市級公立醫(yī)院實施零差率后的成效及存在問題

茹國英

摘要：闡述市級公立醫(yī)院實施藥品零差率這種模式后，從全部藥品按實際進價銷售，破除“以藥補醫(yī)”機制；看病貴”的問題局部得到緩解，部分病人負擔減輕；服務(wù)意識和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高等四方面的成效入手。提出了市級公立醫(yī)院改革中存在的一些問題，以及推進市級公立醫(yī)院改革的四方面建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成效；存在問題；建議

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）013-0000-01

紹興市人民醫(yī)院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，在深化市級公立醫(yī)院改革的進程中，我院于2012年9月12日作為全國市級公立醫(yī)院改革醫(yī)院在浙江省范圍內(nèi)率先實施。按照《紹興市市級公立醫(yī)院綜合改革試點工作方案》提出“一平二增三提高”的總體改革思路，主要內(nèi)容是全部藥品（中藥飲片除外）按進價實行零差率銷售，同時按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”等原則，合理調(diào)整提高勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價格，以破除“以藥補醫(yī)”機制，促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[1]。實施三年來總體運行平穩(wěn)，改革取得初步成效，也存在著一些問題。

一、實行公立醫(yī)院改革后初顯成效

（一）全部藥品按實際進價銷售，破除“以藥補醫(yī)”機制

1.藥品占醫(yī)療收入比重下降明顯。我院堅持合理用藥，嚴格控制藥品比例、基本藥品使用比例和抗菌藥物占藥品使用比例。2011年至2015年藥品收入占醫(yī)療收入的比重逐步減少，從44%下降到38%，比改革前同比下降了6個百分點。基本藥品使用比例由12.12%上升到13.75%。門診藥品比例、住院藥品比例、抗生素使用比例分別下降了8.36%、7.48%、2.33%。

2.體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療收入占比上升。取消藥品差價、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以后，藥品收入的增幅明顯下降，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值的診查費、治療費、手術(shù)費、護理費等技術(shù)服務(wù)收入增幅明顯，2011年四項收入為1.259億元，2013年四項收入為1.956億元，2015年四項收入為2.244億元，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的勞務(wù)收入顯現(xiàn)上升趨勢，這說明醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)實現(xiàn)正向調(diào)整，藥品比例逐步下降。

（二）“看病貴”的問題局部得到緩解，部分病人負擔減輕

藥品實行零差率銷售后，單純以配藥為主的門診病人和部分內(nèi)科住院病人費用有所下降，患者負擔有所減輕。從2011年至2015年門診均次費用統(tǒng)計來看，門診均次費用從262元下降到257元。

（三）服務(wù)意識和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高

實行“門診革命”，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，完善門診預約制度，提高預約服務(wù)率，在取消門診大廳集中掛號的基礎(chǔ)上，實施醫(yī)療服務(wù)“一卡通”，開通自助預約、電話預約等掛號方式，同時還實行“先診療后結(jié)算”“診間結(jié)算”的診療模式，合理分流患者，進一步縮短患者候診時間。積極實施臨床路徑，控制醫(yī)療成本，提高了服務(wù)意識和醫(yī)療質(zhì)量。

（四）醫(yī)院公益性得到體現(xiàn)

財政保障措施進一步加強，醫(yī)保保障力度進一步加大，醫(yī)院內(nèi)部管理不斷創(chuàng)新，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的大幅調(diào)整推動了醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革，醫(yī)務(wù)人員收入比改革前上升了3.42%，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。2015年我院臨床路徑實施達到36649，比2013年增長了31%；優(yōu)質(zhì)護理提升到100%。病人滿意度由改革前的92.7%上升到97%。

二、市級公立醫(yī)院改革存在的主要問題

1.結(jié)構(gòu)調(diào)整尚需進一步優(yōu)化

公立醫(yī)院改革后醫(yī)療總收入均有較大幅度增加，但醫(yī)療成本也同步大幅上升，2012年醫(yī)療成本9813.2萬元，而2015年達到1.29億元，增長32%，醫(yī)療收支積余下降明顯。主要原因是衛(wèi)生材料增長較快，2015年衛(wèi)生材料2568萬元，比2012年增長10%。

2.存在非技術(shù)性服務(wù)收入增長明顯

醫(yī)院除由診查費、治療費、手術(shù)費、護理費等服務(wù)價格調(diào)整補償損失的藥品差價外，還存在通過增加衛(wèi)生材料、檢查、化驗等非技術(shù)性服務(wù)達到補償?shù)膬A向，就有可能會增加患者的醫(yī)療費用負擔。

3藥品費用控制未達到預期降幅

公立醫(yī)院改革后藥品費用未達到預期降幅，其中主要因素是藥品零差率后公立醫(yī)院藥價低于藥店，次要因素是醫(yī)保門診報銷額度的增長造成慢性病患者回流到醫(yī)院配藥。同時由于門診診查費上調(diào)，病人單次開藥需求量上升，重復掛號人次減少，這也是導致藥品均次費用增長的一個因素[2]。

三、推進市級公立醫(yī)院改革的建議

1.提高醫(yī)療服務(wù)價格，增加藥士服務(wù)費

通過宏觀調(diào)整，控制非技術(shù)性服務(wù)項目收入的總量和占比，防止由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)為以檢查和化驗等為主要補償渠道。再次提高部分能體現(xiàn)勞務(wù)價值的收費項目標準，同時增加藥師服務(wù)費、靜脈藥物配置服務(wù)費等項目，既體現(xiàn)藥師的勞務(wù)價值，又促進醫(yī)院健康發(fā)展。

2.實行單病種收費，有效抑制費用的增長，減輕患者的負擔

實行單病種收費，能壓縮醫(yī)療成本支出，限制貴重藥品的使用，亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象得到有效控制，患者就醫(yī)費用大幅度降低。同時也能規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，醫(yī)院行風建設(shè)得到加強[3]。

3.實行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和康復回社區(qū)的工作機制

讓患者在社區(qū)醫(yī)院首診，發(fā)現(xiàn)重大疾病可轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，通過醫(yī)保報銷比例的差距，引導患者在社區(qū)就診，可以有效減少上級醫(yī)院醫(yī)療成本，同時也能緩解上級醫(yī)院的壓力。

4.放開藥品二次議價

改革藥品統(tǒng)一采購平臺，作為藥品價格的信息來源，放開醫(yī)院二次議價空間，二次議價結(jié)果必須上傳到藥品統(tǒng)一招標平臺，醫(yī)保部門按照平均價格確定藥品最高零售價，提高醫(yī)院管理藥品的壓縮虛心高定價和藥品回扣的空間。

參考文獻：

[1]市政府，市發(fā)改委.紹興市市級公立醫(yī)院綜合改革試點工作方案.2012.

[2]戴秀蘭，章月麗.藥品零差率對省級公立醫(yī)院影響的實證分析[J].中國醫(yī)院管理，2016（3）：10.

[3]邵志華.實行單病種收費的經(jīng)驗和體會[J].醫(yī)院管理論壇，2008（11）：25.