十二指腸憩室CT表現及其膽胰疾患相關性分析

季云海，王紹波△，佘　波，李　煒，王繪芬

(1.云南省第一人民醫院PET/CT中心，昆明 650032；2.云南省宣威市第二人民醫院放射科，云南宣威 655400)

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十二指腸憩室CT表現及其膽胰疾患相關性分析

季云海1，王紹波1△，佘波1，李煒1，王繪芬2

(1.云南省第一人民醫院PET/CT中心，昆明 650032；2.云南省宣威市第二人民醫院放射科，云南宣威 655400)

[摘要]目的分析十二指腸憩室(DD)的多層螺旋CT(MSCT)表現，探討其與膽胰疾患的相關性。 方法回顧性分析62例胃鏡和(或)上消化道造影證實的DD患者腹部MSCT表現，比較十二指腸乳頭旁憩室(JDD)及十二指腸其他部位憩室(NJDD)膽胰疾患的發病率。結果62例患者中，MSCT發現DD 67個，均表現為突出于十二指腸腔的囊袋狀影，41個表現為含液氣影，19個為單純含氣影，3個為單純含液影，4個為含食物殘渣影。63個憩室壁薄，4個合并感染壁增厚伴強化。46例診斷為JDD；16例為NJDD。JDD的膽管、膽囊及胰腺疾患發病率均高于NJDD，分別為47.83% 和18.75%(P<0.05)、43.48%和12.50%(P<0.05)及21.74%和12.50%(P>0.05)。 結論MSCT檢查有助于DD及其并發癥的檢測；JDD比NJDD更易伴發膽胰疾患。

[關鍵詞]十二指腸憩室；膽胰疾病；體層攝影術，螺旋計算機

十二指腸憩室(DD)占消化道憩室的第2位，上消化道造影發現率為6%，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)發現率為9%～23%，尸檢發現率為22%；多數發生于十二指腸乳頭周圍，稱為十二指腸乳頭旁憩室(JDD)[1-2]。CT在多種腹部疾病的檢查中具有重要的價值，但CT診斷中對DD重視不夠、認識不足、診斷率不高，且其與膽胰并發癥的關系易被忽視。作者擬對DD多層螺旋CT(MSCT)表現進行歸納、總結，并比較JDD及十二指腸其他部位憩室(NJDD)伴發膽胰疾病的差別。

1資料與方法

1.1一般資料選擇云南省第一人民醫院2011年2月至2013年12月腹部MSCT檢查發現、并經胃鏡和(或)上消化道造影證實的DD患者62例，對其臨床資料進行回顧性分析，62例患者的診斷均接受6個月以上臨床隨訪證實。其中，男34例，女28例；年齡25～83歲，平均(60.00±12.00)歲。49例患者有消化系統臨床癥狀，表現為上腹部不適37例，反復上腹部疼痛23例，發熱9例，腹脹5例，惡心6例，黃疸2例；13例無消化系統癥狀，因腫瘤或體檢偶然發現。

1.2方法

1.2.1檢查設備及檢查參數設備：(1)德國Siemens雙源64層螺旋CT(Dual Source CT，DSCT)--SOMATOM Definition系統；(2)德國Siemens 16排螺旋CT--Emotion系統。雙源CT檢查參數：管電壓140 kV，CARE DOSE 4D自動檢測受檢者使用的管電流(mA)，準直0.6，螺距0.7，攝片重建層厚5.0 mm，閱片重建層厚1.0 mm。16排CT檢查參數：管電壓130 kV， CARE DOSE 4D自動檢測受檢者使用的管電流(mA)，準直1.2，螺距0.8，攝片重建層厚5.0 mm，閱片重建層厚1.5 mm。

1.2.2檢查方法所有患者均進行腹部CT平掃及增強掃描檢查。首先對患者進行腹部CT平掃，然后經右上肢靜脈留置針以3.0 mL/s靜脈注射非離子型對比劑(優維顯，370 mgI/mL)70～100 mL，應用人工智能觸發掃描系統，當感興趣區達到預設值100 Hu后延時3 s自動進行動脈期掃描，靜脈期55～70 s，必要時于150 s延時掃描。

1.2.3影像分析由2名經驗豐富的影像學醫師共同閱片，記錄DD的位置、大小及膽胰疾病(不明原因膽管擴張、膽管結石、膽管狹窄、膽管癌、膽囊結石、膽囊炎、膽囊癌、不明原因胰管擴張、胰腺炎、胰管結石及胰腺癌)的發病情況。

1.3統計學處理采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1DD檢出情況62例患者中，MSCT共檢出DD 67個，58例檢出單發憩室，3例檢出雙憩室，1例檢出3個憩室。憩室直徑為0.40～5.20 cm，平均(1.50±0.90)cm。所有DD均表現為突出于腸壁的囊袋狀影，63個憩室壁薄、囊壁增強后無明顯強化；4個憩室合并感染表現為壁增厚伴強化，未見黏膜及肌層分層強化的表現。41個CT表現為囊袋狀含氣液影，19個為單純含氣影，3個為單純含液影，4個為含食物殘渣影。典型DD患者的MSCT表現，見圖1。

A：JDD含氣液型；B：JDD單純含氣型；C：JDD含食物殘渣型；D：NJDD水平段，單純含液型。

圖1典型DD患者的MSCT表現(白色長箭示病灶)

2.2JDD與NJDD組膽胰疾患發病率比較62例DD患者中46例(74.19%)DD位于距乳頭3.00 cm以內的范圍診斷為JDD，其余16例診斷為NJDD。兩組膽胰疾患發病情況，見表1。JDD組患者膽管疾病的發病率為47.83%(22/46)，高于NJDD組的18.75%(3/16)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；JDD組患者膽囊疾病的發病率為43.48%(20/46)，顯著高于NJDD組的12.50%(2/16)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；JDD組患者胰腺疾病的發病率為21.74%(10/46)，稍高于NJDD組的12.50%(2/16)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。典型JDD病例MSCT圖像顯示，十二指腸降段內側壁見一大小約0.40 cm×0.80 cm含氣囊帶影(白色長箭)，膽總管擴張(白色短箭)及膽囊結石(黑色短箭)，見圖2。

表1　JDD組及NJDD組膽胰疾病的發生情況比較[n(%)]

續表1　JDD組及NJDD組膽胰疾病的

不明原因膽總管擴張指除外膽管結石、膽管狹窄及腫瘤等所致的膽總管擴張；膽管結石包括肝內膽管結石3例，膽總管結石2例；膽管癌1例，為肝門區膽管癌；不明原因胰管擴張指除外胰腺炎癥、結石及腫瘤等所致的胰管擴張。

A：橫斷面；B：MPR成像。

圖2典型JDD MSCT圖像

3討論

3.1CT在DD診斷中的價值DD的確診主要依賴胃鏡、ERCP及術中所見，上消化道造影檢查典型表現也可以作為診斷依據，少數疑診惡性病變難于鑒別時需病理診斷[3-5]。螺旋CT雖然不能作為DD首選的檢查手段，但其具有無創、高敏感地檢出DD的優點，典型表現者CT診斷率高，CT診斷中不典型表現者有助于提示臨床進一步診斷。與其他檢查手段相比，CT的優勢還包括能夠同時評估憩室本身及憩室周圍組織臟器的異常改變。沈亞芝等[3]研究發現，盡管CT對JDD開口的顯示不及內鏡，但對乳頭開口位置的顯示與內鏡大致相似，而且CT在判斷JDD與膽總管下段的關系、憩室全貌的顯示、膽胰疾病的檢出方面優于內鏡。闞宏等[6]研究顯示，不同醫生應用MSCT多平面重建技術對判斷JDD的分型具有較好的一致性，可有效顯示乳頭、憩室及膽胰管間的解剖關系。此外，少數DD可能首先在CT檢查中被偶然發現[4]。因此，應重視CT在評估DD中的應用價值。

DD包括腔外型和腔內型，以前者多見，表現為突出于十二指腸壁囊袋狀陰影；后者罕見，位于十二指腸腔內[1]。DD囊壁多菲薄；囊內可見含液和(或)含氣影，少數見食物殘渣影[7]，本組中41個為含氣液影，19個為單純含氣影，3個為單純含液影，4個為含食物殘渣影。DD可表現為多發憩室，可合并感染，本研究中檢出4例多發憩室，4例憩室合并感染表現為囊壁增厚伴強化。本研究中DD均為腔外型而未見腔內型，主要原因是十二指腸腔內型憩室發病率低；此外，CT對該型憩室的檢出率低。

3.2JDD的分型十二指腸乳頭周圍3.00 cm以內的憩室被稱為JDD，若合并肝膽胰疾病則稱為乳頭綜合征或Lemmel癥候群[5,8]；乳頭周圍3.00 cm以外的憩室稱為NJDD[9]。JDD占所有DD的60%～70%，該處好發憩室的原因包括：(1)十二指腸乳頭部是發育過程中胚胎前腸和中腸的愈合部,又有胰膽管及血管通過，缺乏結締組織支持,為一菱形薄弱區；(2)Oddi括約肌收縮牽拉十二指腸壁對憩室的形成有一定作用；(3)腸腔內壓力增高使該薄弱區膨出，久之形成憩室[5,10]；(4)十二指腸下曲較細、膽總管-胰管匯合部較粗大及十二指腸乳頭毗鄰區胰腺組織較少，與JDD形成有關[11]。本研究中JDD占所有DD的74.19%。

JDD的分型迥異，但總體上均根據憩室與壺腹部結構的位置關系進行分類。何之彥等[9]將乳頭開口于憩室內的分為中央型，憩室開口于十二指腸降段乳頭一側的分為周圍型，憩室開口于十二指腸升段近側上壁的分為毗鄰型。陳穹等[7]將JDD分為乳頭上性、乳頭緣型、乳頭下型及乳頭水平外側型，其中乳頭緣型是指乳頭開口于憩室內或其周圍1.00 cm內的十二指腸憩室，乳頭水平外側型是指發生于乳頭水平的十二指腸外側壁憩室。有研究將JDD分為4型[5,12]，Ⅰ型：位于壺腹括約肌復合體腹側，或多或少伸至胰腺；Ⅱ型：位于括約肌復合體背側；Ⅲ型：即二葉型，伸至括約肌復合體背側及腹側；Ⅳ型：位于小乳頭腹側的小憩室。

3.3DD與膽胰疾病的關系JDD與膽胰疾病的相關性研究屢見報道，文獻報道了JDD各分型間以及JDD組與無憩室組(對照組)間膽胰疾患發生的差異，但少有文獻比較JDD組及NJDD組間膽胰疾患發病率的不同。因此，作者進行了本次研究。JDD與膽胰疾病的發生關系密切，龐爾君等[13]報道在ERCP診治的患者中，JDD組患者膽道結石及胰頭癌的患病率顯著高于對照組。Uomo等[14]報道JDD組膽系結石及不明原因急性胰腺炎的發病率明顯高于對照組，并指出JDD可能與急性胰腺炎有關，建議在不明原因急性胰腺炎診斷中需要排除JDD的病因。柏文輝等[15]研究表明JDD與膽總管結石形成、ERCP插管失敗及術后胰腺炎、結石復發均有關。本研究結果顯示，JDD組膽管及膽囊疾病的發生率顯著高于NJDD組(P<0.05)，而胰腺病變的發生率稍高于NJDD組(P>0.05)。

無癥狀及無并發癥的DD無需治療，但在臨床工作中應重視密切隨訪，發現反復發作的上腹不適、隱痛、膽胰系統炎癥、結石等應考慮DD病變所致的可能性，特別是對于JDD患者。復雜性憩室或癥狀明顯者首先考慮非手術治療，憩室出現大出血、穿孔、疑診癌變或非手術治療無效時才考慮手術治療[16-17]。癥狀反復或易造成膽管、胰管梗阻，形成結石、胰腺炎的JDD也可考慮手術治療。JDD及NJDD在術式的選擇、手術難度及術后并發癥等有明顯的差異[18]。因此，影像學診斷中重視識別DD并區分JDD及NJDD有助于臨床監測和制訂治療方案。

參考文獻

[1]Oukachbi N,Brouzes S.Management of complicated duodenal diverticula[J].J Visc surg,2013,150(3):173-179.

[2]Pearl MS,Hill MC,Zeman RK.CT findings in duodenal diverticulitis[J].AJR Am J Roentgenol,2006,187(4):W392-395.

[3]沈亞芝,方雄,戴亞爾.MSCT多平面重建對顯示乳頭旁憩室與膽胰管病變關系的價值[J].實用放射學雜志,2006,22(2):216-219.

[4]葛路巖,苑欣然,田云霞.十二指腸憩室螺旋CT診斷價值研究[J].河北醫藥,2010,32(20):2896-2897.

[5]薛貞龍,李一鳴,李澄,等.多層螺旋CT對十二指腸乳頭旁憩室的分型診斷及其臨床意義[J].實用放射學雜志,2013,29(7):1119-1121,1143.

[6]闞宏,鄧克學,張朝強,等.MSCT多平面重組結合分型在十二指腸乳頭旁憩室綜合征的臨床應用[J].安徽醫學,2014，35(11):1535-1538.

[7]陳穹,王鋼,汪茂文,等.64層螺旋CT在十二指腸乳頭旁憩室中的診斷[J].實用放射學雜志,2011,27(12):1837-1839.

[8]Yildirgan MI,Basoglu M,Yilmaz I,et al.Periampullary diverticula causing pancreaticobiliary disease[J].Dig Dis Sci,2004,49(11/12):1943-1945.

[9]何之彥,王興鵬,楊秀軍,等.十二指腸乳頭旁憩室CT診斷的價值[J].世界華人消化雜志,2001,9(3):312-315.

[10]孫典學,姜傳武,李文華.十二指腸乳頭旁憩室綜合征的MSCT診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2007,18(11):821-823.

[11]代小思.對十二指腸乳頭旁憩室形成原因的探討[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(5):532-534.

[12]Wiesner W,Beglinger C,Oertli D,et al.Juxtapapillary duodenal diverticula:MDCT findings in 1010 patients and proposal for a new classification[J].JBR-BTR,2009,92(4):191-194.

[13]龐爾君,陳巍,楊俊,等.十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關系[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(1):30-32.

[14]Uomo G,Manes G,Ragozzino A,et al.Periampullary extraluminal duodenal diverticula and acute pancreatitis:an underestimated etiological association[J].Am J gastroenterol,1996,91(6):1186-1188.

[15]柏文輝,程利,江平,等.十二指腸乳頭旁憩室與膽管結石復發的關系[J].中華普通外科雜志,2014,29(7):495-498.

[16]Costa Simoes V,Santos B,Magalhaes S,et al.Perforated duodenal diverticulum:Surgical treatment and literature review[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(8):547-550.

[17]Chen Q,Li Z,Li S,et al.Diagnosis and treatment of juxta-ampullary duodenal diverticulum[J].Clin Invest Med,2010,33(5):E298-303.

[18]楊維良.十二指腸憩室手術治療的術式選擇與評價[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(4):215-216.

MSCT manifestations of duodenal diverticula and their relationship with pancreaticobiliary diseases

JiYunhai1,WangShaobo1△,SheBo1,LiWei1,WangHuifen2

(PET/CTCenter,FirstPeople′sHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan650032,China;2.DepartmentofRadiology,SecondPeople′sHospitalofXuanweiCity,Xuanwei,Yunnan655400,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the MSCT manifestations of duodenal diverticula(DD) and to investigate their relationship with pancreaticobiliary diseases.MethodsThe abdominal MSCT manifestations in 62 patients with DD verified by the gastroscopy and/or upper gastroenterography were retrospectively reviewed and the morbidity rates of pancreaticobiliary diseases were compared between the juxtapapillary duodenal diverticula (JDD) and non-juxtapapillary duodenal diverticula (NJDD).ResultsAmong 62 cases,67 duodenal diverticula were found out by MSCT,which were manifested by the saccular shadow protruding into duodenal cavity,Forty-one diverticula were manifested by the shadow containing liquid and air,19 diverticula were simple air-containing shadow,3 diverticula were simple liquid-containing shadow and 4 diverticula were the shadow containing food debris.Sixty-three diverticula showed thin wall,and 4 infection diverticula showed thick wall with contrast enhancement.Forty-six cases were diagnosed as JDD and 16 cases as NJDD.The occurrence rates of bile duct,gall bladder and pancreas diseases in JDD were higher than those in NJDD,which were 47.83% vs.18.75%(P<0.05),43.48% vs. 12.50%(P>0.05) and 21.74% vs. 12.50%(P>0.05) respectively.ConclusionMSCT conduces to detect the duodenal diverticulum and its complications,and JDD is easier to be accompanied by the pancreaticobiliary disease than NJDD.

[Key words]duodenal diverticulum;pancreaticobiliary disease;tomography,spiral computed

作者簡介：季云海(1963-)，副主任醫師，大學本科，主要從事胸腹部影像學研究。△通訊作者，Tel：15812082912；Email：wshbo_98@126.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.023

[中圖分類號]R814.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0498-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-29)