小劑量胺碘酮聯合氯沙坦對PAF復律后患者竇性心律維持的價值*

王齊增，邵健智，范云操，葉晨希

(浙江省溫嶺市第一人民醫院心血管內科，浙江溫嶺 317500)

?

小劑量胺碘酮聯合氯沙坦對PAF復律后患者竇性心律維持的價值*

王齊增，邵健智，范云操，葉晨希

(浙江省溫嶺市第一人民醫院心血管內科，浙江溫嶺 317500)

[摘要]目的探討小劑量胺碘酮聯合氯沙坦對陣發性心房顫動(PAF)復律后患者竇性心律(SR)維持的價值。方法選擇PAF患者96例，將96例患者分為觀察組和對照組，各48例。觀察組給予小劑量胺碘酮聯合氯沙坦進行治療，對照組給予氯沙坦進行治療，均治療1年。觀察兩組患者治療1年后SR維持效果；比較治療前、治療1年后兩組患者的左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(LVEF)和左心房內徑(LAD)及不良反應發生情況。結果兩組患者治療前LVEDD、LVESD和LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療1年后觀察組LVEDD、LVESD、LAD明顯低于對照組，而LVEF明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組1年后SR維持有效率為77.1%(37/48)，對照組總有效率為58.3%(28/48)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組不良反應率為4.2%(2/48)，對照組為6.3%(3/48)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論小劑量胺碘酮聯合氯沙坦能明顯改善PAF復率后SR維持效果，改善左心房功能，是PAF安全有效的治療方法。

[關鍵詞]胺碘酮；氯沙坦；陣發性；心房顫動；竇性心律；維持

陣發性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)是最常見的慢性持續性心律失常，一般人群發生率為0.4%～1.0%，隨著年齡的增長，發病率明顯增加，80歲以上的老年人群中心房顫動(atrial fibrillation，AF)的發生率高達9.0%[1]。AF繼發于原有基礎疾病，如冠心病、高血壓、心力衰竭、瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病等。目前對于PAF的治療國內外主要有藥物治療和電復律、導管消融、外科手術等非藥物治療方法，對其最理想的治療目標是轉復并維持竇性心律(sinus rhythm， SR)。胺碘酮目前作為一種廣譜和高效的抗心律失常藥被廣泛應用于臨床，治療效果顯著。動物實驗發現，胺碘酮能延長90%復極時間，但不改變90%復極離散度，不影響除顫閾值[2-3]。但當前抗心律失常藥物對SR維持效果不佳，有研究報道能夠維持1年以上SR的患者不足50%[4]，且胺碘酮的常規劑量具有甲狀腺、肝臟、胃腸道等不良反應。氯沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可以抑制全身和心肌局部的腎素-血管緊張素系統，從而改善PAF癥狀。本院自2012年4月至2014年4月，對48例PAF患者給予小劑量胺碘酮聯合氯沙坦治療，取得了理想的效果，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2014年4月在本醫院治療的PAF患者96例，患者心電圖證實有PAF的發生。納入標準：(1)符合PAF的診斷標準的患者，年齡30～80歲；(2)至少每個月發作1次，每次持續時間小于48 h；(3)既往未服用過ACEI和ARB類藥物或停止上述藥物1個月以上，且無本研究涉及的藥物禁忌證；(4)患者病歷資料完全，且知情受試。排除標準：(1)排除相關藥物過敏的患者；(2)排除哺乳期或妊娠期婦女及婦女經期；(3)排除合并重度心肺功能不全，嚴重心肌梗死，肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者；(4)排除其他原因所致的心律失常和傳導異常，無輕度以上二尖瓣和主動脈瓣反流；(5)排除甲狀腺功能異常的患者。將96例患者分為兩組，每組48例。觀察組：男26例，女22例；年齡35～75歲，平均(58.8±12.6)歲；房顫持續時間2～34 h。對照組：男27例，女21例；年齡33～76歲，平均(60.7±11.2)歲；房顫持續時間3～36 h。兩組患者性別、年齡及原發疾病等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次研究經過醫院倫理委員會批準，并在患者知情同意的情況下進行。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組：在常規治療基礎上給予口服氯沙坦(揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司，國藥準字H20133120)50～100 mg/d，持續治療1年。觀察組：在對照組基礎上給予胺碘酮(江蘇恩華賽德藥業有限責任公司，國藥準字H19993254)600 mg/d，1～2周后改為200 mg/d，持續1個月后減少為100 mg/d。

1.2.2觀察指標及評價標準觀察兩組治療1年后SR維持效果；比較治療前、后兩組患者的左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(LVEF)、左心房內徑(LAD)及不良反應發生情況。SR維持評價標準：顯效，隨訪期間無房顫發作，主觀癥狀減少大于或等于75%；有效，隨訪期間無房顫發作，狀減少大于或等于50%；無效，隨訪期間有房顫發作或者雖無發作，但癥狀減少小于50%。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2結果

2.1兩組患者治療前、治療1年后LVEDD、LVESD和LVEF等比較兩組患者治療前LVEDD、LVESD、LVEF、LAD比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療1年后觀察組LVEDD、LVESD、LAD明顯低于對照組，而LVEF明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

2.2兩組患者1年后SR維持有效率比較觀察組1年后SR維持有效率為77.1%，對照組為58.3%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.859，P<0.05)，見表3。

表1　兩組患者一般資料比較(n=48)

表2　兩組患者治療前、治療1年后LVEDD、LVESD等比較

a：P<0.05，與觀察組比較。

表3　兩組患者1年后SR維持有效率比較[n(%)，n=48]

a：P<0.05，與觀察組比較。

2.3兩組患者不良反應比較觀察組不良反應率為4.2%(2/48)，對照組為6.7%(3/48)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.683，P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者不良反應比較[n(%)，n=48]

3討論

目前對于PAF的治療國內外主要有藥物治療和電復律、導管消融、外科手術等非藥物治療方法，對其最理想的治療目標是轉復并維持SR[5]。胺碘酮目前作為一種廣譜和高效的抗心律失常藥被廣泛應用于臨床，在多種心血管疾病的治療中起到顯著作用。但當前抗心律失常藥物對SR維持效果不佳，據報道能夠維持1年以上SR的患者不足50%，且胺碘酮的常規劑量具有甲狀腺、肝臟、胃腸道等不良反應。對于胺碘酮治療PAF的合適劑量，國內外學者傾向于逐漸減少劑量，從而控制不良反應的發生[6-7]。

本研究對48例PAF患者采用小劑量胺碘酮聯合氯沙坦治療，對另外48例患者僅采用氯沙坦治療。動物實驗發現，胺碘酮能延長90%復極時間，但不改變90%復極離散度，不影響除顫閾值[8]。研究發現，胺碘酮是目前惟一無逆頻率依賴性延長動作電位時程及有效不應期的藥物[9-10]，因此在不同頻率下，胺碘酮延長動作電位時程及有效不應期，增加有效不應期/動作電位時程的比值，使其具有顯著的抗心律失常作用[11]。氯沙坦是一類復合制劑，為氯沙坦和氫氯噻嗪組成，氫氯噻嗪成分為利尿劑，可以通過排鈉作用，降低血管平滑肌內Na+濃度，再通過抑制Na+-Ca2+交換，使血管平滑肌細胞內Ca2+減少，降低血管平滑肌對血管物質的敏感性。而氯沙坦為AngⅡ受體抑制劑，能抑制心肌組織中的RASS系統，逆轉心肌和血管壁增厚，降低心負荷，使心室重構得以逆轉，心肌的基因表達得以恢復[12-13]。本研究發現，小劑量胺碘酮聯合氯沙坦能明顯改善PAF患者復律后SR維持效果。

PAF發生后，左心房的自主收縮功能喪失，心輸出量減少15%～20%，房顫恢復SR后，很長一段時間內，左心房的自主收縮功能不能完全恢復[14-15]，因此檢測左心房功能是評估PAF治療效果的重要指標。本研究在治療前、后檢測了患者的LVEDD、LVESD、LVEF，發現小劑量胺碘酮聯合氯沙坦治療的患者左心房功能得到更為明顯的改善。

盡管胺碘酮對SR維持效果良好，但是應該注意其具有引起肺纖維化、血壓下降、心動過緩及加重房室傳導阻滯等不良反應，因而劑量選擇尤為重要。本研究中，小劑量胺碘酮治療時能更好的控制竇性心動過緩、房室傳導阻滯等不良反應，因而更為安全可靠，符合研究預期。

小劑量胺碘酮聯合氯沙坦能明顯改善PAF復律后SR維持效果，改善左心房功能，是PAF安全有效的療法。本研究存在研究病例較少、觀察時間相對較短的限制，因此，對于小劑量胺碘酮聯合氯沙坦治療PAF，對SR的確切療效仍然有待于進一步的擴大樣本量和增加觀察時間更為嚴謹的研究。

參考文獻

[1]Goette A,Sch?n N,Kirchhof P,et al.Angiotensin Ⅱ-antagonist in paroxysmal atrial fibrillation (ANTIPAF) trial[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):43-51.

[2]唐紅,馮媛媛,舒茂琴,等.導管射頻消融術對房顫患者左心房結構的影響[J].重慶醫學,2011,40(21):2135-2136．

[3]Disertori M,Barlera S,Staszewsky L,et al.Systematic review and meta-analysis:renin-Angiotensin system inhibitors in the prevention of atrial fibrillation recurrences:an unfulfilled hope[J].Cardiovasc Drugs Ther,2012,26(1):47-54.

[4]方冬平,郭成軍,李果，等．慢性心房顫動射頻消融術后應用氯沙坦聯合胺碘酮治療的療效觀察[J]．疑難病雜志,2013,12(9):661-663．

[5]Fogari R,Mugellini A,Zoppi A,et al.Effect of telmisartan and ramipril on atrial fibrillation recurrence and severity in hypertensive patients with metabolic syndrome and recurrent symptomatic paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther,2012,17(1):34-43.

[6]王燕,呂華,邵坤泉,等.氯沙坦聯合胺碘酮治療心房纖顫的臨床療效觀察[J].醫學研究生學報,2010,23(11):1179-1181．

[7]劉慧慧,李小明.伊布利特聯合胺碘酮治療心房撲動/心房顫動的療效觀察[J].中國藥物與臨床,2014,14(3):287-289．

[8]Fogari R,Zoppi A,Maffioli P,et al.Effect of telmisartan on paroxysmal atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients with normal or increased left atrial size[J].Clin Cardiol,2012,35(6):359-364.

[9]雷黎明,熊衛萍,陳寄梅,等.小劑量口服胺碘酮在心臟瓣膜疾病合并心房顫動患者圍術期的應用[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(4):471-475．

[10]Lau YF,Yiu KH,Siu CW,et al.Hypertension and atrial fibrillation:epidemiology,pathophysiology and therapeutic implications[J].J Hum Hypertens,2012,26(10):563-569.

[11]Han M,Zhang Y,Sun S,et al.Renin-angiotensin system inhibitors prevent the recurrence of atrial fibrillation:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Cardiovasc Pharmacol,2013,62(4):405-415.

[12]肖成東.氯沙坦復合胺碘酮對陣發性心房顫動患者復律及復律后竇性心律維持的影響[J].中國醫師進修雜志,2011,34(19):43-44．

[13]何有力,張后民.胺碘酮聯合腎素血管緊張素系統阻斷劑對持續性心房顫動患者臨床療效觀察[J].重慶醫學,2012,41(14):1418-1420．

[14]Du H,Fan J,Ling Z,et al.Effect of nifedipine versus telmisartan on prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients[J].Hypertension,2013,61(4):786-792.

[15]肖飛,鐘國強,曾志羽,等.小劑量胺碘酮聯合氯沙坦對陣發性房顫復律后患者竇性心律維持的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(21):5270-5272．

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.030

*基金項目：浙江衛生廳2013年一般項目(2013KYB300)。

作者簡介：王齊增(1974-)，副主任醫師,大學本科，主要從事心血管內科疾病的診治研究。

[中圖分類號]R541

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0520-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)