雙肺多發原發性腦膜瘤一例及文獻復習

張文強，陳培楠，孔曉煌，楊連凱，李豐科，黃壯士

鄭州大學第二附屬醫院胸外科 鄭州 450014

雙肺多發原發性腦膜瘤一例及文獻復習

張文強，陳培楠，孔曉煌，楊連凱，李豐科，黃壯士#

鄭州大學第二附屬醫院胸外科 鄭州 450014

關鍵詞腦膜瘤，肺原發性；診斷

原發的中樞神經系統外的腦膜瘤報道少見，而肺原發性腦膜瘤(primary pulmonary meningioma，PPM)則罕見，雙肺多發的則更為罕見[1]。鄭州大學第二附屬醫院于2009年收治1例雙肺多發PPM，現結合相關文獻報道如下，以提高臨床醫師對該病的認識。

1臨床資料

患者，男，46歲，因“劍突下疼痛20 d”于2009年5月26日收入鄭州大學第二附屬醫院。患者于入院前20 d無誘因出現劍突下疼痛。查胸部CT顯示右后縱膈腫塊并雙肺多發結節，為明確診斷收住胸外科。患者既往無呼吸系統疾病等特殊病史。入院體檢：除劍突下壓痛外，未見其他明顯陽性體征。入院后給予全面檢查，頭顱MRI未發現異常，全身PET-CT檢查提示右后縱隔見一大小約4.1 cm×3.0 cm腫塊，18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)攝取率高，標準攝取值(standardized uptake value，SUV)最大值/平均值為3.8/3.1(圖1)，左肺上葉前段、左肺下葉后基底段、右肺中葉外側段、右肺下葉后基底段均見類圓形軟組織結節影；其中左肺下葉結節最大，直徑約1.4 cm，18F-FDG攝取率無增高，SUV最大值/平均值為1.1/0.9。診斷為右側縱膈腫瘤并雙肺多發結節(性質待查)。于2009年6月2日經胸腔鏡行右胸探查術；術中見較大的腫瘤位于右肺下葉而非縱隔，僅與縱膈胸膜有部分粘連，大小約4 cm×3 cm×2 cm；右肺中葉結節位于臟層胸膜下，暗褐色，質較脆，大小約1 cm×1 cm×1 cm。予以完整切除右下肺腫塊及中肺結節送快速病理，結果提示：肺內神經源纖維瘤可能性大。根據快速病理結果，未再繼續擴大手術。術后病理(圖2)提示瘤細胞呈梭形，漩渦狀生長，部分細胞呈合體樣，間質血管壁玻璃樣變，可見個別砂礫體形成，石棉樣小體生成。免疫組化提示：人類上皮膜抗原(EMA)()，波形蛋白(Vimentin)()，S-100蛋白(部分弱+)，α1-抗胰蛋白酶(AAT)(+)(圖3)，細胞角蛋白(CK)(+)，CD34(部分弱+)，CD21(-)。經國內多家大型醫院病理科會診，最終確診為“右肺腦膜瘤，纖維型”。術后1 a患者復查全身PET-CT與頭顱MRI，顱腦均未見異常，左肺上葉及左肺下葉類圓形較之前稍增大，于2010年8月17日行胸腔鏡探查，術中左上肺前段見3 cm×2 cm×2 cm腫物，左下肺見2 cm×1 cm×1 cm腫物，分別予以楔形切除。患者恢復好。隨訪至今，頭顱MRI及胸部CT正常，未見復發轉移征象。

圖1　PPM患者PET-CT檢查結果

圖2　PPM患者術后HE染色病理檢查結果(×200)

A：EMA蛋白；B：Vimentin蛋白；C：AAT蛋白；D：S-100蛋白。圖3　術后病理免疫組化檢查結果(SP,×200)

2討論

原發中樞神經系統外的腦膜瘤報道少見，1%～17%，其部位依次為眼眶內、頭皮及皮下組織、顱骨、鼻竇、腦實質內、硬腦膜外、腮腺、胸腔、腎上腺、手指等[1]，而原發于肺內的腦膜瘤則更為罕見。自Kemnitz等[2]于1982年報道首例PPM至今，可以完全確定的病例全世界僅有39例[3-6]。

針對PPM的發生機制，目前主要有兩種假說。一種認為腫瘤可能來源于多能胸膜下間質，另一種則認為來源于蛛網膜細胞的異位胎性殘余，也就是肺內微小腦膜上皮結節[7-8]，并由Gomez Aracil等[9]經組織病理學、免疫組化以及超微結構的研究證實。而另外一些學者[10]則認為腦膜上皮結節和腦膜瘤的發生率存在巨大差異，并且基因型配對實驗表明無法證實肺腦膜上皮結節與顱內腦膜瘤有任何聯系，更進一步證實了兩者在組織發生上的差異。故對PPM的發生仍存在爭議。

2.1病例特征

2.1.2癥狀PPM多無臨床癥狀，該例雖然以“劍突下疼痛20 d”入院，但考慮其癥狀與其影像學不符，結合患者病史，更可能是消化道癥狀所致。可以認為是體檢發現肺腫塊及結節。資料[12]顯示，部分病例表現為咯血、咳嗽等，可能與腫瘤侵犯鄰近血管有關。

2.2檢查方法

2.2.1影像學檢查①常規影像學檢查：最簡便方法為X線平片，多表現為“硬幣病變”(球形病變)，而胸部CT和MRI則有助于腫瘤病灶范圍、形狀、輪廓、密度、鈣化及壞死的確定[14]。CT多表現為邊界清楚及分葉狀的非鈣化結節，CT增強掃描腫塊則可有不同程度的非均勻強化，有別于顱內腦膜瘤均勻一致的明顯增強[15]。②PET-CT檢查：PET結果目前被用來作為診斷良惡性腦膜瘤的主要依據，其靈敏度、特異度、陽性預測率分別可以達到93%、88%和92%。而在PET結果顯示陰性時，罹患惡性腫瘤的幾率則是4.7%[16]。PET-CT可以同時顯示PPM的代謝狀態及其解剖定位[17]，但PET-CT在診斷PPM時并不能有力地證實惡性病變的存在，不能過分依賴。③結合CT、MRI及PET-CT的研究，它們對于腦膜瘤影像學檢查僅能提供腫瘤的病灶范圍、形狀、輪廓、密度、鈣化及壞死，而無法予以定性，但可以明確患者有無中樞神經系統腦膜瘤。

2.2.2有創檢查當影像學檢查無法定性時，部分醫師采取了有創檢查，經胸肺穿刺來定性，但因為腫瘤一般較小、定位困難，難以取得明確診斷，大多還是以手術證實。且細針穿刺存在一定風險，故對該病的診斷可以不采用細針穿刺[18]。

2.2.3纖支鏡檢查對于PPM，纖支鏡可以了解管腔情況，但對于PPM意義不大，可能與PPM一般靠近肺外周，未累及段以上支氣管有關。Fidan等[19]報道的病例中，腫瘤已經突入支氣管腔，但仍未有陽性發現。

2.3臨床病理與鑒別診斷

2.3.1一般病理特征PPM在病理上可分為上皮型、過渡型和纖維型，多為過渡型，纖維型少見，上皮型最少[20]。組織學形態均呈現典型的中樞神經系統腦膜瘤樣結構，細胞呈梭形，并可富于細胞巢或漩渦狀排列，有時可見砂礫樣結構。

2.3.2免疫組化特征腦膜瘤由上皮和間葉組織特性的細胞構成，因此間葉組織特異性標志物EMA、Vimentin表達均陽性[12]，但S-100以及CK蛋白對其的診斷意義目前仍未有統一意見，國內學者[6,21]多認為S-100應為陰性，但確實發現了少數S-100陽性病例，不過其陽性多以局灶性表現。

2.3.3鑒別診斷臨床病理需與孤立性纖維性腫瘤、梭形細胞間皮瘤、梭形細胞胸腺瘤、梭形細胞癌、纖維組織炎性假瘤及轉移性腫瘤等鑒別[5,20]。而該例中EMA、Vimentin、S-100為陽性，一度診斷為神經纖維瘤，經多方會診才得以確定為纖維型腦膜瘤。對于該病，因其屬于異位腦膜瘤，臨床罕見，目前對于該病例的病理特征尚不能完全給出統一標準，可能與病例數過少有關，仍需進一步搜集整理。

2.4治療和預后

2.4.1治療方式考慮到絕大多數患者無法明確腫瘤性質且不能排除轉移可能，手術成為了最優選擇。術中需要做快速病理以確定腫瘤完整切除。對于良性PPM一般應選擇肺楔形切除，而對于肺葉切除則需慎重，不能因為術前懷疑惡性就直接制定肺葉切除，除非腫瘤位于肺葉中心而不得不做。結合文獻[4,22]，可以用術中快速病理來預防過度治療的發生，而且隨著胸腔鏡技術的進步，胸腔鏡+術中快速病理檢查逐漸為臨床醫師的第一選擇。

2.4.2預后良性病例均長期隨訪，并未報道有轉移復發。而惡性病例則常表現為轉移、復發，Prayson等[23]報道的患者在第一次手術后6個月即發現同側肺葉轉移，再次行殘肺切除后4個月再次發現肝臟和胸壁復發，提示病例惡性，極其頑固。而Weber等[13]報道的長期隨訪病例則提示對于良性病例亦需要早期手術干預。

綜上所述，PPM有以下特點：①中樞神經系統無原發腦膜瘤。②可能與年齡、性別、吸煙史、腫瘤史無關。③生長緩慢，多為良性，部分可能具有侵襲性。對其診療有以下建議：①胸部CT和頭部MRI可以作為首選。②PET-CT不能提供有意義的陽性數據。③胸腔鏡手術+術中快速病理檢查可以作為PPM診斷的首選。④病理診斷需要進一步提高認識。⑤在術前未確定病變性質時，不能放松對于惡性腫瘤的警惕。

參考文獻

[1]劉玉光,毛一群,朱樹干,等.異位腦膜瘤的臨床特點與治療[J].中華外科雜志,2010,48(3):235

[2]KEMNITZ P,SPORMANN H,HEINRICH P.Meningioma of lung: first report with light and electron microscopic findings[J]. Ultrastructural Pathol,1982,3(4):359

[3]LEPANTO D,MAFFINI F,PETRELLA F,et al.Atypical primary pulmonary meningioma: a report of a case suspected of being a lung metastasis[J].Ecancermedicalscience,2014,8:414

[4]INCARBONE M,CERESOLI GL,DI TOMMASO L,et al.Primary pulmonary meningioma:Report of a case and review of the literature[J].Lung Cancer,2008,62(3):401

[5]張仁亞,張景玉,宋化著,等.肺原發性腦膜瘤1例并文獻復習[J].臨床與實驗病理學雜志,2005,21(4):499

[6]郗洪慶,劉愛軍,韓方征,等.肺原發性腦膜瘤一例并文獻復習[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(17):1335

[7]MASAGO K,HOSADA W,SASAKI E,et al.Is primary pulmonary meningioma a giant form of a meningothelial-like nodule?A case report and review of theliterature[J].Case Rep Oncol,2012,5(2):471

[8]MARCHEVSKY AM. Lung tumors from ectopic tissue[J]. Semin Diagn Pathol, 1995,12(2):172

[9]GOMEZ-ARACIL V,MAYAYO E,ALVIRA R,et al.Fine needle aspiration cytology of primary pulmonary meningioma associated with a minute meningothelial-like nodules[J].Acta Cytol,2002,46(5):899

[10]IONESCU DN,SASATOMI E,ALDEEB D,et al.Pulmonary meningothelial-like nodules:a genotypic comparison with meningiomas[J]. Am J Surg Pathol,2004,28(2):207

[11]張健,費昶,衡雪源,等.腦膜瘤級別及其臨床特點[J].中華神經外科雜志,2011,27(12):1244

[12]李新功,丁洪基,徐志秀.肺原發性腦膜瘤一例[J].中華病理學雜志,2002,31(1):91

[13]WEBER C,PAUTEX S,ZULIAN GB,et al.Primary pulmonary malignant meningioma with lymph node and liver metastasis in a centenary woman,an autopsy case[J].Virchows Arch,2013,462(4):481

[14]MORAN CA,HOCHHOLZER L,RUSH W,et al.Primary intrapulmonary meningiomas:a clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases[J].Cancer,1996,78(11):2328

[15]田昭儉,龐閩廈,郭東強,等.胸內原發性異位腦膜瘤二例[J].中華放射學雜志,2004,38(6):664

[16]GUPTA NC,MALOOF J,GUNEL E.Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET[J]. J Nucl Med,1996,37(6):943

[17]PICQUET J,VALO I,JOUSSET Y,et al.Primary pulmonary meningioma first suspected of being a lung metastasis[J].Ann Thorac Surg,2005,79(4):1407

[18]CESARIO A,GALETTA D,MARGARITORA S,et al.Unsuspected primary pulmonary meningioma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(3):553

[19]FIDAN A,CAGLAYAN B,ARMAN B,et al.Endobronchial primary pulmonary meningioma[J].Saudi Med J,2008,29(10):1512

[20]張斌杰,樂涵波,張永奎,等.肺原發性腦膜瘤1例[J].中華胸心血管外科雜志,2009,25(4):230

[21]宗文康,閆慶娜,戰忠利.肺原發性腦膜瘤1例報道[J].診斷病理學雜志,2013,20(12):786

[22]周文博,王炯,陳凌杰.肺原發性腦膜瘤1例[J].外科研究與新技術,2013,2(2):133

[23]PRAYSON RA,FARVER CF.Primary pulmonary malignant meningioma[J].Am J Surg Pathol,1999,23(6):722

(2015-06-05收稿責任編輯趙秋民)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.041

#通信作者，男，1962年10月生，本科，主任醫師，教授，研究方向：胸外疾病的診治，E-mail:chest@163.com