迷走鎖骨下動脈的多層螺旋CT研究*

劉　芳，蔡　武

(1.江蘇省江陰市中醫(yī)院影像科，江蘇江陰 214400；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科,江蘇蘇州215004)

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迷走鎖骨下動脈的多層螺旋CT研究*

劉芳1，蔡武2△

(1.江蘇省江陰市中醫(yī)院影像科，江蘇江陰 214400；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科,江蘇蘇州215004)

[摘要]目的探討多層螺旋CT(MSCT)對迷走鎖骨下動脈(ASA)的顯示能力及其臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析48例ASA患者的MSCT動脈期圖像，采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)及多平面重組(MPR)后處理技術(shù)對ASA及主動脈弓分支進行三維重組，根據(jù)ASA走行對其分型，觀察伴發(fā)的其他主動脈弓分支變異情況。結(jié)果48例患者中，47例(97.92%)為迷走右鎖骨下動脈(ARSA)伴左位主動脈弓，1例(2.08%)為迷走左鎖骨下動脈(ALSA)伴右位主動脈弓；食管后型47例(97.92%)，食管氣管間型1例(2.08%)；單純型30例(62.50%)，伴左頸總動脈(LCCA)與右頸總動脈(RCCA)共干發(fā)自主動脈弓12例(25.00%)，伴RCCA發(fā)自主動脈弓并右椎動脈(RVA)發(fā)自RCCA 2例(4.17%)，伴左椎動脈(LVA)發(fā)自主動脈弓并位于LCCA和左鎖骨下動脈(LSA)之間合并右鎖骨下動脈(RSA )缺如2例(4.17%)，伴LVA發(fā)育不良1例(2.08%)，伴RVA發(fā)育不良1例(2.08%)；合并ASA 起始部Kommerell憩室6例(12.50%)且無動脈瘤形成，合并ASA血管壁粥樣硬化改變18例(37.50%)并血管腔狹窄6例(12.50%)。結(jié)論MSCT能清晰顯示ASA走行及其分型和伴發(fā)主動脈弓分支變異的解剖信息，可作為首選檢查方法，對臨床具有重要的指導(dǎo)價值。

[關(guān)鍵詞]迷走鎖骨下動脈；主動脈弓變異；體層攝影術(shù)，X線計算機

迷走鎖骨下動脈(aberrant subclavian artery，ASA)是一種常見的先天性主動脈弓變異，臨床上一般無癥狀，但出現(xiàn)癥狀后難與食管病變鑒別，容易出現(xiàn)漏診或誤診。以往主要依賴有創(chuàng)性的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查。近年來多層螺旋CT(multi silice CT,MSCT)已廣泛應(yīng)用于ASA成像，尤其在頸胸部外科手術(shù)、頭頸胸部介入手術(shù)和胸部惡性腫瘤放療中避免迷走血管損傷和并發(fā)癥具有極其重要的臨床應(yīng)用價值[1-3]。ASA最早是由Hunauld在1735年提出的，包括迷走右鎖骨下動脈(aberrant right subclavian artery，ARSA)和迷走左鎖骨下動脈(aberrant left subclavian artery，ALSA)，其中ARSA是主動脈弓分支變異中較多見的一種，其發(fā)病率為0.50～2.00%；而ALSA較少見，常伴右位主動脈弓(RAA)，其發(fā)病率為0.05%[1,4]。該病盡管大多無明顯臨床癥狀，但有并發(fā)動脈瘤、主動脈夾層的風(fēng)險[1,4]，而且易被誤診為食道腫瘤。以往多采用有創(chuàng)性DSA檢查，但近年來，有關(guān)ASA的CT成像研究已引起學(xué)者們的日益關(guān)注[1-2]。作者通過對48例ASA患者MSCT資料進行回顧性分析，分析其對ASA及其分型和伴發(fā)主動脈分支變異的顯示能力，并探討其臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料搜集2008年10月至2014年3月48例ASA患者病例資料，其中男16例，女32例，年齡19～88歲，平均(60.62±13.28)歲。臨床癥狀為進食哽噎感2例，胸骨后疼痛1例，其余45例患者均由其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，其中14例為頭頸部CT血管成像(CT angiography，CTA)意外發(fā)現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢查方法(1)食道鋇餐造影檢查。共6例，采用島津FLEXAVISION高頻數(shù)字胃腸機。(2)胸部CT增強檢查。共34例，采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64 CT機。掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mA，螺距1.20∶1.00，球管轉(zhuǎn)速0.50 s/圈，準(zhǔn)直器寬度64.000 mm×0.600 mm，層厚及間隔均為5.000 mm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/mL)70～90 mL，注射流率3～5 mL/s，通過團注跟蹤觸發(fā)掃描的方法進行增強掃描。采用Standard重組算法，層厚0.75 mm，間隔0.500 mm。掃描結(jié)束后將重組圖像傳至工作站應(yīng)用后處理軟件進行容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)和多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)，并在INSPACE軟件中運用自動去骨法去除影響觀察ASA、主動脈弓和弓上分支的肋骨和脊柱等結(jié)構(gòu)。(3)頭頸部CTA檢查。共14例，采用64層螺旋CT機LightSpeed-VCT(GE，美國)。先采用Test-bolus技術(shù)得出最佳掃描延遲時間，然后進行減影掃描：在一個掃描序列中行先平掃后增強的掃描模式，獲得CT平掃和增強2組圖像數(shù)據(jù)，平掃與增強掃描范圍、參數(shù)必須一致。掃描范圍從主動脈弓至頭頂部，掃描參數(shù)條件：管電壓120 kV，管電流智能控制，球管轉(zhuǎn)速0.50 s/圈，準(zhǔn)直器寬度64.000 mm×0.625 mm，螺距0.984∶1.000，層厚及間隔均為5.000 mm[5-6]。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射70 mL非離子型造影劑碘普胺(370 mgI/mL)，并用20 mL生理鹽水沖洗，注射流率均為5 mL/s。掃描結(jié)束后采用Standard重組算法對平掃和增強掃描的原始數(shù)據(jù)進行薄層重組，層厚及間隔均為0.625 mm，重組的增強掃描圖像用于進行MPR和MIP。然后將平掃和增強掃描的薄層重組圖像傳送至中國東軟醫(yī)療工作站，使用去骨減影CTA三維減影軟件先重組出平掃和增強的三維圖像，然后配準(zhǔn)、減影，直接獲得頭頸部血管的三維圖像。但由于美國GE和中國東軟工作站頭頸部血管顯示方法不同，因此在本研究中，需將三維數(shù)字減影CTA圖像還原成二維數(shù)字減影CTA圖像，再傳送至美國GE公司ADW4.3工作站，采用GE公司軟件對ASA、主動脈弓及弓上分支進行VR和MIP[5-6]。

1.2.2圖像分析和評價由2名高年資放射科醫(yī)師觀察48例ASA患者MSCT原始橫斷面和三維重組圖像，對有異議者并經(jīng)過討論達成一致；評價主動脈弓位置、降主動脈(DAO)、鎖骨下動脈異常起源、走行及分型和伴發(fā)的其他主動弓分支異常、Kommerell憩室(KD)及動脈瘤、血管壁粥樣硬化改變及血管腔狹窄。根據(jù)ASA的走行及其與食管氣管的位置關(guān)系，可將其分為3型[2]：食管后型，ASA在食管氣管后方走行；食管氣管間型，ASA在食管與氣管之間走行；氣管前型，ASA在食管氣管前方走行。單純型ARSA表現(xiàn)為自升主動脈(AAO)弓依次發(fā)出右頸總動脈(right common carotid artery，RCCA)、左頸總動脈(left common carotid artery，LCCA)、左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)及ARSA；單純型ALSA表現(xiàn)為自AAO弓依次發(fā)出LCCA、RCCA、右鎖骨下動脈(right subclavian artery RSA)及ALSA，常合并RAA。KD定義為ASA近主動脈弓開口處直徑大于或等于遠端2倍，如KD直徑大于或等于3.00 cm或直徑為2.50～3.00 cm，且伴有動脈粥樣硬化改變?nèi)绺奖谘ê外}化，則定義為KD動脈瘤樣改變[1]。

2結(jié)果

2.148例ASA患者不同分型及伴發(fā)弓上血管變異情況6例同期行食道鋇餐造影檢查中，5例顯示主動脈弓水平，食道右后壁有一左下向右上的外壓性螺旋形壓跡，壓跡邊緣清晰光滑，黏膜連續(xù)光整，食道向左前移位，管腔受壓變窄，其上方食管未見明顯擴張(圖1A)。1例食道未見明確異常改變。48例ASA患者中，47例ARSA伴左位主動脈弓(LAA)，橫斷面MIP圖像顯示“鳥嘴樣”ARSA自主動脈弓發(fā)出(圖1B)，冠狀位MIP圖像顯示主動脈弓“象鼻樣”發(fā)出ARSA(圖1C)。1例ALSA伴RAA，橫斷面MIP圖像呈“L”或“V”形(圖2A)，冠狀位MIP圖像呈“倒三角形”(圖2B)，VR三維立體感更強，除可清楚顯示RAA伴ALSA、KD和鈣化斑塊外，還可見伴發(fā)的ALSA起始部血管腔輕度狹窄及弓上LVA發(fā)育不良(圖2C)。其中單純型30例(62.50%)；另外18例(37.50%)均為ARSA合并弓上血管變異，且以LCCA與RCCA共干發(fā)自主動脈弓最常見，占12例(25.00%)；伴RCCA發(fā)自主動脈弓并右椎動脈(RVA)發(fā)自RCCA 2例(4.17%)，伴左椎動脈(LVA)發(fā)自主動脈弓并位于LCCA和LSA之間合并RSA缺如2例(4.17%)；在14例頭頸部CTA中，ASA合并顱內(nèi)胚胎型大腦后動脈最多見，占6例(42.86%)。48例ASA的不同分型及伴發(fā)弓上血管變異或病變分布情況，見表1。

表1　48例ASA不同分型及伴發(fā)弓上血管變異或

*:3例為雙側(cè)，2例為左側(cè)，1例為右側(cè)；#:1例為基底動脈近端開窗畸形，1例為左側(cè)大腦前動脈A1段開窗畸形。

2.2典型病例典型食管后型ARSA(粗箭)矢狀位MPR示前方食管受壓變窄(細箭)，見圖3；典型食管氣管間型ARSA(粗箭)橫斷面示走行于食管(細箭)與氣管(T)之間，見圖4；VR示典型LAA伴ARSA、KD和血管壁粥樣硬化改變及血管腔輕度狹窄，見圖5；VR示典型LAA伴ARSA-RVA發(fā)自RCCA，見圖6；VR示典型LAA伴ARSA-LVA發(fā)自主動脈弓并位于LCCA和LSA之間合并RVA缺如，見圖7；VR示典型LAA伴ARSA-RVA發(fā)育不良伴起始部重度狹窄(細箭)，見圖8。

A：食道鋇餐造影右前斜位示主動脈弓水平食道后壁外壓性改變，壓跡清晰光滑(粗箭)；B：橫斷面MIP示“鳥嘴樣”ARSA(粗箭)自左位主動脈弓發(fā)出；C：冠狀位MIP示左位主動脈弓“象鼻樣”發(fā)出ARSA(粗箭)。

圖1典型ARSA病例影像圖

A：MIP顯示RAA伴ALSA(粗箭)、KD和鈣化斑塊，橫斷面呈“L”或“V”形；B：冠狀位呈“倒三角形”；C：VR。

圖2典型ALSA病例影像圖

圖3　典型食管后型ARSA　　　　圖4　典型食管氣管間型ARSA橫斷面　　　　圖5　典型VR圖像Ⅰ

圖6　典型VR圖像Ⅱ　　　　　圖7　典型VR圖像Ⅲ　　　　　　　　　圖8　典型VR圖像Ⅳ

3討論

3.1ASA的胚胎學(xué)發(fā)育基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)ASA是由于胚胎時期弓動脈系統(tǒng)發(fā)育異常所致。根據(jù)Edward提出的雙弓動脈系統(tǒng)發(fā)育模式：正常的弓動脈系統(tǒng)是由RCCA與ARSA之間的右弓背主動脈和動脈導(dǎo)管完全退化所形成；ARSA是因為RCCA與RSA之間右弓退化中斷，繼而由右側(cè)第4弓動脈和右背主動脈遠段及第7節(jié)間動脈構(gòu)成，從而易迷走至食管后方并跨越中線至右側(cè)形成ARSA，約60.00%的ARSA伴有KD；而ALSA伴RAA是由于LCCA與LSA之間的左側(cè)第4弓退化中斷所致[1-2,4,7]。根據(jù)ASA的走行及其與食管氣管的關(guān)系，可將其分為3型[2]：食管后型、食管氣管間型、氣管前型，以食管后型最常見。ASA患者大多數(shù)無臨床癥狀，一般在食道鋇餐造影或胸部CT或頭頸部CTA時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)成年患者由于ASA壓迫食管可表現(xiàn)為吞咽困難或胸骨后疼痛，尤其是伴有KD或動脈瘤及動脈粥樣硬化的老年患者[1-2,4,8]，此時往往容易與食道癌混淆。極少數(shù)ASA由于受壓或粥樣硬化改變引起其近端重度狹窄或閉塞，從而引發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征[6]，表現(xiàn)為頭暈、眩暈、視物模糊及共濟失調(diào)等后循環(huán)缺血癥狀。

3.2MSCT顯示ASA的優(yōu)勢以往單純依賴食道鋇餐造影對ASA認(rèn)識不深，典型表現(xiàn)為主動脈弓水平螺旋形壓跡，且容易誤診為食道腫瘤[4]；DSA因其有創(chuàng)、檢查費用高且輻射劑量大，使其應(yīng)用受到一定的限制[1-2,4]。而MRI由于檢查時間長，易產(chǎn)生心臟或呼吸運動偽影，且對縱隔內(nèi)的非血管結(jié)構(gòu)如氣管和食管顯示不佳而限制其應(yīng)用[9]。近年來，隨著MSCT尤其是64層螺旋CT的快速發(fā)展，其具有無創(chuàng)、掃描速度快、空間分辨力高及各向同性成像等優(yōu)點，特別是其強大的圖像后處理功能，從而多角度、多平面和全方位重組出清晰而直觀的ASA、主動脈弓上分支數(shù)目、走行及其變異[10]，尤其是ASA的起源、走行及其與食管氣管的關(guān)系[1,9]。MPR可清楚顯示ASA的起源、走行、血管壁和血管腔情況及與周圍組織如食管和氣管的關(guān)系[1,9]；MIP對血管壁的鈣化及小血管顯示較敏感；VR三維立體感最強，能清楚而直觀地顯示ASA的立體結(jié)構(gòu)及其與弓上分支血管的空間關(guān)系[1,2,7]。本研究中，作者通過密切結(jié)合橫斷面原始圖像，并聯(lián)合應(yīng)用上述3種圖像后處理技術(shù)來清晰顯示ASA、AAO、主動脈弓、DAO和合并的其他血管變異情況以及與食管氣管的關(guān)系；47例ARSA伴左位主動脈弓典型橫斷面顯示“鳥嘴樣”改變，冠狀位呈“象鼻樣”改變；1例ALSA伴右位主動脈弓，典型橫斷面呈“L”或“V”形，冠狀位呈“倒三角形”。ASA常可并發(fā)先天性心臟病和弓上血管變異[1]，本研究中雖然未發(fā)現(xiàn)合并先天性心臟病患者，但通過MSCT三維重組技術(shù)可清楚顯示其合并的弓上分支血管的變異情況，其中單純型30例(62.50%)；另外18例(37.50%)均為ARSA合并弓上血管變異，且以LCCA與RCCA共干發(fā)自主動脈弓最常見，占12例(25.00%)；在14例頭頸部CTA中，ASA合并顱內(nèi)胚胎型大腦后動脈最多見，占6例(42.86%)，因此，ASA伴弓上血管變異容易合并顱內(nèi)血管變異。

3.3MSCT顯示ASA的臨床價值MSCT原始橫斷及三維重組圖像為ASA和弓上血管及其與鄰近食管和氣管的關(guān)系提供了精細而逼真的解剖學(xué)信息，具有重要的臨床應(yīng)用價值[1-3,9]。首先對于ASA伴有有明顯臨床癥狀如吞咽或呼吸困難，尤其是有氣管壓迫癥狀的嬰幼兒或起始部形成動脈瘤及動脈夾層，應(yīng)盡早開胸手術(shù)血管移植或腔內(nèi)介入治療[1,4]。隨著近年介入放射學(xué)的迅猛發(fā)展，頭頸胸部血管病變包括動脈瘤、血管畸形和動脈狹窄等病變的血管腔內(nèi)治療已越發(fā)突顯其優(yōu)勢，作者認(rèn)為如果術(shù)前通過行MSCT檢查，可預(yù)估ASA和伴發(fā)弓上血管變異情況，從而避免盲目插管、增加手術(shù)時間和輻射劑量及并發(fā)癥的發(fā)生。胸外科手術(shù)中，應(yīng)考慮到ASA存在可能，以免損傷大血管危及生命；在甲狀腺手術(shù)中，由于ASA患者非返喉下神經(jīng)位置較高，術(shù)前MSCT檢查對避免神經(jīng)和血管損傷具有重要的指導(dǎo)作用[2]。此外，ASA伴胸部惡性腫瘤包括食道癌和肺癌等放療前行MSCT檢查，可以避免迷走血管損傷和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.028

*基金項目：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院科研預(yù)研基金項目(SDFEYQN1116)。

作者簡介：劉芳(1976-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事醫(yī)學(xué)影像研究。△通訊作者，Tel：13814864001；E-mail：xwg608@126.com。

[中圖分類號]R816.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0513-04

(收稿日期：2015-08-12修回日期：2015-10-10)