基于德爾菲法的嶺南兒童中醫體質量表制定的專家問卷調查分析

劉卓勛，　楊京華，　鄧麗君，　許尤佳

510120 廣州，廣東省中醫院兒科

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調查研究

基于德爾菲法的嶺南兒童中醫體質量表制定的專家問卷調查分析

劉卓勛，楊京華，鄧麗君，許尤佳

510120 廣州，廣東省中醫院兒科

【摘要】目的應用德爾菲法對嶺南地區兒童中醫體質量表各體質類型指標進行篩選，為嶺南兒童中醫體質量表的制定奠定基礎。方法以前期文獻研究及臨床經驗為基礎，按7種體質(平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質)及各體質可能有的證候列出相應條目，建立問卷，于2014年10月至2015年4月采用德爾菲專家問卷調查法對28名專家進行兩輪問卷調查。結果兩輪調查專家積極系數分別為100%、92.9%；第1輪調查中49項條目經調查分析后刪除了17項，修改了1項，余31項，有6項組合成3項，余29項進行第2輪調查；第2輪調查中，所調查的29項指標的均數>1.5，滿分比>0.5，變異系數<0.3。結論德爾菲法篩選嶺南兒童中醫體質量表指標均有實用價值，保證了結果的可靠性和代表性，為量表的后續制定工作奠定了基礎。

【關鍵詞】中醫體質；德爾菲法；嶺南；兒童

小兒體質的形成，秉承于先天，得養于后天。古代醫家關于“純陽之體”“稚陰稚陽”“五臟有余不足”等小兒體質學說，都是闡述小兒這一人體生長發育階段過程的關于生理、病理的某些共性問題，停留在宏觀階段，尚不能解決不同地域兒童的體質問題。嶺南地區由于其特有的氣候及飲食習慣，使該地區兒童具有其特定的體質特征。鑒于此，本研究組根據自身長期的臨床經驗及前期相關嶺南醫學文獻回顧，初步選定嶺南地區兒童中醫體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質，平和質之外的6種體質類型均為偏頗體質[1]。并于2014年10月至2015年4月采用德爾菲專家問卷調查法，初步完成了嶺南地區兒童中醫體質分類量表中指標的篩選，其中陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質這四種偏頗體質被評價為嶺南地區兒童常見的偏頗體質，值得重點探討，現將其研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1專家遴選方法參加問卷調查的專家來源于廣東省中醫藥學會兒科分會，從事中醫兒科臨床工作達10年或以上、具有副高級或高級職稱、經驗豐富，遴選時充分考慮專家的地區分布，使參加調查的專家具有廣泛代表性。

1.2問卷內容的設計通過兩輪德爾菲法問卷調查，篩選嶺南兒童中醫體質分類的核心指標和擬定合適的詢問方式。第1輪的問卷設計在結合相關嶺南地區中醫文獻及中醫體質文獻等基礎上，按7種體質及各體質可能有的證候列出相應條目，按不常見、一般、常見進行評分，分別賦予0、1、2分。第2輪則根據第1輪的統計結果和專家意見進行條目的增刪、修改，并擬定針對核心指標的咨詢問題，按不列入、可列入、須列入進行評分，分別賦予0、1、2分。兩次調查均在問卷后設置開放性意見欄，進一步了解專家的意見和建議。

1.3咨詢方式調查表通過電子郵件或書面信件方式發放及回收。研究者在第1輪調查中介紹背景情況、調查目的和具體填表說明。第1輪問卷回收整理后，修改并形成第2輪調查問卷，反饋給專家，并附上第1輪咨詢的統計分析結果。兩輪調查歷時7個月。

1.4統計學方法運用Excel軟件錄入數據，采用德爾菲法對調查結果進行統計分析，對專家積極系數、權威程度、專家意見的集中程度和專家意見協調程度進行統計分析。專家積極系數，即調查表的回收率和每個問題的應答率。

專家權威程度一般由兩個因素決定，一是專家對調查問卷中各指標重要性做出判斷的依據，即判斷系數Ca；一是專家對問題的熟悉程度，即熟悉程度系數Cs；權威程度為判斷系數和熟悉程度系數的算術平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。一般來說專家權威程度越高，指標的預測精度就越高，Cr值>0.7，認為是可接受信度[2]。專家意見的集中程度和協調程度分別由算術均數和變異系數來評價。其中，算術均數越大，所對應的指標就越重要[2-3]，專家意見就越集中；而變異系數越小，就說明專家對該指標重要性的評價越一致，協調程度也越好[4-5]。協調程度以Kendall′s W系數表示，并用χ2檢驗比較兩輪問卷的協調系數，判斷專家意見的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

1.5判斷標準條目納入標準：兩輪咨詢后，分別根據專家評價后條目重要程度的算術均數Mj≥所有條目的平均算術值(均數和/條目總數)且變異系數≤0.30為標準，則納入該條目[6]。其余條目根據專家評分及建議進行修改或刪除；結合開放式問題中專家提出的建議增加或修改評價條目。

2結果

2.1專家基本情況第1輪共有28名專家參與了問卷調查，第2輪共有26名專家參與了問卷調查，參與兩輪調查的專家均來自廣東省的各地區，具體見表1。第1輪專家平均權威系數達0.733，具有良好的代表性。

表1　兩輪專家基本信息

2.2第1輪調查結果4種體質類型共列有條目49項，參與問卷調查的專家28名，發出問卷28份，回收28份，專家積極系數為100%。第1輪專家咨詢對陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質相關條目評價結果分別見表2、3、4、5。

從表2～5可以看出，49項條目中，肌肉松軟不實、面色白光白、雙目下黯、易患遺尿、易患發熱、易患驚厥、口中常甜膩、易患黃疸、易患厭食共9項條目的算術均數均<1.43(均數和/條目總數)，說明這些特征在相應體質中重要性小，予以刪除。其余條目均滿足納入標準，可考慮入選。同時結合專家意見，認為某些體質特征雖能較明顯提示相應體質，如面色潮紅、口燥咽干、口干口苦、身重困倦、易患陰囊濕疹、脈象等，但因其受被訪者主觀感受或專業性較強，作為應用于兒童或其監護人的量表辨識條目恐較難實施，故面色潮紅、口燥咽干、口干口苦、易患陰囊濕疹、脈沉遲、脈細數、脈滑、脈滑數等8項條目亦予以刪除，“身重困倦”調整為“易疲勞”。其余31項條目，其算術均數均≥1.43，滿分比均超過50%，提示這些特征在相應體質中重要性較大，且變異系數值介于0.13～0.28，提示專家意見較為一致，故予以保留。根據專家意見，將“易患感冒”“易患腹瀉”合并，“易患盜汗”“易患不寐”合并，“大便黏滯”“大便臭穢”合并。因此共有29項條目保留到第2輪問卷中。

表2　第1輪專家咨詢對陽虛質相關條目評價結果

表3　第1輪專家咨詢對陰虛質相關條目評價結果

表4　第1輪專家咨詢對痰濕質相關條目評價結果

表5　第1輪專家咨詢對濕熱質相關條目評價結果

2.3第2輪調查結果在總結分析第1輪調查結果后，以保留下的29項條目為基礎，以問題的形式表現出來，盡量避免使用中醫術語，使問題通俗易懂，如“盜汗”調整為“睡眠時容易出汗”等。形成包含29個問題的咨詢表，參與問卷調查的專家26名，發出問卷28份，回收26份，專家積極系數為92.9%。第2輪專家平均權威系數達0.742，具有良好的代表性。第2輪專家咨詢對陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質相關條目評價結果見表6。

從表6可以看出，第2輪所調查的29項條目，其平均算術均值達1.62，滿分比均>0.5，變異系數<0.3，說明專家對這些條目意見更進一步趨向集中，協調程度更好。另根據專家意見，針對體型肥胖這一項，可引入兒童體質量指數，作為量化指標，有利于評估。

表6　第2輪專家咨詢對陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質相關條目評價結果

2.4協調程度參照國內幾項大型的德爾菲法在衛生系統中的應用發現，經2～3輪咨詢后，若誤差控制較好，Kendall′s W系數一般在0.4～0.5，則可證明協調程度較好[2,7-8]。若P<0.05，則說明協調系數經檢驗后差異有統計學意義，專家對評價指標的評判具有一致性，結果可取。本研究經兩輪問卷咨詢后，Kendall′s W范圍在0.437～0.542(P<0.01)。見表7。

3討論

目前國內適用于兒童中醫體質分類辨識的標準仍沒有統一的規范，其原因在于兒童心智尚未成熟，表達能力不強，且查體時不配合醫者檢查，古代稱小兒科為“啞科”，以致中醫四診信息采集較難全面掌握，體質辨識也因此難以規范化。目前廣泛用于臨床的中醫體質辨識問卷是要求受訪者根據問題回答有關自己有關平素自身的主觀感受與客觀情況，這種模式顯然難以應用于兒童的體質辨識，尤其是年齡更小的兒童。中醫兒童體質分類標準化面臨一個難題，即需要找到一種尺度對兒童這個群體進行趨同性分類，對個體進行差異性辨識，以解決兒童四診信息收集困難的問題。這就要求對體質辨識量表進行重新設計。主要針對兩方面設計，一方面定位出核心體質特征，另一方面，根據核心體質特征設計出適用于兒童或其監護人回答的問題。

體質類型的概念內涵主要包括形體特征、心理特征、病理反應狀態、發病傾向、適應能力等方面的內容，這一點是編制中醫體質量表的基礎[9]。經過前期嶺南地區文獻調查和廣泛的專家咨詢，初步形成了平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質等7種體質類型。各體質類型特征參照王琦9種基本體質類型特征表述方法[10]，主要從面色、眼目、口鼻、精神狀態、飲食、二便、舌脈等進行分類，初步形成嶺南地區中醫兒童體質分型特征，即條目庫。根據王琦[9]所述關于編制量表的原則，要求量表的條目代表性好，獨立性強，敏感性高，提示兒童中醫體質辨識量表的條目既是重點，亦是難點，而如何將各體質分型的核心特征通過問題的形式表達在量表上，是體現量表客觀性、可操作性的關鍵點，因此全面、規范的前期調查是量表編制成功的保證。在缺乏大量流行病學數據的前提下，通過遴選相關有豐富臨床經驗的專家，對專家的知識、經驗進行調查分析無疑是最適宜的前期調查，因此德爾菲法專家問卷調查在量表的初步制定上則顯示出重要的作用。德爾菲法是一種由專家匿名發表意見的方式，對某個研究問題，通過多輪，反復地征詢、歸納、修改各專家的意見，充分利用專家的知識、經驗等無法量化的信息，最后匯成基本一致的看法，作為預測的結果的研究方法。由于是匿名，專家之間不會互相討論，使得這種方法具有很好的代表性。本研究應用德爾菲專家問卷調查方法，對嶺南中醫兒童體質量表條目進行篩選，從廣東省中醫藥學會兒科分會中遴選出28名專家參與調查，通過對調查結果的統計分析，對初選條目庫進行刪減和合理調整，保證了量表條目庫的可靠性和代表性，為量表的后續制定工作奠定了基礎。德爾菲法自身也存在局限性，如評價結論易受到專家的主觀意見制約，對專家的意見也缺乏嚴格的評價標準，本次調查中，雖然專家的積極性、協調性較高，但其結論仍存在一定局限性。量表的編制是一個復雜的過程，需要通過反復實踐來驗證其可行性及科學性，后續研究擬開展一系列臨床預調查工作來完善量表的編制。

表7　陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質相關條目的專家意見一致性系數

參考文獻

[1]劉卓勛，楊京華，黃振祺.嶺南地區小兒體質辨證分型初探[J].新中醫，2014，46(5)：236-238.

[2]曾光，李輝.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994:250-269.

[3]Pastor AC,Osman F,Teitelbaum DH,et al.Development of a standardized definition for Hirschsprung′s-associated enterocolitis:a Delphi analysis[J].J Pediatr Surg，2009，44(1):251-256.

[4]李風森,徐丹,高振，等.德爾菲法研究慢性阻塞性肺疾病發展“快”、“慢”的判斷標準[J].新疆醫科大學學報,2012,35(10):1299-1303.

[5]王靜,楊燕,盛燕，等.德爾菲法小兒脾虛瀉專家問卷調查分析[J].北京中醫藥，2010，29(12)：891-894.

[6]Williams PL,Webb C.The Delphi technique:a methodological discussion[J].J Adv Nurs，1994，19(1):180-186.

[7]李俊勇,劉民,周麗，等.醫學科研項目全程評價指標體系的建立[J].中華醫學科研管理雜志，2005，18(1):33-36.

[8]王力寧,汪受傳,韓新民，等.《小兒反復呼吸道感染中醫診療指南》指標的Delphi法評價與結果分析[J].中國中西醫結合兒科學，2009，1(1):42-47.

[9]王琦.中醫體質學研究與應用[M].北京：中國中醫藥出版社,2012:209-210.

[10]王琦.9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據[J].北京中醫藥大學學報，2005，28(4)：1-8.

1.統計研究設計：應交代統計研究設計的名稱和主要做法。如調查設計(分為前瞻性、回顧性還是橫斷面調查研究)，實驗研究(應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等)，臨床試驗設計(應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等)；主要做法應圍繞4個基本原則(重復、隨機、對照、均衡)概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

3.統計分析方法的選擇：對于定量資料，應根據所采用的設計類型、資料具備的條件和分析目的，選用合適的統計分析方法，不應盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數所具備的條件以及分析目的，選用合適的統計分析方法，不應盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應結合專業知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數據檢驗回歸分析資料，不應簡單化處理；對于多因素、多指標資料，要在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統計分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內在聯系作出全面、合理的解釋和評價。

4.統計結果的解釋和表達：當P<0.05或P<0.01時，應說對比組之間的差異具有統計學意義，而不應說對比組之間具有顯著性(或非常顯著性)的差異；應寫明所用統計分析方法的具體名稱(如：成組設計資料的t檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數之間兩兩比較的q檢驗等)，統計量的具體值(如：t=2.35，χ2=3.45，F=5.42等)；當涉及到總體參數(如總體均數、總體率等)時，在給出顯著性檢驗結果的同時，再給出95%置信區間。

Essential items of Chinese medicine body constitution scale for children in Lingnan area:a Delphi survey

LIUZhuoxun,YANGJinghua,DENGLijun,XUYoujia.

DepartmentofPediatrics,GuangdongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China.

【Abstract】ObjectiveTo lay necessary foundation for development of Body Constitution Scale for children in Lingnan area,Delphi method was applied to evaluate and select essential items for body constitution classification.MethodsBased on previous studies on literature and clinical experience,seven types of body constitutions,including normal constitution,qi-deficiency constitution,yang-deficiency constitution,yin-deficiency constitution,dampness-heat constitution,phlegm-damp constitution and qi-stagnation constitution,were established and all related symptoms and signs were listed as items for screening.Twenty-eight specialists were inquired in the two rounds of consultation using self-made Delphi questionnaire.ResultsResponse rates in the two rounds of consultation were 100% and 92.9%,respectively.Of the initial 49 items,17 were removed and one modified after Round 1 and in the remained 31 items,6 items were combined into 3.The 29 items were surveyed in Round 2 and all reached the criteria and the average score of each item was higher than 1.5,ratio of full score higher than 50%,and coefficient of variance less than 0.3.ConclusionBy Delphi method,a Body Constitution Scale for children in Lingnan area has been initially developed with eligible reliability and representativeness， which lays a solid foundation for the development of the following scale.

【Keywords】TCM body constitution;Delphi method;Lingnan;Children

基金項目：2015年度國家中醫臨床研究基地業務建設第二批科研立項資助(JDZX2015198)

作者簡介：劉卓勛(1985-)，男，醫學碩士，主治醫師。研究方向：兒童中醫體質學研究通訊作者：楊京華，E-mail：doumiaomama@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.030

【中圖分類號】R272

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)02-0212-05

(收稿日期：2015-07-13)(本文編輯：劉穎)讀者·作者·編者本刊對論文統計學處理的有關要求