兩種術式治療頸椎管狹窄癥后神經功能改善的效果分析*

支力強，段　寧，董　博，吳俊龍，曾思翔，馬　巍△

(1.西安交通大學第一附屬醫院骨科，西安 710061；2.西安市紅會醫院創傷外科，西安710054；3.陜西中醫藥大學附屬醫院骨科，西安 712046；)

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兩種術式治療頸椎管狹窄癥后神經功能改善的效果分析*

支力強1，段寧2，董博3，吳俊龍1，曾思翔1，馬巍1△

(1.西安交通大學第一附屬醫院骨科，西安 710061；2.西安市紅會醫院創傷外科，西安710054；3.陜西中醫藥大學附屬醫院骨科，西安 712046；)

[摘要]目的探討后路椎板減壓側塊內固定術與單開門椎管擴大成形術治療頸椎管狹窄癥(CCS)后神經功能改善的效果及術后C5神經根麻痹(C5P)的發生率。方法選取2011年3月至2013年3月于西安交通大學第一附屬醫院骨科行頸椎手術的CCS患者80例，其中40例行單開門椎板擴大成形術(觀察組)，40例行椎板切除減壓側塊內固定術(對照組)。患者手術前后神經功能評分均行日本骨科學會(JOA)評分及影像學評估。結果兩種術式均能有效改善神經功能。術后6個月內每次復查的JOA評分均較術前有所提高(P<0.05)，且兩組患者JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；但兩組患者術后C5P發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。發現C5P患者椎間孔寬度與未發生者相比存在明顯的狹窄(P<0.05)。結論脊髓漂移程度和椎間孔狹窄可能是C5P發生的重要因素，單開門椎板擴大成形術后C5P發生率較低。

[關鍵詞]頸椎管狹窄癥；單開門椎板擴大成形術；椎板切除減壓側塊內固定術；C5神經根麻痹

頸椎管狹窄癥(cervical canal stenosis，CCS)是常見的頸椎疾病之一，目前臨床上對CCS的治療手術方式主要有兩種：椎板切除減壓側塊內固定術及單開門椎管擴大成形術[1-2]。兩種術式都有術后C5神經根麻痹(C5palsy，C5P)發生的文獻報道，雖然此并發癥引起的上肢功能障礙通常是一過性的，且預后較好，但仍嚴重影響術后近期療效的判斷和患者對手術療效的滿意度，因此越來越受到重視。有報道顯示，C5P可能與術中直接損傷神經根、進行性頸椎生理曲度異常和頸椎不穩、術后脊髓漂移牽拉神經根等有關，但確切機制尚不明確[3]。為了進一步觀察這兩種減壓術式對神經功能的改善程度及C5P的發生率，本研究自2011年3月至2013年3月對80例CCS患者分別采用椎板切除減壓側塊內固定術和單開門椎管擴大成形術治療，并進行比較，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月至2013年3月間于西安交大第一附屬醫院骨科行頸椎后路手術的患者80例，均經臨床及影像學檢查而確診斷為CCS。排除頸椎外傷、二次手術、頸椎腫瘤及失隨訪患者。將80例患者分為兩組：40例行單開門椎管擴大成形術(觀察組)，40例行椎板切除減壓側塊內固定術(對照組)。兩組患者一般資料、術前日本骨科學會(JOA)評分及頸椎曲度指標等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者術前一般資料比較±s)

1.2方法

1.2.1手術方法兩組患者呈俯臥位，用C型臂定位責任椎體。以C3～C7椎板成形術為例，咬除C3～C7部分棘突，門側選擇椎管狹窄較為嚴重的部分，如為中央型壓迫則選擇術者熟悉側。用磨鉆在開門側椎板開槽并磨透全層椎板,另一側則開槽打磨至椎板只剩內側骨皮質，形成門軸。進而向門軸側完整掀起椎板以擴大狹窄的椎管，分離并清理粘連在硬脊膜上的黃韌帶。充分減壓后選用合適的后路頸椎微型鋼板固定各椎體側塊及對側的椎板。而椎板切除減壓術的前期手術步驟與實驗組相似。在確定手術節段及螺釘釘入點后，經兩側各頸椎側塊及C7椎弓根攻入長度合適的螺釘。再用磨鉆結合椎板鉗咬除相應椎體的棘突及椎板進行充分減壓。小心切除增生的黃韌帶及骨贅，嚴格控制兩側的小關節囊的切除范圍。充分減壓后置入合適的預彎鈦棒及橫向連接器進行內固定。

1.2.2術后處理所有患者均放置負壓引流，術后均常規預防性給予抗生素、脫水劑、神經營養物質及預防消化性潰瘍等藥物。待拔除引流管后即建議患者可佩戴頸圍下床活動。

1.2.3效果評價通過比較手術前、后的JOA評分(17分制)以判定神經功能恢復程度，JOA改善率=[(術后JOA-術前JOA)×100/(17-術前JOA)]%。利用影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems，PACS)自帶的軟件測量兩組患者手術前、后早期頸椎前凸角度(Cobb角)和頸椎曲度指數(CCI)來評判頸椎曲度的變化(圖1)。并記錄術后C5P的發生情況。C5P的診斷標準為：在無脊髓功能惡化的情況下，術后出現三角肌和(或)肱二頭肌肌力下降1級及以上，伴或不伴肩部及上臂外側感覺減退或消失，以及難以處理的肩部疼痛。根據徒手肌力試驗(MMT)分級標準[4-5]，將C5P分為重度麻痹(肌力小于或等于2級)和輕度麻痹(肌力大于或等于3級)。

2結果

2.1兩組患者手術前、后JOA評分比較所有患者均無腦脊液漏、硬膜外血腫及感染等并發癥發生，均獲隨訪至2014年3月。兩組患者術后JOA評分均較術前有明顯改善，且在術后6個月內逐步提高。術后12個月時JOA評分已恢復至14分以上，JOA改善率達60%以上，而兩組患者JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

A：Cobb角的測量方法；B：CCI的測量方法；C：pavlov值=a/b。

圖1　Cobb角及CCI測量方法

a:P<0.05，與術前比較；b:P<0.05，與術后1個月比較；c:P<0.05，與術后3個月比較。

2.2兩組患者術后C5P發生率比較共發生7例C5P，均發生于術后1～3周，癥狀持續時間最短7周，最長9個月。其中，對照組5例(12.50%)，雙側1例，單側4例。觀察組2例(5.00%)，均為單側，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。7例C5P中重度麻痹2例，輕度麻痹5例。其中，重度麻痹發生于雙側肢體的概率為100.00%(1/1)，康復時間平均為8.40個月；而出現在單側的概率為16.67%(1/6)，康復時間平均為3.30個月。7例患者均給予口服營養神經藥物配合頸部牽引、肩關節功能鍛煉和低頻微波治療等物理治療，部分患者行高壓氧治療后均基本恢復正常。7例患者經治療后都獲得了較好的預后，但無論何種手術方式，重度麻痹者恢復時間顯著長于輕度者(P<0.05)。

2.3兩組患者術后Cobb角與CCI比較兩組患者術后Cobb角與CCI均較術前減小，但與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組的減少量差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　手術前后Cobb角和CCI的變化情況

2.4典型病例病例1，男，76歲，頸椎病伴椎管狹窄，行C3～6后路椎板切除減壓內固定術，手術前、后X線圖片見圖2。病例2，男，53歲，后縱韌帶骨化伴椎管狹窄，行C3～5單開門椎板擴大成形術，手術前、后X線圖片見圖3。利用PACS系統測量所有患者的椎間孔寬度時發現，C5P患者術前CT橫斷面檢查與未發生者相比有明顯的狹窄[(1.93±0.34)mmvs.(3.15±0.53)mm，P<0.05]。典型C5P患者與未發生C5P患者椎間孔寬度測量，未發生C5P患者C4/5平面的CT橫斷面掃描，左側為癥狀嚴重側，利用PACS系統測量其椎間孔直徑為3.66 mm；術后發生C5P患者C4/5平面的CT橫斷面掃描，左側依然為癥狀嚴重側，可見椎間孔直徑僅為1.93 mm，見圖4。

A：術前X線片；B、C：術前CT側位片；D：術前MRI圖片；E：術后X線片。

圖2典型頸椎病伴椎管狹窄行C3～6后路椎板切除減壓內固定術手術前、后影像學圖像

A：：術前X線片；B：術前CD截位片；C：術前CT側位片；D：術前MRI圖片；E：術后X線片。

圖3后縱韌帶骨化伴椎管狹窄行C3～5單開門椎板擴大成形術手術前、后影像學圖像

A：未發生C5P患者;B：術后發生C5P患者。

圖4患者C4/5平面的CT橫斷面掃描椎間孔寬度測量

3討論

3.1椎板減壓側塊內固定術與單開門椎管擴大成形術的優劣比較目前，臨床上治療多節段頸椎管狹窄癥的術式主要有椎板切除減壓側塊內固定術和單開門椎管擴大成形術。頸后路手術都是通過使脊髓后移，避開前方壓迫而完成間接減壓的[5]。前者最大的優點是釘棒內固定系統的矯形作用可以恢復頸椎的生理曲度，還能對部分頸椎曲度變直甚至后凸進行適度的矯正，但其對頸椎后柱結構的切除破壞了頸椎的穩定，導致頸椎退變及椎間盤突出加速，并伴有較明顯的頸后疼痛癥狀，嚴重者還會出現因疤痕與硬脊膜粘連、攣縮壓迫頸髓而造成醫源性椎管狹窄，行二次疤痕切除減壓術[6]。Uematsu等[7]也認為較多地破壞頸后穩定裝置和頸后肌肉失去附著點是引起術后頸部疼痛的重要原因。而單開門法最大的優點則是無需切除骨性結構而達到對神經組織減壓的目的，使椎板得以保存而防止疤痕壓迫脊髓，對穩定頸椎后柱起到積極作用，符合當前非融合手術的理念。并且能夠在減壓的同時適度地保留相鄰節段的運動功能，并允許進行進一步的神經根減壓等。但其也存在一些問題，如無法矯正頸椎生理曲度和椎板的再關門等。本研究采用的微型鈦板固定法較傳統的縫線懸吊法更為有效防止單開門術后的再關門現象，減少術后軸性癥狀的發生率和頸椎曲度的丟失。很多學者在研究這兩種術式治療CCS后發現，兩種方法均能使神經功能達到明顯改善[8-9]。本研究通過比較術后JOA評分及JOA改善率發現，兩組患者術后JOA評分均較術前有明顯增加，且在隨訪過程中JOA評分及JOA改善率也不斷增加。術后隨訪期間也顯示內固定物位置良好、無松動或斷裂,門軸側未見椎板塌陷和再關門等現象，再次說明這兩種術式均能很好地改善神經功能，獲得了較好的臨床療效。頸椎曲度對后路手術的療效至關重要，當曲度變直甚至后凸畸形時，脊髓無法形成有效的后移，前方壓迫無法得到有效解除，神經功能難以恢復。由于手術本身會對頸椎曲度造成一定的影響，故通過測量手術前后的Cobb角及CCI變化時發現，雖二者術后均有所減小，但與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種術式均未對頸椎曲度未行過大的矯正，基本保持了原有的曲度。具體測量發生C5P者的Cobb角及CCI時也發現其與術前Cobb角及CCI未見明顯變化。從隨訪結果來看，盡管單開門術無法糾正頸椎的后凸畸形，但當術后頸椎前屈大于13°時，其也能取得良好的療效。

3.2C5P的病理機制C5P是頸后路手術的一種常見并發癥，以單側癥狀多見[10]。以往文獻報道C5P發生率為0～50%,絕大多數小于10%,手術方法不同,發生率也有一定區別[11-12]。目前，C5P發生的具體機制尚不明確。在解剖學特征上，C5水平位于椎管擴大的中部，脊髓向后漂移幅度最大,而C5神經根相對于其他的神經根而言最短，加之其單一支配三角肌，故其容易受到牽張損傷而發生C5P[13]。有學者認為，脊髓漂移牽拉神經根部導致栓系的漂移效應與C5P的發生有密切聯系，C5P患者在C5水平脊髓的漂移量明顯大于無C5P者；且神經根栓系的嚴重程度與脊髓漂移的程度成正相關[14-15]。亦有學者發現椎間孔狹窄是發生C5神經根麻痹的危險因素[16]。Zhang等[17]發現，當僅行椎板切除術時，脊髓的漂移量超過椎管矢狀徑的1/3就可使兩側神經根向著上關節面或是殘余椎板邊緣靠近并發生卡壓，導致神經根的栓系效應，而在行椎間孔擴大術后C5P的發生率明顯下降。本研究中，根據患者術后神經功能恢復情況可斷定兩種術式均使椎管容積擴大，脊髓得以向后漂移。通過測量椎間孔寬度也發現，C5P患者椎間孔寬度明顯窄于無C5P者，且差異有統計學意義(P<0.05)。這也從側面證實了椎板切除術的C5P發生率較高的原因：椎板切除術對頸椎后柱結構切除較多，故可使脊髓向后有了更多的漂移空間，盡管在術中嚴格控制關節突關節的切除范圍，但其椎間孔的狹窄仍然限制了神經根活動范圍，使向后漂移的脊髓對其牽拉力增加，導致脊髓栓系的發生率也隨之升高。有研究者發現，在C5P患者中，術前CT冠狀位均提示有明顯椎間孔狹窄，其直徑與無C5P者比較差異有統計學意義(P<0.05)[18-20]。因此，推斷出C4/5椎間孔狹窄是C5P的危險因素之一。有研究通過體外生物力學分析發現，椎間孔切除范圍大于50%就會降低脊柱穩定性，并可在術后引發患者出現持續的軸性疼痛。而切除小于50%關節突即可解除神經根壓迫，術后檢查示椎間高度無明顯丟失，生理曲度無明顯異常，不影響脊柱穩定性[21]。但本研究中也存在術前椎間孔寬度正常者術后仍然發生C5P的情況，也再次證實了C5P的發病機制繁多，除了脊髓漂移理論外可能還存在著其他的危險因素。此外，本研究不足之處是術后未能為患者拍頸椎CT和MRI，無法通過頸椎K線來初步預判術后減壓效果或直觀地判斷出脊髓漂移與C5P發生的具體關系。

綜上所述，頸后路減壓術對CSS的神經功能恢復療效確切，可有效防止頸椎術后生理曲度的丟失，對維持頸椎穩定性起到積極的作用。單開門術對后柱結構破壞較少，發生脊髓栓系的可能小，術后C5P發生率低。但C5P發生與椎間孔狹窄關系密切，建議在手術時可常規預防性進行椎間孔開大術。但鑒于樣本數較小，隨訪時間較短，還有許多方面需要進一步探討。

參考文獻

[1] Fang ZM,Lan B,Zhu TX,et al.Comparative Study On the Quality of Life in Patients with Prevertebral Or Retrosternal Reconstruction After Cervical Tubular Gastroesophagostomy[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16(11):1088-1091.

[2]Yoshikawa G,Kawashima M,Tsutsumi K.Carotid endarterectomy for treatment of tandem carotid stenosis in the presence of the anomalous origin of the occipital artery arising from the cervical internal carotid artery:a case report[J].J Med Case Rep,2013,7(1):254.

[3]Yoichiro H,Tateru S,Hitoshi H,et al.Is posterior spinal cord shifting by extensive posterior decompression clinically significant for multisegmental cervical spondylotic myelopathy?[J].Spine,2005,30(21):2414-2419.

[4]Chen Y,Chen D,Wang X,et al.C5 palsy after laminectomy and posterior cervical fixation for ossification of posterior longitudinal ligament[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(7):533-535.

[5]Chiba K,Toyama Y,Matsumoto M,et al.Segmental motor paralysis after expansive open-door laminoplasty[J].Spine,2002,27(19):2108-2115.

[6]Epstein N.Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Surg Neurol,2002,58(3/4):194-207,207-208.

[7]Uematsu Y,Tokuhashi Y,Matsuzaki H.Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine[J].Spine,1998,23(19):2057-2062.

[8]賈俊峰,梁偉之,高金偉.兩種減壓植入內固定方式治療頸椎管狹窄癥:C5神經根麻痹及穩定性[J].中國組織工程研究,2013,17(35):6345-6350.

[9]王波,陳德玉,陳宇,等.單側椎板成形與全椎板切除術后C5神經根麻痹發生率分析[J].脊柱外科雜志,2013,11(2):81-85.

[10]Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.C5 Palsy after decompression surgery for cervical myelopathy:review of the literature[J].Spine,2003,28(21):2447-2451.

[11]HasegawaK,HommaT,ChibaY.Upperextremitypalsyfollowingcervicaldecompressionsurgeryresultsfromatransientspinalcordlesion[J].Spine,2007,

32(6):197-202.

[12]Shiozaki T,Otsuka H,Nakata Y,et al.Spinal cord shift on magnetic resonance imaging at 24 hours after cervical laminoplasty[J].Spine,2009,34(3):274-279.

[13]Yang CW,Fuh JL.C5 palsy after cervical spine decompression surgery[J].J Chin Med Assoc,2013,76(7):363-364.

[14]Yamanaka K,Tachibana T,Moriyama T,et al.C5palsy after cervical laminoplasty with instrumented posterior fusion[J].J Neurosurg Spine,2014,16(1):1-4.

[15]Nassr A,Eck JC,Ponnappan RK,et al.The incidence of C5 palsy after multilevel cervical decompression procedures:a review of 750 consecutive cases[J].Spine,2012,37(3):174-178.

[16]Sasai K,Saito T,Akagi S,et al.Preventing C5 palsy after laminoplasty[J].Spine,2003,28(17):1972-1977.

[17]Zhang J,Tsuzuki N,Hirabayashi S,et al.Surgical anatomy of the nerves and muscles in the posterior cervical spine:a guide for avoiding inadvertent nerve injuries during the posterior approach[J].Spine,2003,28(13):1379-1384.

[18]Katsumi K,Yamazaki A,Watanabe K,et al.Analysis of C5 palsy after cervical open-door laminoplasty:relationship between C5 palsy and foraminal stenosis[J].J Spinal Disord Tech,2013,26(4):177-182.

[19]Imagama S,Matsuyama Y,Yukawa Y,et al.C5 palsy after cervical laminoplasty:a multicentre study[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(3):393-400.

[20]Lubelski D,Derakhshan A,Nowacki AS,et al.Predicting C5 palsy via the use of preoperative anatomic measurements[J].Spine J,2013,14(9):1895-1901.

[21]劉繼軍,張偉,阿爾賓,等.頸椎后路椎間孔開大預防頸5神經根麻痹臨床療效分析[J].包頭醫學院學報,2013,29(1):30-34.

Analysis on neural function improvement effects of two kinds of operative mode for treating cervical canal stenosis*

ZhiLiqiang1,DuanNing2,DongBo3,WuJunlong1,ZengSixiang1,MaWei1△

(1.DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China;2.DepartmentofTraumaticSurgery,Xi′anRedCrossHospital,Xi′an,Shaanxi710054,China;3.DepartmentofOrthopedics,ShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xi′an,Shaanxi712046,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the neural function improvement effects and incidence of postoperative C5 nerve root palsy(C5P) in posterior vertebral lamina decompression lateral mass internal fixation and expansive single open-door laminoplasty for treating cervical canal stenosis(CCS).MethodsA total of 80 patients with CCS in the orthopedic department of the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from 2011 to 2013 were selected and performed the cervical vertebral operation.Among them,40 cases underwent expansive single open-door laminoplasty(observation group),while other 40 cases underwent vertebral lamina resection decompression lateral mass internal fixation.Both preoperative and postoperative JOA score and imageological evaluation were performed in the two groups.ResultsBoth the two kinds of operative mode could effectively improve the neural function.The JOA scores in each re-examination within postoperative 6 months were increased than before operation(P<0.05),moreover the JOA scores had no statistical difference between the two groups;the C5P incidence had statistical difference between the two groups (P<0.05).It was found that the obvious stenosis existed in the intervertebral foramen width of C5P patients compared with the non-C5P patients(P<0.05).ConclusionThe spine cord shift degree and intervertebral foramen stenosis could be the important factors of C5P occurrence.The expansive single open-door laminoplasty has lower occurrence rate of C5P.

[Key words]cervical canal stenosis；single open-door laminoplasty;vertebral lamina decompression lateral mass internal fixation；C5 nerve root palsy

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.012

基金項目:陜西省社會發展科技攻關項目(2015SF075)。

作者簡介:支力強(1988-)，博士研究生，主要從事骨肉瘤的發病機制研究及治療。△通訊作者，Tel：(029)85323935；E-mail：mawei60@126.com。

[中圖分類號]R681.531

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0465-04

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-09-16)