超聲引導下注射聚桂醇治療靜脈畸形骨肥大綜合征療效分析

梁雪婧，李智賢，覃　忠

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超聲引導下注射聚桂醇治療靜脈畸形骨肥大綜合征療效分析

梁雪婧1，李智賢2，覃忠1

[摘要]目的觀察超聲引導下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形骨肥大綜合征(KTS)的臨床效果。方法選擇KTS患者19例，均在超聲引導下行患肢曲張淺靜脈內注射聚桂醇泡沫硬化劑治療，注射完畢以醫用彈力繃帶局部適當加壓包扎，每例患者治療3～6次，術后隨訪6～12個月。結果有效16例，無效3例。19例患者均無異位栓塞等嚴重并發癥發生。結論經皮注射聚桂醇泡沫硬化劑治療KTS可有效的減輕癥狀，控制畸形血管的進一步發展，而超聲引導是確保療效的重要手段。

[關鍵詞]靜脈畸形骨肥大綜合征；聚桂醇泡沫硬化劑；超聲引導

靜脈畸形骨肥大綜合征(klippel-trenaunay syndrome，KTS)是一種少見的先天性靜脈畸形病變。出生后早期出現癥狀，病程進展緩慢，病情復雜，變異多，目前尚無特異的治療方法，手術及非手術治療均為對癥減狀治療。因此，一些學者主張早期治療、早期處理，盡早達到限制發展甚至治愈KTS的目的。本院對19例KTS患者實施超聲引導下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年2月至2014年1月本院收治的KTS患者19例，其中男11例，女8例，年齡22～46歲，平均38.33歲。發病時間12～31年。發病肢體均為下肢，其中16例為單側，3例為雙側；7例合并有軟組織內血管瘤，瘤體直徑9.82～16.92 cm，2例合并有潰瘍。19例患者均符合KTS表現，5例患者病變累及整個下肢及足部，14例患者病變以小腿及足部為主；13例患者畸形血管主要位于皮下組織層，6例患者皮下組織層及肌層內均可見多條畸形曲張血管。19例患者均行CT或MR檢查，以了解病變累及的范圍，與主干血管的關系等；后行彩色多普勒超聲檢查，觀察畸形血管的范圍，血流性質、速度及比鄰結構關系；12例行數字減影血管造影(DSA)檢查，以除外動靜脈瘺。病例選擇標準：KTS患者，經多普勒超聲檢查無明顯深靜脈阻塞及嚴重深靜脈瓣膜功能不全；患者有癥狀或有美容要求。絕對禁忌證[1]：(1)已知對硬化劑過敏；(2)嚴重的全身疾病；(3)急性深靜脈血栓；(4)硬化治療區局部感染或嚴重的全身感染；(5)持續制動和限制臥床；(6)周圍動脈閉塞性疾病晚期(Ⅲ或Ⅳ期)；(7)妊娠(除非存在強制性醫學原因)；(8)已知癥狀性卵圓孔未閉。相對禁忌證[1]：(1)腿部水腫，失代償；(2)糖尿病晚期并發癥(如多發性神經病變)；(3)動脈閉塞性疾病Ⅱ期；(3)一般健康狀況不佳；(4)支氣管哮喘；(5)明顯的過敏體質；(6)已知血栓形成傾向或高凝狀態伴或不伴深靜脈血栓病史；(7)存在血栓栓塞事件的高危因素；(8)既往泡沫硬化治療出現視覺障礙或神經系統功能障礙。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑儀器：使用彩色超聲儀ACUSON SEQUOIA 512，高頻率線陣探頭，頻率7.5～10 MHz。試劑：治療用聚桂醇注射液，取原液0.50 mL加2 mL空氣，液氣比為1 ∶4，應用Tessari方法制成2.50 mL泡沫硬化劑，即時應用。

1.2.2治療方法患者取仰臥或俯臥位充分暴露病變部位。治療部位近端結扎止血帶，常規消毒鋪巾，在B超引導下以5號注射針頭穿刺病變部位血管，回抽出暗紅色不凝血后緩慢注射配置好的體積分數1%聚桂醇泡沫硬化劑，在注射同時超聲觀察強回聲泡沫的彌散范圍，并用彩色多普勒超聲檢測注射管腔內的血流信號情況，直至血管腔內血流信號完全消失。拔出穿刺針頭，紗布局部壓迫約1 min，另選合適的穿刺點后重復上述操作，直至硬化劑擴散至整個病灶；術前及術中超聲檢查。注射完畢以醫用彈力繃帶局部適當加壓包扎，術后觀察4～8 h，如無需要處理的并發癥，患者可出院，并囑其7 d后自行解開繃帶，觀察外觀改變、疼痛、局部腫脹等并發癥，術后1個月復查，無效的患者重復治療，治療結束后隨訪6～12個月。

圖1　術前曲張的畸形靜脈內血流充盈聲像圖

圖2　術中畸形血管腔隙消失聲像圖

1.2.3療效評定有效：超聲顯示部分畸形血管內血栓形成，管腔完全或不完全閉塞；合并血管瘤患者，瘤體縮小大于或等于80%；合并潰瘍者，潰瘍愈合或縮小。無效：超聲顯示畸形血管內均血流通暢，未見血栓形成；合并血管瘤患者，瘤體縮小小于80%；合并潰瘍者，潰瘍未愈合或縮小。

圖3　典型右下肢KTS患者治療前(左)、后(右)比較

2結果

2.1治療效果19例患者均順利完成手術，治療次數3～6次，其中3次8例，4次2例，5次3例，6次6例。有效16例(84.21%)，無效3例(15.79%)。7例合并血管瘤者，6例血管瘤體積縮小超過80%。2例合并潰瘍者，1例潰瘍愈合，1例潰瘍縮小。患肢周徑縮小1～2 cm或無變化，無繼續增大者。每次治療應用聚桂醇原液0.70～1.80 mL。5例患者注射后出現胸悶、干咳，囑吸氧后癥狀消除。3例患者治療后自感患處局限性酸脹，局部無紅腫現象，考慮為局部無菌性炎癥刺激反應；注射部位發生條索狀局部紅腫，輕壓痛2例，考慮為輕微淺靜脈炎，均未行特殊處理，術后14 d自行消退。19例患者均未發生肺動脈栓塞等嚴重并發癥。隨訪6～12個月未發生皮膚色素沉著加重、淺靜脈隆起、皮膚瘙癢破潰等癥狀。

2.2典型病例患者1，男，右下肢KTS，治療前右大腿及小腿見畸形曲張靜脈，患者行4次治療后改變，見圖1～3。患者2，女，左下肢KTS，治療前左大、小腿表面可見多處淡藍色曲張靜脈影，患者行5次治療后改變，見圖4。

圖4　典型左下肢KTS患者治療前(左)、后(右)比較

3討論

KTS在病因病理上是一種染色體正常，無遺傳性、家族性的先天性發育異常疾病。一般認為是在胚胎期或生長期時生成血管的中胚層發育缺陷，肢芽中血管網退化過遲，導致肢體靜脈出現各種畸形。典型的KTS有以下主要臨床表現：(1)多發性皮膚葡萄酒色斑塊狀血管痣(瘤)；(2)肢體過度生長，增長增粗；(3)淺靜脈曲張。據此3點即可作出診斷。但要明確病變部位、范圍和程度則需依靠患肢深靜脈順行性造影檢查，這是診斷金標準。Parks-Weber綜合征是一種除了有同KTS一樣的三聯征外，還有動靜脈瘺存在的先天性病變，為了與之鑒別，很有必要對KTS患者同時進行動脈造影檢查，以排除先天性動-靜脈瘺的存在。雙功能彩色多普勒超聲在檢查動-靜脈瘺方面也有其優越性，能探測到很細小的血流，能在一定程度上代替動脈造影檢查。

對于深靜脈發育不良，長段閉塞或缺乏者，肢體外側粗大扭曲的靜脈是下肢靜脈回流的代償通道，切除這些曲張的淺靜脈常常會加重患者的癥狀，而對于深靜脈通暢、靜脈瓣膜功能正常的淺靜脈曲張者則應積極進行肢體外側畸形的曲張靜脈和血管瘤樣病變組織的治療，這樣可以不出現或減輕患肢增粗或增長的癥狀。對于此類患者，過去多采用曲張淺靜脈剝脫術或激光治療。但由于畸形血管多，血供豐富，術中易出血，創傷也較大，術后容易復發，部分患者難以接受。近年來，隨著硬化劑的出現，介入治療的發展，經皮穿刺硬化劑療法已成為臨床可接受的手段，研究表明用液體或泡沫硬化劑治療的靜脈畸形療效與手術相比無明顯差異[2]。相對于傳統手術治療方法，硬化技術是一種創傷小、患者獲益大的微創技術[3-4]。

聚桂醇化學名為聚氧乙烯月桂醇醚，是一種新型的清潔劑類血管硬化劑[5]，其安全性已被國際醫療界公認[6-7]，具有制備操作簡單，較為穩定、不易液化，血管內注射后刺激性小的特點[8]，被廣泛應用于各種血管瘤、靜脈畸形、靜脈曲張、各種囊腫性疾病的硬化治療[9-10]。靜脈血管內注射后可破壞血管內皮細胞引起白細胞浸潤和形成血栓性靜脈炎，同時刺激纖維母細胞增生[11-12]，約7 d時間可發生局部組織壞死，在10～14 d出現肉芽組織，21～28 d發生纖維化，從而導致血管閉塞[13]。靜脈旁黏膜下層注射后可壓迫靜脈血管，降低血管內血流速度及壓力，達到止血目的[14]。

國內外大多數下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療是直視下用注射針多點穿刺曲張靜脈注入硬化劑，部分硬化治療采用超聲導向下進行[15]。經本組臨床實踐，在注射泡沫硬化劑治療過程中使用B超引導具有以下優點：(1)靶向性。治療前行超聲檢查可以直接觀察病灶的解剖形態，了解畸形血管的范圍、血流速度及其方向。二維超聲結合彩色多普勒血流圖像可在患肢探及多個大小不等彎曲的長條形或近圓形管狀無回聲區，即擴張、迂曲、呈網狀的異常淺靜脈，選取管徑較寬的一支，B超引導下能準確將針尖刺入管腔。(2)準確性。由于超聲波的固有特性，泡沫硬化劑在超聲引導注射有著顯著的優勢，在注射過程中及注射后的聚桂醇可產生大量氣泡，與病灶組織形成明顯的對照，超聲可見氣體樣強回聲迅速彌散、充填于畸形靜脈管腔，因此通過觀察氣體的彌散范圍，可以判斷注射藥物的流向及范圍。(3)安全性。如注射泡沫硬化劑速度過快或患者突然形成胸腔負壓促進下肢靜脈回流，硬化劑可通過交通支靜脈進入下肢深靜脈系統，引起下肢深靜脈血栓形成甚至肺動脈栓塞[16]。因而在注射前近端結扎止血帶，注射硬化劑時囑患者摒氣，用B超監測深靜脈血流情況，防止硬化劑過多的流入深靜脈。術后鼓勵患者早做足背屈運動及下床活動，預防下肢深靜脈血栓形成。(4)可重復性。由于KTS患者畸形血管多，1次治療效果通常不顯著，大多數患者需多次治療，由于超聲無放射性，因此較DSA下進行該操作更具優勢[17]。(5)便于療效評估。術后1個月行彩超復查，有效者可見畸形靜脈管壁增厚、毛糙，管腔內見實質性低回聲充填或不完全充填，彩色多普勒超聲可見管腔內血流充盈缺損或血流信號消失。術后3～6個月復查彩超，可見部分畸形靜脈管壁結構模糊，管腔閉塞，血流信號消失。

本組研究中3例療效不顯著患者，可能與畸形血管內血流速有關，臨床應用已表明硬化治療對低流量損傷是有效的，這可能與血管內血流量低，硬化劑與血管壁的接觸時間延長有關。而高流量的脈管畸形，由于藥物在病變腔內滯留的時間較短，藥效還未起到作用即已流走，所以效果并不理想。此類患者行彈簧圈聯合硬化劑注射治療是否能取得更好療效有待進一步研究。

聚桂醇局部注射的不良反應少，程度較輕，一般為局部癥狀，嚴重并發癥少見[12]。硬化血管時如聚桂醇使用劑量過大可出現胸悶、干咳、黑蒙、甚至一過性缺血性休克等癥狀，如將單次注射劑量控制在6～8 mL，則能有效避免這些并發癥的發生[18]。B超引導下注射泡沫硬化劑治療KTS有以下優點：(1)減輕癥狀，控制畸形血管進一步發展；(2)創傷小，費用低，術后恢復快，不影響正常工作學習；(3)操作簡便、易行，對醫院的醫療條件要求不高，適合各級醫院開展。

綜上所述，經皮注射聚桂醇泡沫硬化劑治療KTS是一種微創、療效好、操作簡便的方法，而超聲引導是確保療效的重要手段。

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(廣西醫科大學第一附屬醫院：1.肝膽血管外科；2.超聲診斷科，廣西南寧 530021)

Ultrasound-guided intralesional injection of lauromacrogol in treating Klippel-Trenaunay Syndrome

LiangXuejing1,LiZhixian2,QinZhong1

(1.DepartmentofHepatologicalandVascularSurgery;2.DepartmentofUltrasoundDiagnosis,FirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of ultrasound-guided intralesional injection of foam hardener lauromacrogol for treating Klippel-Trenaunay Syndrome(KTS).MethodsTotally 19 patients with KTS were selected and injected with lauromacrogol by ultrasound guided varicose superficial vein,the medical elastic bandage was used for appropriate local compression dressing after the injection.Each case received the therapy for 3-6 times.The postoperative follow-up was performed for 6-12 months.ResultsSixty cases were effective and 3 cases were invalid.No severe complications such as ectopic embolism occurred in 19 cases.ConclusionUltrasond-guided percutaneous intralesional injection of lauromacrogol can effectively alleviate the symptoms of KTS and control further progress of abnormal vessels,while the ultrasound guiding is an important means for ensuring the curative effect.

[Key words]klippel-trenaunay syndrome;lauromacrogol foam hardener;ultrasound-guided

作者簡介：梁雪婧(1981-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事腹部、血管方面超聲診斷及超聲介入治療研究。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.022

[中圖分類號]R453,9

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0495-03

(收稿日期：2015-07-28修回日期：2015-10-14)