醫護合作策略在氣管插管非計劃拔管中的實踐和成效*

賈　平，黃曉波，楊　琴，馬青華，陸　蓉，謝彩霞

(四川省人民醫院外科監護室，成都 610072)

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醫護合作策略在氣管插管非計劃拔管中的實踐和成效*

賈平，黃曉波△，楊琴，馬青華，陸蓉，謝彩霞

(四川省人民醫院外科監護室，成都 610072)

[摘要]目的探討醫護合作策略對氣管插管非計劃拔管(UEX)的影響。方法選取2013年8月至2014年4月在該院外科ICU帶氣管插管的患者1 072例，其中2013年8～12月收治的507例為對照組，護理人員采用常規措施預防管理UEX；2014年1～4月收治的565例為觀察組，觀察組在常規預防管理措施基礎上，采用醫護合作策略共同管理氣管插管UEX相關事宜。比較兩組患者UEX及患者滿意度情況，并對醫護人員進行訪談。結果兩組患者因患者因素導致UEX率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者家屬滿意度比較，差異有統計學意義(χ2=4.684,P<0.05)；被訪談的醫護人員均對醫護合作管理UEX給予肯定。結論醫護合作管理策略能降低ICU患者因素導致的UEX發生，在臨床工作中值得推廣借鑒。

[關鍵詞]醫護合作；管理策略；非計劃拔管

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指不被期望的拔管，分醫務人員操作過程中發生的意外拔管和患者自己拔管兩種[1]。UEX的發生會給患者帶來各種嚴重的后果，其中以氣管導管脫出或被患者拔出危險性最大[2]，可導致患者窒息，而再次氣管插管易致患者氣管損傷和延遲拔管[3]，住院時間延長、患者經濟負擔增加，嚴重者危及患者生命。重復插管也增加了院內感染的概率[4]。UEX給ICU醫療護理安全帶來嚴重威脅[5]。大量學者作了預防UEX方面的研究，提出了一些預防措施，如錢援芳等[6]提出應用“根因分析法”等。作者在2014年1～4月在采用常規措施預防氣管插管UEX基礎上，還采用醫護合作共同管理氣管插管UEX相關事宜，取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年8月1日至2014年4月30日入住本院外科ICU帶氣管插管的患者1 072例。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)帶氣管插管時間大于或等于24 h。排除標準：(1)顱腦疾病導致意識障礙及有精神疾病史的患者；(2)雙上肢癱瘓的患者。將2013年8月1日至12月31日入住的符合標準的507例患者作為對照組，2014年1月1日至4月30日入住的符合標準的565例患者作為觀察組。兩組間性別、帶管時間、APACHEⅡ評分、導管風險評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1干預措施對照組采用常規護理措施預防UEX，觀察組在對照組基礎上采用醫護合作策略共同管理UEX，比較兩組患者UEX發生情況、滿意度情況，同時對醫護人員進行訪談。

1.2.2對照組干預措施對照組采用常規護理措施預防UEX。(1)定期對護理人員培訓UEX相關知識；(2)術前訪視：對患者及家屬講解導管重要性、UEX危害性等；(3)患者入科時進行導管風險評，根據情況變化再評估；高危患者標識警示，采取防范措施并記錄；(4)導管固定方法恰當，護理組長把關并檢查；(5)適時約束；(6)統一規范導管護理操作流程；(7)規范化搬運轉運患者；(8)醫生制訂鎮痛鎮靜方案，護士執行醫囑；(9)護士對患者進行疼痛及譫妄評估；(10)發生UEX后醫生不參與討論分析，護士長組織護士討論分析并整改。

1.2.3觀察組干預措施觀察組患者在對照組的護理措施的基礎上，醫護合作共同管理UEX。(1)成立UEX管理小組，科主任及護士長擔任組長，組員有專業醫療組長、醫生、護理組長和護士各2名；(2)將UEX的管理納入醫生日常工作，是醫生必須完成的一項任務；(3)定期對醫生進行UEX相關知識培訓，除專題講座外還有具體預防措施的技能培訓；(4)醫生、護士共同制訂最佳鎮痛鎮靜方案，包括采用藥物或非藥物鎮靜鎮痛、用藥方式、劑量、時機、藥效評估及調整方法、喚醒及停藥計劃等；(5)發生UEX后，管理小組組織醫生護士共同分析討論整改，對各自的原因提出整改措施，管理小組分析總結，每月質量控制會上匯總；(6)發生UEX后管床醫生及管床護士一起承擔責任，主管醫生能主動參與管理UEX；(7)導管高危患者，主管醫生與責任護士共同商議決策、采取預防措施。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2.4數據收集兩組患者均采用麥迪斯頓重癥監護系統中導管維護板塊進行數據收集。工作人員填寫導管類型(氣管插管)、置管時間、拔管時間、拔管原因(計劃拔管、UEX、更換導管、出院或死亡)；發生UEX時填寫發生時間、原因分析整改。計劃拔管或UEX后24 h內是否重插。根據研究需要提取有價值數據。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者氣管插管UEX情況的比較觀察組患者因素UEX率低于對照組(P<0.05)。每100個置管日患者因素UEX數觀察組為0.98次，對照組為2.74次，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；每100個置管日醫護因素UEX數觀察組為0.14次，對照組為0.15次，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者醫護因素UEX率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者氣管插管UEX情況比較[n(%)]

2.2兩組患者家屬滿意度比較觀察組7例(1.24%)患者在滿意度調查中因UEX表示不滿意，對照組19例(3.74%)患者因UEX表示不滿意，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.684，P<0.05)。

2.3醫護人員評價隨機抽取專業醫療組長、醫生、護理組長和護士各2名，邀請進行半結構式訪談，所有被訪談者均對醫護合作管理UEX給予肯定。

3討論

UEX的管理是臨床工作的難題，國內外有較多關于預防UEX的研究，但醫護合作共同管理UEX的研究甚少。醫護合作是醫生和護士通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任，為患者提供醫療護理服務的過程[7]。良好的醫護合作是提高醫療、護理水平、促進患者康復的重要保證[8]，促進了ICU的質量改進[9]。

醫護合作共同管理UEX的必要性。醫護合作管理前，一旦發生UEX，患方和醫生潛意識里都會在護理人員身上尋找原因，認為護理人員工作經驗不足及工作存在失誤。對照組中有3例UEX是因醫生解開約束檢查肌力后忘約束，離開患者后發生患者自行拔管；部分患者因不適拔管時，醫生在床旁不知所措而沒能及時制止。約束在UEX中起到一定作用，四川省質量管理中心在《患者約束管理質量評價》標準中明確要求“護理人員遵醫囑對患者實施保護性約束”。部分醫生不重視約束類非藥療醫囑，在護理人員的催促提醒下才下達或停止約束醫囑。部分患者是因為鎮痛鎮靜問題導致UEX。部分醫生認為UEX是護士的事，與他們無關。發生UEX后護士長組織全科護士利用質量管理工具分析討論，制訂標準化流程等，整個討論過程中沒有管床醫生的參與。在分析討論過程中，發現UEX很多原因與醫療工作密切相關，需要醫生的共同參與才能解決。在這樣的情況下，與科主任及科內醫生商量，醫護合作共同管理UEX，并得到醫療團隊的支持。

醫護合作管理策略能有效降低ICU患者自己拔管導致的UEX率。美國Curry等[10]認為，低鎮靜水平和護士缺乏工作經驗是發生UEX的危險因素。ICU鎮痛、鎮靜治療最核心的問題是制訂個體化的鎮痛、鎮靜計劃[11]。護士24 h在患者床旁，能直觀、動態觀察了解患者需要藥物或非藥物鎮靜鎮痛措施、用藥方式、劑量、時機、藥效評估及調整方法、喚醒及停藥計劃等細節，對鎮痛鎮靜方案可以合理化建議，與管床醫生共同商議決策鎮痛鎮靜方案。未實施合作策略前，醫生護士聯系不夠緊密，UEX風險高。葛向煜等[12]Meta分析發現男性、經口插管是UXE危險因素，而煩躁、沒有使用鎮靜劑、護士缺乏工作經驗及沒有標準的撤機流程亦有可能是導致UXE的危險因素。而插管方式、鎮痛鎮靜藥物使用、標準化的撤機流程需醫生下達醫囑護士才能執行，需要醫護共同合同。做好了這幾方面工作，可以降低UXE的危險因素。

醫護人員認可醫護合作策略。UEX管理小組邀請醫護人員進行半結構式訪談。每次訪談均以“請您談談對醫護合作管理UEX的看法”開始，沒有特定結構式問題，僅根據基本提綱引導。醫師：“醫護合作管理UEX非常有必要，以前都忽略了。只要能減少UEX，患者受益，患者對醫生的評價也高，醫生愿意合作一起共同管理。”護士：“醫護合作管理UEX，一下感覺輕松多了，壓力也小了。現在管床醫生隨時提醒哪些方面注意UEX。醫生也會主動采取一些措施，比如醫生發現患者約束帶松了會主動重新約束，患者有拔管傾向時會主動制止，也會主動觀察評估鎮痛鎮靜效果……。”醫生：“剛開始說醫護合作管理UEX，不能理解；那么忙，哪有時間管這些雞毛蒜皮的小事？現在發現很有必要。減少UEX，提

高了治療效果，家屬患者滿意。”護士：“因為護士24 h在病床旁，現在管床醫生很多時候會征求護士對鎮痛鎮靜方案的意見，有時還會采納護士們的建議。感覺自己的價值得到了體現認可，工作積極性提高了。”

醫護合作是一個強調知識共享和共擔責任的過程[13]，實施醫護合作管理UEX事宜后，護理人員會主動與醫生探討患者疾患相關問題，使得醫患關系由主導-從屬型轉變為交流互補型[14]，可以提高醫生護士配合度[15]。醫護合作能降低患者導致的UEX，護理人員也不能放松管理和積累經驗。

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Practice and effect of medical cooperation strategy in unplanned extubation*

JiaPing,HuangXiaobo△,YangQin,MaQinghua,LuRong,XieCaixia

(ICU,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of the medical cooperation strategy in unplanned extubation(UEX).MethodsTotally 1 072 patients with endotracheal intubation in the surgical ICU of our hospital from August 2013 to April 2014 were selected as the research subjects.Among them,507 cases from August to December 2013 were selected as the control group and the nursing staff adopted the conventional measures for preventing and managing UEX,565 cases from January to April 2014 were selected as the observation group and the medical cooperation strategy was adopted to co-manage UEX in addition to the conventional prevention and management measures.The UEX situation,patients satisfaction were compared between the two groups.The medical staffs were performed the interview.ResultsThe UEX rates due to the patient factors had statistically significant difference between the two groups(P<0.05);the satisfaction of patient′s family members had statistical difference between the two group (χ2=4.684,P<0.05);the interviewed staffs were affirmative to the effects of medical cooperation management of UEX.ConclusionThe medical cooperation strategy of UEX can reduce the occurrence of UEX due to the patient′s factors and is worthy to be promoted as reference in clinical work.

[Key words]cooperative behavior；management strategy；unplanned extubation

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.018

*基金項目：四川省科技廳基金(2014SZ0011)。

作者簡介：賈平(1975-)，主管護師，MBA碩士研究生，護理本科，主要從事重癥管理及重癥護理工作。△通訊作者，Tel：15388238567；E-mail：aonejia@126.com。

[中圖分類號]R47

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0484-02

(收稿日期：2015-07-11修回日期：2015-10-11)