①目前的研究已經表明，三尖瓣Devage成形后復發率較高，本組再次手術患者有4例為首次手術時采用了Devage成形方法。②在完全胸腔鏡下，對于Devage成形是三尖瓣瓣口大小控制困難。③完全胸腔鏡下Devage成形方法的手術時間并不占優勢。相對于其他兩種方法，Kay成形法有手術時間的優勢，但是也存在難以控制三尖瓣瓣口大小以及對于重度關閉不全效果不佳的缺點。目前大量研究證明，對于三尖瓣功能性關閉不全的外科治療，三尖瓣人工成形環是一種有效、長期效果好的方法[9]。我們的數據表明，在掌握了一定技巧后，術中采用成形環的方法是不會過度延長主動脈阻斷時間的，而且目前我們的三尖瓣人工瓣環成形術基本可以在主動脈阻斷開放后進行，由此增加的主動脈阻斷時間不會超過10分鐘。術后復查效果滿意。

心臟手術后重度三尖瓣關閉不全嚴重影響患者的生活質量及長期預后，積極外科處理正越來越受到重視，但常規再次正中開胸處理三尖瓣病變的患者30天死亡比例高達5%～26%[3]。文獻報道，經右胸腔入路再次手術處理三尖瓣病變，包括右前外側小切口、右胸腔鏡輔助小切口等入路，均取得良好的近中期結果[10]。我們嘗試在完全胸腔鏡下進行再次手術三尖瓣病變的治療，進行了人工瓣膜植入4例，人工成形環植入3例，效果滿意。患者對于手術造成的痛苦均認為優于首次手術。我們采用的方法是不阻斷主動脈和腔靜脈，不需要分離心包粘連，直接從心包外切開右心房，使用股靜脈15～30 mmHg負壓抽吸，艾司洛爾控制心率20次/分，完全可以得到一個暴露良好的手術視野(圖1)。目前我們已經成功進行了2例三尖瓣人工機械瓣梗阻后的再次瓣膜置換術。以往對于再次手術，外科醫生和患者都較為保守，這就可能導致患者長期嚴重右心功能不全和肝腎等器官的損害，造成再次手術風險明顯增加。完全胸腔鏡心臟技術的成熟，有望對該類患者的手術風險和預后得到改善。

圖1 再次手術時三尖瓣成形手術

為了避免術后返流復發加重，目前國內外對于三尖瓣成形手術的指征較以前更為寬松，認為對術前無或輕度返流的患者，采用三尖瓣瓣環徑作為三尖瓣成形手術指征有助于減少這些患者術后中-重度返流的發生。因此我們對于三尖瓣瓣環明顯擴大的情況，均使用了三尖瓣人工成形環(硬環)進行成形手術。

除了使用人工成形環對瓣環進行成形，我們也在完全胸腔鏡下進行了更為復雜的人工腱索成形和 “緣對緣”成形方法(圖2)，手術長期效果滿意。

完全胸腔鏡下三尖瓣手術方法基本方法原理和直視手術一致[3]。在擁有合適的技術條件下，完全胸腔鏡技術應用于三尖瓣成形是可行的，對于瓣膜及其附屬結構的暴露好，經過改良的成形方法可以運用于復雜的三尖瓣成形手術。該術式對于減低圍術期死亡風險、減輕患者痛苦、減少ICU停留時間、縮短住院時間、降低總住院費用以及更好的血液保護預期有積極意義，總結我們的經驗和參考國內外文獻，我們認為中度以上的三尖瓣關閉不全，在完全胸腔鏡下行人工瓣環成形術可作為優先考慮的外科手術方法。

圖2 三尖瓣瓣環+緣對緣成形

我們認為，微創技術不僅僅是針對適合常規傳統開胸手術的患者或者體表手術疤痕的減小，而且必須有與常規手術一樣的療效及更好的生活質量，并且應該能夠減少高危患者的手術風險或者為之創造手術條件。

綜合上述，完全胸腔鏡下三尖瓣手術基本方法原理和直視手術完全一致。在擁有合適的技術條件下，完全胸腔鏡技術應用于三尖瓣成形是可行的，對于瓣膜及其附屬結構的暴露好，經過改良的成形方法可以運用于復雜的三尖瓣成形手術。該術式對于減低圍術期死亡風險、減輕患者痛苦，減少ICU停留時間，縮短住院時間，降低總住院費用，以及更好的血液保護預期有積極意義，總結我們的經驗和參考國內外文獻，我們認為在完全胸腔鏡下行人工瓣環成形術可作為優先考慮的外科手術方法。我們后續將總結更多病例及長期隨訪總結。

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Complete video-assisted tricuspid valve surgical treatment with cardiopulmonary bypass：a report of 255 cases

ZHANG Xiao-shen1，LIU Jing1，CHEN Ji-mei1，ZENG Qing-shi1，LEI Qian1，LI Xiao-hui1，2

(1.Department of Cardiovascular surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China；2.The First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China)

LIUJing

Objective To explore the tricuspid valve surgical methods that protect the heart function and reduce the surgical trauma and surgical complications.Methods From January 2013 to December 2014，255 patients with tricuspid valve pathological changes

the complete video-assisted surgical treatment in our department.According to lesion types，there were 167 patients with atrial septal defect combined with tricuspid valve insufficiency，73 with tricuspid valve insufficiency accompanying with mitral valve pathological changes，4 with simple tricuspid valve insufficiency，and 4 with tricuspid valve insufficiency accompanying with other lesions.According to lesion degree，there were 85 cases with severe tricuspid valve insufficiency，83 with moderate insufficiency and 87 with light insufficiency.In addition，7 cases had re-operations.Of these patients，16 cases were treated with De Vega tricuspid valve repair，40 with Kays tricuspid valve repair，170 with tricuspid valve repair with prosthetic ring，3 with artificial chordae technique，4 with “edge-to-edge” technique，and 18 with tricuspid valve replacement.Besides，5 cases received intra-operative radiofrequency ablation for atrial fibrillation.All cases were preoperatively and postoperatively evaluated by trans-esophageal echocardiography.Results There were no emergency situation to do median sternotomy or intraoperative death，pericardial tamponade，infection，and other serious postoperative complications.However，5 cases received re-thoratomy for hemostasis.The operation time was (185.3 ± 58.6) min.The cardiopulmonary bypass time was (116.7 ± 44.1) min.The aortic clamping time was (93.7 ± 61.4) min.The tracheal intubation time was (12.6 ± 3.6) hours.The 1 st day volume of thoracic drainage after operation was (237.3 ± 308.9) ml.The postoperative days of hospital stay were (5.3 ± 2.6) days.The rate of non-using blood products during hospital period was 81%.The results of TEE after 5 day and 3 months of operation showed that there were 2 cases with severe tricuspid valve insufficiency (0.8%)，3 with moderate tricuspid valve insufficiency (1.2%)，and 130 with light tricuspid valve insufficiency (52.4%).Conclusion The complete video-assisted surgical approach for treating the tricuspid valve insufficiency is feasible under the suitable technological conditions.It can guarantee a favorable operation view that makes more complex surgical procedures possible.The method can reduce the perioperative mortality and the time in ICU and hospital.It also brings less operative wound and decreases hospitalization expenses.Therefore，the surgical method is very suitable for severe and moderate tricuspid valve insufficiency.

Complete video-assisted cardiac surgery；Tricuspid valve；Clinical experience

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0007-04

張曉慎，男，主任醫師，博士。主要研究方向：微創心血管外科手術。

劉菁，男，主任醫師，碩士。主要研究方向：心血管瓣膜外科。

2015-12-10)