脫細(xì)胞豬皮覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷創(chuàng)面的臨床研究*

李武全,劉　軍，江　河,魏迪南,付晉鳳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，昆明 650101)

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脫細(xì)胞豬皮覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷創(chuàng)面的臨床研究*

李武全,劉軍△，江河,魏迪南,付晉鳳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，昆明 650101)

[摘要]目的探討采用脫細(xì)胞豬皮覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床效果。方法選擇2006年1月至2013年1月該院燒傷科收治的大面積深度燒傷患者60例，應(yīng)用早期削痂術(shù)行自體微粒皮移植，以脫細(xì)胞豬皮為微粒皮覆蓋物。觀察覆蓋物脫落及微粒皮成活情況，并計(jì)算術(shù)后28 d創(chuàng)面愈合率；術(shù)后7、14、21、28 d取創(chuàng)面組織標(biāo)本行HE染色觀察組織病理學(xué)改變，觀察術(shù)后1年患者的功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后3 d脫細(xì)胞豬皮與創(chuàng)面附著良好，大部分豬皮不變色，部分呈褐色，豬皮下偶有積血、積液行剪小孔引流。術(shù)后21～28 d脫細(xì)胞豬皮干燥與基底分離，受壓部位有少量積液，但無豬皮溶解，揭去豬皮后見微粒皮成活、融合成片。術(shù)后第4周創(chuàng)面愈合率為(81.20±3.31)%。創(chuàng)面組織HE染色顯示，術(shù)后7 d的部分組織切片中可見表皮細(xì)胞生長，術(shù)后14、21、28 d均可見表皮細(xì)胞生長，表皮層逐漸增厚，脫細(xì)胞豬皮逐漸干燥與基底分離。術(shù)后1年患者術(shù)區(qū)雖有表淺瘢痕，但其彈性和功能均恢復(fù)正常。結(jié)論脫細(xì)胞豬皮可以替代異體皮作為微粒皮移植的良好覆蓋物。

[關(guān)鍵詞]脫細(xì)胞豬皮;微粒皮;燒傷

大面積深度燒傷治療最根本的是創(chuàng)面修復(fù)，創(chuàng)面的存在導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙、感染、免疫功能下降、水電解質(zhì)平衡紊亂，最終可能并發(fā)多器官功能障礙危及生命。因此，盡快去除壞死組織覆蓋創(chuàng)面是救治大面積深度燒傷的重要手段。至今對于大面積燒傷，如何使用有限的自體皮去覆蓋大量的創(chuàng)面，仍然是臨床上主要研究的課題之一[1-2]。自體微粒皮移植的發(fā)明和應(yīng)用，為解決大面積燒傷皮源不足提供了一種行之有效的方法[3]。微粒皮移植是否成功影響因素較多，經(jīng)典的微粒皮移植以異體皮為覆蓋物，但近年來異體皮因倫理問題來源有限，而且保存條件高，價(jià)格昂貴，存在可能傳播肝炎、艾滋病病毒的問題。自2006年1月至2013年1月本科應(yīng)用脫細(xì)胞豬皮覆蓋自體微粒皮移植修復(fù)大面積深度燒傷患者60例，取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月至2013年1月本院燒傷科收治的大面積深度燒傷患者60例，其中男48例，女12例；年齡4～71歲，平均34.24歲。燒傷面積為34%～98%體表總面積(TBSA),平均為(76.14±15.23)% TBSA,其中Ⅲ度燒傷面積為20%～90% TBSA,平均為(53.24±16.32)% TBSA。致傷原因：火焰燒傷30例,高溫水泥傷15例,蒸汽燙傷7例,黃磷燒傷8例。

1.2方法

1.2.1主要材料全厚型脫細(xì)胞豬皮(江蘇省啟東市東方醫(yī)學(xué)研究所，藥械準(zhǔn)字2006第2640084號)。

1.2.2治療方法手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)患者年齡及出血情況考慮削痂范圍，切除壞死焦痂至深筋膜。四肢削痂應(yīng)在止血帶下進(jìn)行，創(chuàng)面用過氧化氫溶液、生理鹽水及苯扎溴銨沖洗，仔細(xì)止血，移植前創(chuàng)面應(yīng)用聚維酮碘紗布濕敷5～10 min，用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面。取皮區(qū)首選頭皮。應(yīng)用自動碎皮機(jī)制備成小于1 mm3的微粒皮，可加入表皮細(xì)胞生長因子，調(diào)成皮漿備用。用刀柄或其他扁平器械將微粒皮漿均勻的涂沫在四肢創(chuàng)面上。微粒皮供皮區(qū)與受皮區(qū)之比以1∶8～1∶12較為合適，過稀的微粒皮后期需多次補(bǔ)植皮，愈合后也易反復(fù)起水泡。脫細(xì)胞豬皮用生理鹽水清洗3遍，慶大霉素鹽水浸泡5 min，用尖刀穿刺形成引流孔。脫細(xì)胞豬皮包裹在涂有微粒皮的創(chuàng)面上，邊緣用縫線或縫合器固定，豬皮外用慶大霉素鹽水紗布或聚維酮碘紗布繃帶包裹，外加碳纖維敷料和棉墊包扎。術(shù)后滲出多及時(shí)更換外敷料，滲出不多術(shù)后3 d首次換藥，外用聚維酮碘繃帶固定半暴露。術(shù)后3～4周揭除脫細(xì)胞豬皮，如肉芽面積超過5 cm×5 cm時(shí)需補(bǔ)充植皮。

1.2.3主要觀察指標(biāo)(1)脫細(xì)胞豬皮的變化情況。(2)微粒皮成活與創(chuàng)面愈合情況。(3)術(shù)后第4周創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=愈合創(chuàng)面面積/原始面積×100%。(4)術(shù)后7、14、21、28 d創(chuàng)面組織病理學(xué)觀察。

2結(jié)果

2.1脫細(xì)胞豬皮的變化及微粒皮的成活與創(chuàng)面愈合情況術(shù)后3 d首次換敷料時(shí)，見脫細(xì)胞豬皮與創(chuàng)面貼附良好，皮下無積液，大部分豬皮不變色，部分呈褐色，但濕潤。術(shù)后7 d左右脫細(xì)胞豬皮干燥變薄，部分呈現(xiàn)褐色，無液化積膿(圖1A)。術(shù)后14 d見有散在微粒皮形成皮島，脫細(xì)胞豬皮變干(圖1B)。術(shù)后21～28 d脫細(xì)胞豬皮干燥與基底分離，受壓部位脫細(xì)胞豬皮較軟，部分積膿，去除脫細(xì)胞豬皮后可見微粒皮生長連成片(圖1C)。脫細(xì)胞豬皮移除后創(chuàng)面愈合良好，極少見創(chuàng)面裸露，偶有受壓部位殘余肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后瘢痕較輕，外觀及彈性可(見圖1D)。手術(shù)次數(shù)1～9次，平均為3次。治愈43例(71.67%)，死亡17例(28.33%)。術(shù)后28 d創(chuàng)面愈合率為(81.20±3.31)%；術(shù)后1年復(fù)查，術(shù)區(qū)雖有表淺瘢痕，但其彈性及肢體功能均恢復(fù)正常。

2.2創(chuàng)面組織HE染色結(jié)果術(shù)后7 d的部分組織切片中可見表皮細(xì)胞生長，創(chuàng)基可見炎癥細(xì)胞；術(shù)后14、21、28 d均可見表皮細(xì)胞生長，表皮層逐漸增厚，脫細(xì)胞豬皮逐漸干燥與基底分離，見圖2。

A：術(shù)后7 d；B：術(shù)后14 d；C：術(shù)后21 d；D：術(shù)后1年。

圖1術(shù)后創(chuàng)面愈合情況

A：術(shù)后7 d；B：術(shù)后14 d；C：術(shù)后21 d；D：術(shù)后28 d。

圖2術(shù)后創(chuàng)面組織病理學(xué)觀察(HE×200)

3討論

大面積燒傷治療中創(chuàng)面的處理是重要的環(huán)節(jié),創(chuàng)面的存在是導(dǎo)致燒傷感染的重要原因之一。深度燒傷創(chuàng)面大量組織壞死，為細(xì)菌繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終可能并發(fā)多器官功能障礙危及患者生命[4]。因此，燒傷后盡早切除壞死組織封閉創(chuàng)面仍是救治大面積深度燒傷的主要治療措施[5]。但是削痂后如何覆蓋創(chuàng)面使其盡快愈合，仍是目前燒傷治療的難題之一。大面積深度燒傷患者往往自體皮源不足，1987年自體微粒皮移植的發(fā)明和應(yīng)用，為解決大面積深度燒傷皮源不足提供了一種行之有效的方法，其中最關(guān)鍵的步驟是選用何種覆蓋物作為微粒皮表面的覆蓋物，保證微粒皮成活。目前，各種覆蓋物中大家一致公認(rèn)的是同種異體皮[6]。但近年來異體皮因倫理問題來源有限，保存條件高，價(jià)格昂貴，同時(shí)存在可能傳播肝炎、艾滋病病毒等傳染病的問題。

目前臨床上作為微粒皮的覆蓋物除異體皮外包括新鮮豬皮、輻照豬皮、羊皮、自體焦痂皮等。豬為哺乳類動物，與人有較高的組織同源性，豬皮在組織結(jié)構(gòu)上較接近人的皮膚，且來源廣泛，價(jià)格較低廉，因此，是異體皮的理想替代物[7]。但因存在種屬差異，新鮮豬皮移植后成活時(shí)間短，排異反應(yīng)較異體皮早，豬皮在短期內(nèi)溶解脫落創(chuàng)面暴露影響微粒皮的生長，有較多的肉芽創(chuàng)面需要補(bǔ)植皮。羊皮作為微粒皮覆蓋物臨床已有報(bào)道，羊皮覆蓋后大多只能存活兩周時(shí)間，愈合率明顯低于異體皮[8-9]。自體焦痂皮覆蓋微粒皮臨床上有報(bào)道，但痂皮回植是否對機(jī)體產(chǎn)生不良影響，需進(jìn)一步觀察[10]。

本研究采用脫細(xì)胞豬皮作為微粒皮覆蓋物治療大面積深度燒傷患者60例，治愈43例，創(chuàng)面愈合后在外觀和功能方面取得滿意效果，創(chuàng)面愈合后術(shù)區(qū)僅有表淺瘢痕增生，沒有明顯的網(wǎng)狀瘢痕增生，瘢痕組織的數(shù)量明顯少于郵票或拉網(wǎng)植皮后瘢痕的數(shù)量，這與Sun等[11]報(bào)道的結(jié)果一致。組織病理檢查顯示，術(shù)后7 d的部分組織切片中可見表皮細(xì)胞生長，術(shù)后14、21、28 d均可見表皮細(xì)胞生長，表皮層逐漸增厚，脫細(xì)胞豬皮逐漸干燥與基底分離。術(shù)后1年復(fù)查，術(shù)區(qū)雖有表淺瘢痕，但其彈性及肢體功能均恢復(fù)正常。本研究觀察到，脫細(xì)胞豬皮由于去除了部分細(xì)胞及蛋白成分，從而最大限度地降低了免疫原性，排斥脫落時(shí)間可推遲到術(shù)后21 d以后。脫細(xì)胞處理后，豬皮透水性強(qiáng)，避免了皮下積血、積液，為微粒皮的生長營造了良好的生存環(huán)境。本組患者治療過程中無明顯高熱，高代謝及白細(xì)胞升高等全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)[12]。也未見使用新鮮豬皮作微粒皮覆蓋物時(shí)，常出現(xiàn)的排異反應(yīng)逐次加重，豬皮在創(chuàng)面上覆蓋時(shí)間逐次縮短現(xiàn)象。

脫細(xì)胞豬皮覆蓋自體微粒皮成活的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)[13]：(1)徹底清除壞死組織，盡量保留皮下脂肪和深筋膜；(2)創(chuàng)面止血一定要徹底；(3)微粒皮直接種植在創(chuàng)面上；(4)脫細(xì)胞豬皮需用尖刀戳洞,有利于滲血、滲液及時(shí)引流；(5)注意供、受皮區(qū)面積比例，避免微粒皮過稀創(chuàng)面感染和多次手術(shù)；(6)術(shù)后3 d即可換藥，采用半暴露換藥；(7)去除豬皮后可用生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面，可見微粒皮成活連成片。

脫細(xì)胞豬皮是目前異體皮的理想替代物。但仍有需要改進(jìn)之處，目前臨床上廣泛使用的脫細(xì)胞豬皮缺乏完整的表皮結(jié)構(gòu)，通透性增加、保水功能減低，容易脫水干燥，為防止豬皮過早干枯，應(yīng)用碳纖維敷料覆蓋豬皮后再用多層無菌敷料包扎，盡量減少創(chuàng)面水分丟失，還可阻止細(xì)菌入侵。保留全層表皮的選擇性脫細(xì)胞的運(yùn)用有望解決此問題[14]。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.027

*基金項(xiàng)目：昆明醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項(xiàng)基金(2008CD020)。

作者簡介：李武全(1981-)，講師，博士研究生，主要從事燒傷臟器損傷保護(hù)與創(chuàng)面修復(fù)研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：13888987352；E-mail:lwq8888587@sohu.com。

[中圖分類號]R644

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0511-03

(收稿日期：2015-06-10修回日期：2015-10-12)