以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎患兒10例臨床特征及預后分析

于亞杰

122000 遼寧 朝陽，朝陽市第二醫院兒科

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臨床研究

以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎患兒10例臨床特征及預后分析

于亞杰

122000 遼寧 朝陽，朝陽市第二醫院兒科

【摘要】目的總結以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎的臨床特征、治療及預后。方法2004年8月至2014年8月朝陽市第二醫院兒科收治以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎患兒10例。患兒出現心力衰竭、心源性休克給予呼吸機輔助呼吸治療，多巴胺及多巴酚丁胺持續靜脈滴注，0.01%腎上腺素強心、胺碘酮復律、胸外心臟按壓等搶救治療。進行血常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血糖、心電圖等相關檢查。結果6例死亡，3例好轉，1例治愈。6例急性期死亡患兒均在入院后48 h內死亡，均有不同程度的心源性休克、心力衰竭、致死性心律失常等。結論以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎的臨床特征不具有特異性，極易漏診、誤診為小兒消化系統疾病，延誤最佳治療時機，早期明確診斷，及時糾正休克，改善心功能，盡快給予積極治療能明顯降低病死率，改善預后。

【關鍵詞】暴發性心肌炎；消化道癥狀；心源性休克；機械支持治療；兒童

暴發性心肌炎，起病急劇，病情進展迅猛，早期臨床表現多樣，常以心外表現為主，尤其是以消化道癥狀為首發癥狀的患兒較多見，易被漏診及誤診，常可突然發生心力衰竭、心源性休克、致死性心律失常、阿-斯綜合征等病死率極高[1]，如不及時救治可在數小時至2～4 d內死亡，現將本院2004年至2014年收治的10例以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎的臨床特征、治療及預后進行報道分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2004年8月至2014年8月朝陽市第二醫院兒科收治以消化道癥狀首發的暴發性心肌炎患兒10例，其中男6例，女4例；年齡6個月至14歲；發病時間為1～48 h。

1.2診斷標準參照1999年中華醫學會兒科分會心血管學組修訂[2]的暴發性心肌炎的診斷標準。

1.3納入標準(1)符合暴發性心肌炎的診斷標準；(2)年齡6個月至14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標準(1)先天性心臟病者；(2)有基礎疾病者；(3)有遺傳代謝性疾病者。

1.5治療方法患兒出現心力衰竭、心源性休克給予呼吸機輔助呼吸治療，以減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，改善血供、改善氧合狀態；多巴胺及多巴酚丁胺持續靜脈滴注，0.01%腎上腺素強心、胺碘酮復律、胸外心臟按壓等搶救治療。

1.6觀察指標患兒入院后均急檢血常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血糖、心電圖等相關檢查。

1.7療效判定標準(1)治愈：臨床癥狀消失；不發生任何并發癥，如心力衰竭、心律失常等；心電圖及心肌酶學恢復正常；能參加同齡人的正常活動；(2)好轉：臨床癥狀基本消失：不發生任何并發癥，如心力衰竭、心律失常等；心電圖及心肌酶學較前明顯恢復或接近正常；仍需臥床休息；(3)無效：臨床癥狀無減輕或甚至加重或出現死亡；并發癥無好轉或好轉后再次出現或持續進展；心電圖及心肌酶學無改善或較前對比有所加重；臨床死亡[2]。

2結果

2.1臨床表現以“嘔吐、腹瀉”為首發癥狀的6例，以“嘔吐、腹瀉伴發熱”為首發癥狀的2例，以“嘔吐、腹瀉、腹痛、乏力、面色蒼白、精神萎靡”為首發癥狀的2例。10例均有消化道癥狀，均曾診斷過“急性腹瀉病或急性胃腸炎或急性上呼吸道感染(胃腸型)”等。

2.2輔助檢查結果見表1。

表1　10例患兒輔助檢查結果

表1可見，10例患兒中有6例心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯升高，4例升高不明顯；10例患兒心電圖主要以ST-T改變多見(9例，見圖1)，其次為不同程度的心律失常，房性心律失常1例(見圖2)、室性心律失常4例(見圖3)和房室傳導阻滯5例(見圖4)；10例患兒中有6例射血分數明顯減低，<60%。

圖1　患兒竇性心律、Ⅰ度房室傳導阻滯、ST-T改變的心電圖

圖2　患兒竇性心律、頻發房早的心電圖

圖3　患兒室性早搏的心電圖

2.3治療轉歸10例患兒中有6例就診時間相對略晚，病情進展迅速，緊急搶救后患兒心率仍持續下降，血壓測不出，心音低鈍遙遠，最后搶救無效死亡。1例患兒好轉后出院，出院后有反復發作的室上性心動過速，多次返院救治；2例患兒好轉后出院，在不斷治療及定期隨訪中；1例患兒完全治愈，隨訪2年心肌酶、肌鈣蛋白、心臟彩超、胸片等均未見異常。

圖4　患兒竇性心律、Ⅲ度房室傳導阻滯的心電圖

3討論

心肌炎是由病原微生物侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變為主要表現的疾病，有時病變也可累及心包或心內膜，其病理特征為心肌細胞的壞死或變性。小兒主要以病毒感染為主[2]。臨床表現包括心悸、暈厥、不明原因的心力衰竭、心肌梗死，甚至突然死亡[3]。心力衰竭傳統上治療以強心、利尿、擴血管為主，同時抗病毒、營養心肌、合并感染的患兒同時抗感染治療，同時糾正各種心律失常。在傳統治療基礎上加用機械通氣、體外膜肺、安裝心臟起搏器、后期可進行心臟移植治療暴發性心肌炎。盡管治療方法不斷在進步，但總體死亡率沒有下降。10例患兒入院后血常規白細胞基本在正常范圍，均以淋巴細胞升高為主，考慮與病毒感染有關，有患兒同時存在2種或2種以上心律失常表現，這可能與暴發性心肌炎是由于急性炎癥浸潤，造成大面積心肌細胞彌漫性缺血、變性、壞死有關[4]，這些改變必然會引起心肌細胞自律性、應激性、傳導性的改變，而且嚴重的心律失常是暴發性心肌炎血流動力學改變及致死的主要原因之一，可見發病早期及時進行心電圖檢查是十分必要的。其中6例患兒血糖有應激性升高，血脂肪酶及血淀粉酶均未見異常，提示暴發性心肌炎可能與此關系不大。心臟彩超示心室增大、心室壁活動減弱，射血分數明顯減低者，心臟射血功能愈差，心功能改變愈明顯，心衰愈嚴重，提示病情愈嚴重，可見早期心彩超的檢查也非常重要及必要。

以消化道癥狀為首發的暴發性心肌炎，臨床醫生易誤診為小兒腹瀉病、小兒急性胃腸炎、胃腸型感冒等，因患兒首發癥狀多為嘔吐、腹瀉，部分有發熱、精神差，乏力、納差、面色蒼白等，這些癥狀為消化道疾病的共同癥狀，心肌炎無特異性臨床癥狀及體征，如沒有及時查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、心臟彩超很難發現心肌的改變，很容易漏診、誤診，且治療上截然相反，如患兒有腹瀉、脫水、酸中毒應及時補液、糾酸，短時間內迅速擴容、補充血容量，而暴發性心肌炎患兒心功能異常，射血能力及收縮能力降低，大量補液反而更加重了心臟的負擔，促進了心衰的發生，此10例以消化道癥狀為首發癥狀的暴發性心肌炎患兒治療上均給予重癥監護、心率、血氧監護、吸氧、半臥床休息、大劑量維生素C改善心肌代謝、磷酸肌酸鈉營養心肌，單磷酸阿糖腺苷抗病毒、中成藥參麥注射液[5]、甲強龍和丙種球蛋白[6]，甲強龍有抑制機體免疫反應減輕免疫損傷、穩定心肌溶酶體膜、減輕心肌炎性水腫和壞死，進而穩定心肌電活動的作用[7]，丙種球蛋白是通過封閉Fc受體、影響細胞凋亡及調節細胞周期，多種機制協同起到治療病毒性心肌炎的作用[8-9]。另有文獻報道對暴發性心肌炎引起的Ⅲ度房室傳導阻滯并/伴阿-斯綜合征、心源性休克、心力衰竭者可應用體外膜肺、安裝起搏器、心臟移植等治療手段[10]使患兒迅速渡過免疫風暴期，為后續治療贏取了時間，就目前而言在臨床上實施有一定的局限性，本組10例患兒在治療過程中由于各種條件所限未使用安裝起搏器、體外膜肺及心臟移植的治療措施。

臨床醫生在工作中，如果遇到嘔吐、腹瀉、發熱、面色蒼白、乏力、納差、精神差、末梢循環不良的病例且無法用消化道疾病解釋的病例要展開思路，考慮到暴發性心肌炎的可能，及時、準確、細致的體格檢查及完善相關心電圖、心臟彩超、血常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白等十分必要，只有這樣才能及時做出正確的診斷，給出恰當的治療方案，挽救更多的生命。

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Analysis of the clinical features and prognosis of 10 children with fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms

YUYajie.

TheSecondHospitalofChaoyang，Chaoyang122000，China.

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical features,treatment and prognosis of fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms.MethodsTen children with fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms were admitted to the Second Hospital of Chaoyang from Aug.2004 to Aug.2014.The children had heart failure and cardiac shock.They were given breathing machine for assistant breathing,intravenous dripping with dopamine and dobutamine,0.01% adrenaline to strengthen heart,amiodarone to revert cardiac rhythm,and closed chest compression.Myocardial enzymes,troponin and blood glucose were determined,and blood routine test and electrocardiography were performed.ResultsThere were 6 cases of death,3 improved and one cured.The 6 death cases were dead in 48 h of admission to the hospital,with different degrees of cardiac shock,heart failure and arrhythmia,etc.ConclusionThe clinical features of fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms are not specific,which are likely to be missed in diagnosis or misdiagnosed as pediatric digestive diseases,and the best time for treatment is missed.Early diagnosis,timely correction of shock,improving cardiac function and performing positive treatment immediately can significantly reduce the mortality and improve the prognosis.

【Keywords】Fulminant myocarditis；Digestive tract symptoms；Cardiac shock；Mechanical support treatment；Children

作者簡介：于亞杰(1975-)，女，副主任醫師。研究方向：小兒消化內科疾病的診治，E-mail：liuseshamo@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.015

【中圖分類號】R725.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)02-0171-04

(收稿日期：2015-07-07)(本文編輯：劉穎)