120例宮頸上皮內瘤變患者不同型別HPV感染狀況分析*

楊志玲，劉　華，呂瑜玫，潘　虹，李海燕，李　力

(1.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科，重慶 400042；2.成都軍區總醫院婦產科，四川成都 610083)

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120例宮頸上皮內瘤變患者不同型別HPV感染狀況分析*

楊志玲1,2，劉華2，呂瑜玫2，潘虹2，李海燕2，李力1△

(1.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科，重慶 400042；2.成都軍區總醫院婦產科，四川成都 610083)

[摘要]目的探討不同亞型人乳頭瘤病毒(HPV)在不同程度宮頸上皮內瘤變(CIN)患者中的感染狀況。方法對40例正常宮頸及120例CIN的患者 (包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ患者各40例)，進行常見的4種亞型HPV(HPV低危型6、11型及高危型16、18型)的檢測。結果HPV總陽性率為57.50%。HPV6、11、16、18 4種亞型在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組的感染率分別為5.00%、0、30.00%、12.50%，7.50%、12.50%、47.50%、10.00%，17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組均以高危型HPV16型感染率最高。HPV感染檢出率在正常宮頸組及CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組分別為22.50%、47.50%、77.50%、83.50%，各組HPV感染率比較差異有統計學意義(P<0.05)，HPV感染率隨著宮頸CIN嚴重程度的增加呈上升趨勢。結論正常宮頸及不同級別的CIN患者HPV感染情況不同，不同亞型HPV在不同程度的CIN患者中的感染率不同。

[關鍵詞]宮頸上皮內瘤樣病變；人乳頭瘤病毒6；人乳頭瘤病毒11；人乳頭瘤病毒16；人乳頭瘤病毒18；薄層液基細胞學

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌相關的一組癌前病變，它是宮頸癌防治的重要階段[1]。統計顯示，15%左右的CIN患者可能發展為宮頸癌，特別是級別越高的CIN發生癌變的風險增高；但也有80%的CIN患者可以通過早期發現、早期治療達到治愈。人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)與宮頸癌及其癌前病變的關系已經被人們所熟知，并根據其致癌性高低不同而將其分為高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發生的主要危險因素[2]。在CIN患者中，各種亞型的HPV感染率，不同地域報道各不相同。本課題組在對不同程度CIN患者進行了4種亞型的HPV檢測，并對這些患者進行抗病毒及對癥治療后，進行1～2年的隨訪觀察，并觀察患者病情嚴重程度與病毒持續感染的關系，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年10月至2010年3月在成都軍區總醫院婦產科門診就診的患者，行薄層液基細胞學(thinprep cytology test，TCT)檢查及HPV-DNA分型檢測，因TCT異常或臨床需要，通過陰道鏡下多點活檢，送病理檢查，診斷出CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各40例，年齡20～55歲，平均(27.60±5.50)歲。其中常見的臨床癥狀有白帶增多、白帶顏色異常、房事后出血等，因以上癥狀就診者 96例(80.00%)，24例(20.00%)患者系常規體檢中發現，無不適臨床癥狀。另外，患者在初次診斷HPV感染后，均建議行局部抗病毒治療，即給予重組人干擾素a栓劑奧平(OPIN)，10萬IU/支]陰道上藥，患者自行于睡前清潔外陰后使用，將其放置于陰道后穹隆處，每次1粒，隔天1次，6粒為1個療程，每個月經周期后使用，共3個療程。部分CINⅡ患者給予宮頸電熱圈環切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治療，全部CIN Ⅲ患者均行LEEP治療或錐切等其他物理治療。初次就診后6～12個月復查HPV感染情況。

1.2方法

1.2.1TCT檢查TCT(北京英碩力新柏有限公司)新柏氏膜式液基薄層細胞學檢查，使用特制的宮頸刷，按操作規定在宮頸管及宮頸外口旋轉數圈，收集宮頸的脫落細胞，取樣后將刷頭在ThinPrep樣本小瓶中漂洗10 s后備檢。

1.2.2陰道鏡檢查和宮頸活檢對TCT檢查異常的患者，行電子陰道鏡 (型號:SLI KFCN-15X，日本)檢查，對有可疑病灶的，進行多點活檢送病理檢查確診。

1.2.3HPV6、11、16、18型檢測利用亞能生物技術(深圳)有限公司提供的HPV基因分型PCR檢測試劑盒進行檢測(定性檢測)，批號2008第3400994號。嚴格按照試劑盒提供的方法步驟進行檢測。

1.3統計學處理采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同年齡階段HPV感染情況比較40例正常宮頸的HPV感染率為22.50%，160例檢測對象HPV總感染率為57.50%(92/160)，20～30歲感染率為52.31%(34/65)，>30～40歲為70.37%(38/54)，>40～ 50歲為57.14%(16/28)，>50歲為30.77%(4/13)；HPV感染以大于30～40歲年齡組的感染率最高，與其他年齡組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2不同級別CIN患者HPV感染情況比較不同級別CIN均存在HPV感染狀況，CINⅠ組患者的HPV感染率為47.50%，CINⅡ組感染率為77.50%，CINⅢ組感染率為83.50%，級別越高，感染率越高。各組感染率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3不同級別CIN患者不同亞型HPV感染情況比較不同級別的CIN患者中，均不同程度地存在HPV感染，其中在CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ 3組患者中，不同的HPV亞型感染情況不同，均以高危型HPV16型感染率最高，分別為30.00%、47.50%及47.50%，與其他亞型比較差異有統計學意義(P<0.05)。這4種亞型的HPV中，有些患者僅1種亞型陽性，也有部分患者2種及2種以上HPV重復感染情況，見表1。

表1　3組患者不同亞型HPV感染情況[n(%)，n=40]

2.43組患者治療后HPV轉陰率比較不同級別的CIN經過正規的抗病毒治療、對癥治療及相應的物理治療后，復診時CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HPV感染轉陰率分別為78.95%、74.19%、69.70%，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　復診時各組HPV感染及轉陰情況比較[n(%)]

3討論

3.1CIN與HPV感染HPV依據其與腫瘤發生危險性的高低可將HPV分為低危型和高危型，目前已分出100余種HPV DNA，其中30多種與宮頸病變相關。國際癌癥研究協會將HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、108這12種歸為HPV低危型，這些型別的HPV主要引起生殖道及肛周皮膚的濕疣類病變、扁平濕疣類病變及CINⅠ，這些病變通常多呈一過性，可自然逆轉；高危型主要為HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82這15種，主要導致CINⅡ～Ⅲ級病變和宮頸癌的發生。有研究已肯定，持續高危型HPV感染的CINⅠ級容易進展為CINⅡ～Ⅲ，高危型HPV持續感染才是導致宮頸癌發生的最重要的危險因素[3]。國外已有文獻報道，不同地理位置的差異，感染HPV的型別不同，但主要的亞型是HPV16，其次是HPV18，沒有明顯的地區差異[4]。研究發現，宮頸癌組織標本中HPV16和18型感染率最高[5]。國內外已有文獻表明，隨著CIN級別越高，HPV感染率越高，其感染率差異有統計學意義(P<0.05)[6-8]。同時已有研究表明，不同亞型HPV在不同程度的CIN中感染率不同[9]。CIN與HPV感染關系的研究結果可能因檢測方法、研究人群不同，而得出不同的結果，但多數的研究認為CIN與HPV感染密切相關[10]。目前，HPV檢測方法有多種。如免疫學方法對HPV抗原、HPV抗體進行檢測，也有宮頸細胞學檢測時，行HPV檢測HPV-DNA 雜交捕獲法(hybrid capture，HC)，第二代雜交捕獲法(HC-Ⅱ)可同時檢測常見的13 種高危型HPV和5 種低危型HPV。而PCR 法為HPV檢測最敏感的技術。不同的檢測方法各有優缺點[11]。本研究中，選擇低危型及高危型中較常見的類型HPV6、11、16、18型，利用PCR方法檢測其在不同程度的宮頸CIN中的表達情況。觀察的病例結果顯示，HPV總陽性率為57.50%，HPV6、11、16、18型在不同程度CIN組(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)感染率分別為5.00%、0、30.00%、12.50%；7.50%、12.50%、47.50%、10.00%及17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。HPV感染率在正常宮頸組及不同程度CIN組(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)分別為22.50%、47.50%、77.50%、和83.50%，各組HPV感染率比較差異有統計學意義(P<0.05)，HPV感染率隨著宮頸CIN嚴重程度的增加呈上升趨勢。通過抗病毒治療后的觀察發現，經過治療后，大部分患者可以獲得HPV轉陰，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ轉陰率分別為78.95%、74.19%、69.70%，CIN程度越輕，轉陰率越高，CIN程度越重，HPV持續感染率越高，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。HPV持續感染可能是宮頸CIN進展的原因之一。

3.2HPV感染的抗病毒治療不管是陰道局部分泌物檢測提示HPV感染，還是宮頸液基細胞學刮片時的檢測提示HPV感染，關于該病毒感染時，是否抗病毒治療，是局部抗病毒治療，還是全身肌肉注射干擾素治療，還是二者連用，目前仍有很大的爭議，且抗病毒治理的結局如何，尚不肯定。本研究對所觀察的病例，根據病情及患者自愿原則，進行了局部抗病毒栓劑的治療，對大多數感染患者，獲得了病毒轉陰的治療效果。因此，對于HPV感染患者，進行局部抗病毒治療有效，且沒有明顯的不良反應，是患者能樂意接受的治療方式。

3.3不同程度CIN治療方式選擇不同程度的CIN，其治療措施的選擇上也是不同的。同時，還要根據患者年齡、是否有生育要求等因素綜合考慮選擇治療方式[12]。比如，CINⅠ通常并不需要物理治療，有報道顯示，60%的CINⅠ會自然消退。但是，CINⅠ的患者合并了HPV高危型感染的患者，如果不做積極治療，患者從心理上難以接受，常常會要求醫生進行抗病毒治療并自覺進行嚴密隨訪。有文獻報道約20% CINⅡ會發展為CINⅢ，5%CINⅢ可能發展為浸潤癌[13-14]，因此，不管是否合并HPV感染，均應進行物理治療或宮頸錐切。推薦的物理治療方式為宮頸環形電切術(LEEP)治療，該方法既可以明確病變深度，又能起到治療作用。而對于年齡較大，且無生育要求的患者，如果患者要求，也可以行全子宮切除術，以防止宮頸癌變的可能。

綜上所述，以上研究均認為CIN Ⅲ是宮頸癌的癌前病變，因此患者即使治愈，術后仍需長時間隨訪。特別是因為高危型HPV感染是導致宮頸癌的獨立發病因素，因此尤其需要重視的是HPV16、18型等高危型感染患者的隨訪[15]，從而減少宮頸癌的發生。

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Analysis on infection status by different sub-types of HPV in 120 cases of cervical intraepithelial neoplasia*

YangZhiling1，2,LiuHua2,LvYumei2,PanHong2,LiHaiyan2,LiLi1△

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu,Sichuan610083,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the infection status of different subtypes of human papilloma virus (HPV) in the patients with different degrees of cervical intraepithelial neoplasia(CIN).MethodsThe 4 common HPV subtypes(low risk HPV subtype 6,11 and high risk subtype 16,18) were detected in 40 patients of normal cervix and 120 cases of CIN(including 40 cases of Ⅰ,40 cases of CINⅡ and 40 cases of CINⅢ).ResultsAmong 120 cases of CIN,the total positive rate of HPV was 57.50%,the infection rates of HPV subtype 6,11,16 and 18 were 5.00%,0,30.00%,12.50% in the CIN Ⅰgroup,7.50%,12.50%,47.50% and 10.00% in the CINⅡ group and 17.50%,10.00%,47.50% and 7.50% in the CINⅢ group respectively.The infection rate of high risk HPV subtype 16 in the CINⅠ,CINⅡ and CINⅢ groups was highest.The detection rates of HPV infection in the normal cervix,CINⅠ,CINⅡ and CINⅢ groups were 22.50%,47.50%,77.50%、and 83.50% respectively,the differences were statistically significant (P<0.05).The infection rate of HPV showed the increasing trend with the cervical CIN severity increase.ConclusionHPV infection is different in the normal cervix and different grades of CIN.Different HPV subtypes have different infection rates among the patients with different degrees of CIN.

[Key words]cervical intraepithelial neoplasia;human papilloma virus 6;human papilloma virus 11;human papilloma virus 16;human papilloma virus 18;thinprep cytology test

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.015

*基金項目：四川省衛生廳課題資助項目(080012)。

作者簡介：楊志玲(1973-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事宮頸疾病及妊娠期高血壓的研究。△通訊作者，Tel：13808339118；E-mail：cqlili@tmmu.com.cn。

[中圖分類號]R737.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0475-03

(收稿日期：2015-07-09修回日期：2015-10-06)