Mast Quadrant可擴張通道微創系統與傳統開放手術治療LDH的療效分析*

楊佳寧，陳　賓，宋有鑫，趙麗麗

(承德醫學院附屬醫院脊柱外二科，河北承德 067000)

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Mast Quadrant可擴張通道微創系統與傳統開放手術治療LDH的療效分析*

楊佳寧，陳賓，宋有鑫△，趙麗麗

(承德醫學院附屬醫院脊柱外二科，河北承德 067000)

[摘要]目的探討Mast Quadrant可擴張通道微創系統與傳統后路開放手術治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效及安全性。方法選擇2011年1月至2013年1月該院脊柱外科收治的LDH 患者57例，其中在Mast Quadrant通道下手術的患者26例(微創組)，行傳統后路開放手術患者31例(開放組)。比較兩組患者的術中出血量、術后術區引流量及手術時間，以及術前、術后隨訪周期的日本骨科學會療效評定標準 (JOA)評分、視覺模擬評定(VAS)評分、功能障礙指數(ODI)評分，以評估兩組患者的臨床癥狀改善程度及手術療效。結果Mast Quadrant通道下微創手術治療LDH對患者創傷顯著小于開放手術，微創組的術中出血量、術后術區引流量及手術時間均明顯少于開放組(P<0.01)；與術前比較，兩組患者術后3、6個月JOA評分、ODI評分、VAS評分明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。結論Mast Quadrant通道下微創手術治療LDH對患者創傷小，術后患者下腰痛發生率較低，可早期進行腰背肌功能鍛煉，有利于術后早期康復。

[關鍵詞]腰椎間盤突出癥；手術治療；外科手術，微創性；Mast Quadrant

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科的常見病和多發病，部分患者經保守治療無效最終需要手術治療[1]。傳統開放手術方式有多種，如后外側融合(posterolateral fusion,PLF),后路椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF),經椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)[2-3]。然而開放手術，創傷大，對脊柱后柱結構破壞大，術后部分患者會殘留頑固性腰背痛，Mast Quadrant微創通道系統可借助其擴張的工作通道，精確達到手術區域，直視下完成手術，具有手術創傷小、術后恢復快的優勢[4]。本文通過分析Mast Quadrant可擴張通道微創系統與傳統外科開放手術治療LDH患者57例，并比較二者的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院脊柱外科2011年1月至2013年1月收治的LDH患者57例，其中采用Mast Quadrant可擴張通道微創系統手術治療患者26例(微創組)，男12例，女14例；采用傳統后路開放手術治療患者31例(開放組)，男13例，女18例。平均病程32.41個月。57例患者均為單節段腰椎間盤突出經6個月保守治療無明顯緩解。術前行腰椎X線片、CT及MRI檢查，腰椎不穩明顯，影像學結果與臨床結果相符。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1微創組手術方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。在C臂X線機透視下，克氏針無創定位腰椎病變節段的椎弓根體表射點。以同側椎弓根體表投射點的連線作為手術切口，長度約3 cm，切開皮膚及皮下組織，在兩椎弓根連線中點插入導針，沿導針依次放置擴張套筒，置入Mast Quadrant通道系統，調節通道方向，固定自由臂及冷光源。依據術中透視情況調整工作通道方向，保持通道遠端緊貼椎板撐開軟組織，從而避免撐開后通道內肌肉軟組織嵌入，干擾手術視野。暴露上、下關節突關節。椎弓根釘置入采用“人”字嵴定位法結合橫突定位法，聯合術中透視確認椎弓根進針點。經開口、開路、攻絲等步驟行椎弓根螺釘固定。C臂X光機透視下確定椎弓根釘在椎弓根內。直視下用咬骨鉗去除椎間盤突出節段下關節突和上關節突內側緣，也可采用高速磨鉆磨除部分關節突，或去除部分下位椎體椎板上緣，達到椎管減壓及神經根松解。進入椎管后，小心顯露神經根，探查神經根松解程度，必要時采用雙極電凝及明膠海綿止血處理周圍血管。摘除椎間盤，絞刀和刮刀處理終板，將咬除的骨塊咬成綠豆大小部分植入椎間隙，部分植入合適的椎間融合器(Cage)中，隨后將Cage植入椎體間。再次探查神經根后，上縱行鈦棒固定，放置引流管負壓引流，沖洗后縫合傷口。

1.2.2開放組手術方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。以病變相鄰椎體椎間盤水平為中心，做后正中縱行皮膚切口，長約8～12 cm，暴露病變節段棘突，上、下關節突關節及下位椎體的椎板。椎弓根釘置入采用“人”字嵴定位及橫突定位法,結合透視確認椎弓根進釘點。經開口、開路、攻絲等步驟行椎弓根螺釘固定，均需要雙側置釘。其他手術操作步驟如椎板減壓，椎間融合等同微創組。

表2　兩組患者的年齡分布比較[n(%)]

1.2.3術后處理術后密切觀察引流48～72 h拔除術區引流，定期更換傷口敷料。術后3 d內常規應用抗菌藥物預防切口感染，脫水劑、激素減輕術后早期神經根水腫，酌情應用神經營養藥物。3 d后患者可佩帶腰圍適度下床活動，術后3個月內加強腰背肌功能鍛煉增強脊柱穩定性。術后按期(3、6、12個月)回院復查，指導患者下一步功能鍛煉方案及能否參加生產勞動。

1.2.4觀察指標(1)實驗室檢查指標：記錄所有患者術前3 d內及術后第1天的血紅蛋白及紅細胞計數。(2)手術時間：從切開皮膚計時開始至切口完全縫合，無菌敷料覆蓋切口結束。(3)總失血量：術中失血量，以吸引器桶內血量加干濕紗布重量差值粗算；術后引流血量，以術后拔除引流管后計算每日術區引流量總和。(4)手術輸血量：術中及術后當日患者輸入紅細胞量。

1.2.5臨床療效評定比較患者術前1 d及術后3、6個月的臨床指標，其中對兩組患者的綜合療效評定采用日本骨科學會療效評定標準 (Japanese orthopedic association，JOA)評分；腰腿痛情況采用視覺模擬評定(visual analogue scale，VAS)評分；下腰痛情況采用功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分，以此來評估臨床癥狀改善程度及手術療效。JOA改善率=[(治療后評分-治療前評分)/ (總分29-治療前評分)]×100%；療效分級評定：100%時為治愈，60%～<100%為顯效，25%～<60%為有效，<25%為無效。

2結果

2.1兩組患者手術前、后血紅蛋白及紅細胞計數比較兩組患者術前3 d內與術后第1天比較，紅細胞計數與血紅蛋白量均減少，差異有統計學意義(P<0.05)；與微創組術后第1天比較，開放組紅細胞計數與血紅蛋白量均減少，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者血紅蛋白及紅細胞計數比較±s)

a：P<0.05，b：P<0.01，與術前3 d內比較；c：P<0.05，與微創組同期比較。

2.2兩組患者手術時間及術中出血量等比較微創組的手術時間、術中失血量及術后輸血量均明顯少于開放組(P<0.05)。微創組手術時間與開放組比較每例平均減少39.05 min，術中出血量每例平均減少281.45 mL，術后引流量每例平均減少358.94 mL，輸血量平均減少0.45 U。兩組患者手術時間、術中出血量及術后48 h引流量等比較，見表4。

表4　兩組患者手術時間及術中出血量等比較±s)

2.3兩組患者手術前、后JOA、VAS、ODI的評分比較兩組患者術前1 d與術后3、6個月比較，JOA評分明顯上升、VAS、ODI評分均下降，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組患者術后3、6個月JOA、VAS、ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5　兩組患者手術前、后JOA、VAS、ODI的評分比較，分)

a：P<0.01，與同組術前1 d比較；b：P<0.01，與同組術后3個月比較。

2.4兩組患者術后3、6個月JOA評分改善率比較微創組術后3、6個月的JOA評分改善率分別為(58.60±7.43)%、(81.38±6.69)%；開放組術后3、6個月的JOA評分改善率分別為(56.03±8.12)%、(84.64±7.79)%，兩組患者術后3、6個月癥狀改善率比較，差異無統計學意義(P=0.214、0.207)。兩組患者術后3、6個月療效分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6　兩組患者術后3、6個月療效比較[n(%)]

3討論

Quadrant微創通道系統全稱為微創外科手術技術擴張管道系統(mast quadrant retractor system)，是樞法模公司在椎間盤鏡下腰椎間盤突出髓核摘除系統(micro-endoscopic discectomy，MED)基礎上發展的新一代脊柱后路微創手術系統。Quadrant系統的整體設計理念可以讓術者直視下進行微創手術操作，可直視下完成間盤切除、神經根減壓、椎間融合及椎體間釘棒固定等手術操作。減少對椎旁軟組織的醫源性損傷，組織損傷小、出血量少，術后恢復快，顯著降低了術后腰背痛等并發癥。隨著該技術不斷成熟，手術的適應證由單純的單節段腰椎間盤突出，逐漸擴展到腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、側隱窩狹窄等多種腰椎退行性疾病[5]。

本研究中，Quadrant微創系統在擴張過程中，無需廣泛剝離腰背肌肉和椎旁軟組織，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，減少了對腰背肌的非必要損傷[6]。對脊柱的穩定性騷擾很小，術后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，從而減少了術后腰背部疼痛的發生率[7]。患者術后恢復快，可早期下床活動。同時還具有術中出血少、皮膚切口小易于愈合、術后引流量少、術后臥床時間短，恢復快，降低了褥瘡的發生率和感染風險；術后疼痛較輕；治療徹底，可達到開放手術的減壓效果，同時也解決了開放手術后正中入路L5～S1顯露困難的問題。其次，與MED相比，Quadrant通道系統使術者在直視下進行操作，無需內窺鏡及成像系統，保留了三維視野，立體感更強。降低了學習進展曲線，可操作性強。在手術時間、術中出血量、手術切口長及愈后情況等方面效果相似[8]。部分學者采用多裂肌間隙入路建立工作通道[9]，此外Quadrant輔助下改良TLIF對單節段腰椎退變性疾病患者也具有良好的臨床治療效果[10]。有學者采用Quadrant通道下椎間盤摘除治療復發性LDH后，也得到效果滿意[11]。

然而，Quadrant通道系統對術者的操作技術要求高，術者需獨自完成大部分操作。術中通道葉片在自由臂上固定后對切口皮緣的過度牽拉擠壓，使其血運受損，部分患者可能導致切口延遲愈合[12]。其遠期隨訪療效還有待進一步考證[13]。

綜上所述，應用Quadrant系統治療LDH，通過術中建立手術工作通道，減少了對脊柱后柱結構和椎旁軟組織的破壞，術中出血少，術后恢復快，外形美觀，術后腰背部疼痛發生率低，是治療LDH的理想手術方式。

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doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.033

*基金項目：2014年承德市科學技術研究與發展項目(20142045)。

作者簡介：楊佳寧(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事脊柱微創外科研究。△通訊作者，Tel：15633142928；E-mail：songyouxx@sohu.com。

[中圖分類號]R681.5+3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0527-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-10)