經會陰三維超聲檢查初產婦肛提肌損傷及其危險因素相關性研究*

劉　璐，謝婷婷，張桂萍，呂輝洋，朱惠銘，金修才△，高曉麗▲

(1.上海長海醫院超聲科，上海 200433；2.新疆醫科大學第五附屬醫院超聲科，新疆烏魯木齊 830011)

?

經會陰三維超聲檢查初產婦肛提肌損傷及其危險因素相關性研究*

劉璐1，謝婷婷2，張桂萍2，呂輝洋2，朱惠銘1，金修才1△，高曉麗2▲

(1.上海長海醫院超聲科，上海 200433；2.新疆醫科大學第五附屬醫院超聲科，新疆烏魯木齊 830011)

[摘要]目的探討經會陰三維超聲評估初產婦肛提肌損傷的危險因素。 方法選取2013年2月至2014年6月在新疆醫科大學第五附屬醫院就診的81例初產婦進行觀察研究。使用經會陰三維超聲觀察81例經陰道分娩的初產婦產后6～8周的肛提肌，對所有可能導致初產婦肛提肌損傷的危險因素進行回顧性分析，其中包括受試者的新生兒頭圍(HC)、出生體質量、第二產程時長、母體年齡、嬰兒性別、會陰側切及器械分娩。對以上所有的可能因素進行研究，應用Logistic多元回歸的統計學方法分析產后肛提肌損傷發生的獨立危險因素。結果通過經會陰三維超聲觀察81例初產婦的肛提肌，其中13例(16.05%)初產婦肛提肌損傷。單因素分析影響肛提肌損傷的因素有：較大的胎兒頭圍，較長的第二產程時長，較大體質量，會陰側切，器械分娩。多因素Logistic回歸分析結果顯示：胎兒頭圍OR=5.72(95%CI：1.68～19.47)，第二產程時長OR=4.93(95%CI：1.65～14.68)，胎兒體質量OR=1.90(95%CI：1.09～3.29)，器械分娩OR=1.36(95%CI：1.05～2.51)，會陰側切OR=1.41(95%CI：1.16～5.47)，以上均為獨立危險因素。結論胎兒性別、母體年齡不是初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素，較大的頭圍和較長的第二產程是初產婦肛提肌損傷的主要危險因素。

[關鍵詞]肛提肌；經會陰三維超聲；經陰道分娩

盆底功能障礙性疾病，如盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等與肛提肌功能狀態密切相關[1]。肛提肌為一組盆底肌群，呈U型吊帶，是支持盆底的最重要的結構，支持盆底裂孔、尿道、陰道和直腸。其最重要的部分是恥骨內臟肌，即恥骨直腸肌與恥骨尾骨肌的復合體。三維盆底超聲是近年來的一門新興技術，它不同于傳統的二維平面成像，而是通過三維立體成像完成對任意角度的成像，可以觀察盆底肌肉是否完整、有無斷裂缺損情況，彌補了二維超聲的局限性，是觀察盆底支持系統的有效手段。早期診斷有助于初產婦及時采取盆底結構損傷的預防措施。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2014年6月在新疆醫科大學第五附屬醫院產科收住的初產婦81例，經陰道分娩，頭位，年齡21～36歲，身高151～172 cm，體質量指數(BMI)19～28 kg/m2，妊娠時間為28～42周。胎齡符合孕周，且無流產史、前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，以及先兆早產、泌尿系疾病、羊水量異常。經陰道自然分娩者皆采用1%利多卡因左側陰部神經阻滯麻醉，行會陰左側切開術，常規全層縫合切口，無機械助產。所有受試者既往無慢性咳嗽、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、便秘、盆腔手術、盆底功能障礙綜合征等病史。通過對此研究的詳細介紹，所有受試者接受并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲儀器使用GE公司的Voluson E8 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，探頭頻率6.0～10.0 MHz。探頭二維發射的角度分別約為147°、71°，擺動角度各為136°、86°，步進角度則均為5°。

1.2.2探查方法首先使用經會陰二維超聲觀察：受試者排空膀胱和直腸，取仰臥位雙腿分開，將探頭置于會陰部尿道外口與陰道外口之間，依次觀察正中矢狀面、肛提肌取旁矢狀切面及靜息和縮肛運動時肛提肌的變化情況。然后于正中矢狀面啟動三維掃描系統，腹側顯示恥骨聯合下緣，背側顯示肛直腸角，使聲束方向與陰道氣體線平行，完成后凍結圖像，保存圖像并使用4D View軟件進行后期處理和測量。診斷肛提肌損傷(單側或者雙側)時，取冠狀面前內側部分最清晰的圖像。以上步驟嚴格按照儀器操作規程進行。

1.2.3形態觀察和參數測定為保證圖像質量，每例受檢者采集圖像3次，選擇成像效果最佳的一次進行圖像后處理分析。啟用斷層超聲成像技術(TUI)觀察肛提肌損傷情況，設定2.50 mm的斷層圖像間隔，獲取最小盆膈裂孔及下方2個和上方5個共8個層面。在最小盆膈裂孔平面及其上方2.50、5.00 mm的平面觀察肛提肌恥骨內側面附著情況，若此3個平面中有大于或等于1個平面顯示單側或者雙側肌肉附著處連續性中斷即可診斷肛提肌撕脫。

1.3統計學處理數據采用SPSS18.0統計學軟件處理，計數資料用率表示；計量資料滿足正態分布和方差齊性，采用Logistic多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。計算各危險因素和產后肛提肌損傷之間的關聯強度(OR值)及其95%的可信區間(CI)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組81例初產婦中總共有13例(16.05%)被診斷伴有肛提肌損傷，其中1例在右側，11例在左側，1例為雙邊創傷。其損傷聲像圖表現為：恥骨直腸肌起自恥骨聯合，繞直腸在直腸后壁會合，在TUI上3個層面均可顯示內臟肌位于恥骨附著處的連續性中斷，并可見肌肉纖維走行扭曲而紊亂的異常回聲。將7個肛提肌損傷的危險因素作為變量進行賦值(賦值標準見表1)后同時引入Logistic多因素分析，結果顯示：新生兒頭圍(HC)、胎兒體質量、第二產程時長，以及器械分娩、會陰側切是初產婦提肌肛發生損傷的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1　多因素Logistic回歸分析賦值標準

表2　肛提肌損傷危險因素的Logistic多因素分析

3討論

3.1肛提肌損傷概述盆底功能障礙性疾病直接的解剖機制是由于盆底支持結構的損傷所致，其包括筋膜、韌帶等結締組織和肛提肌[2]。肛提肌是盆底肌最為重要的組成部分，包括恥骨內臟肌(恥骨陰道肌、恥骨會陰肌、恥骨肛管肌)、恥骨直腸肌、髂尾肌[3]。它的損傷形式包括過度拉伸、前內側撕開、可視部分的撕開及部分或全部從恥骨直腸環脫離開來。損傷可導致盆膈裂孔擴大和盆底器官的脫垂[4]，有文獻描述了盆底神經損傷的同時可能伴隨肛提肌的損傷[5]。這些損傷可被觸診，并且可在磁共振和三維經陰道超聲下清晰可見。經會陰三維超聲觀察肛提肌損傷的直接征象是肛提肌裂孔面積增大、肛提肌撕裂(即肛提肌纖維連續性中斷、肛提肌與恥骨下支及盆壁連接處的撕脫)[6]。肛損傷不但會引起盆底功能障礙，還會增加盆底重建手術術后復發風險概率[7]。本組81例初產婦中有13例(16.05%)損傷。此研究有助于更加科學地指導產科大夫從臨床上對患者進行盆底康復訓練，比如囑患者進行以縮肛為主的盆底肌肉訓練或者其他盆底康復物理練習[8]。肛提肌損傷三維超聲觀察以恥骨直腸肌為主，Dietz等[9]國外研究報道約有20%～33%的經陰道分娩的初產婦會發生肛提肌損傷，恥骨直腸肌撕脫即是從恥骨支內側面的離斷是肛提肌損傷的最常見類型[10]。 三維超聲顯示的是單層面的容積成像，對整個盆底結構提供的信息量與MRI比較是有限的，但盆底三維超聲新技術斷層超聲顯像(TUI)合并圖像后處理模式，使超聲已具備類似CT、MRI斷面成像的優勢，且目前的研究發現，最小盆膈裂孔平面及其上層厚2.50 mm、5.00 mm的層面完全包括了恥骨直腸肌的范圍，達到盆膈裂孔上方7.00 mm處層面已經是髂骨肌的水平[11]。因此，本研究觀察肛提肌撕脫以最小盆膈裂孔平面及其上面2.50 mm、5.00 mm層面為診斷標準。

3.2初產婦肛提肌損傷的危險因素評估

3.2.1HC初產婦肛提肌損傷的關系在陰道分娩過程中，胎頭直接作用于肛提肌，使肛提肌短時間內拉長受壓，極易造成損傷，所以肛提肌不僅要受短時間巨大的產力的作用，還要承受胎兒體質量的壓迫，同時分娩會影響肛提肌血液供應及神經傳導，因此較大胎兒頭圍經陰道分娩造成肛提肌損傷的風險非常大。本次多因素回歸分析結果顯示HC的OR=5.72，P=0.01，為最高，是所有風險因素中相關性最大的。因此說明HC是初產婦肛提肌損傷的最大風險因素。

3.2.2胎兒體質量與初產婦肛提肌損傷的關系研究中，發現胎兒體質量與HC有強烈的共線性。因此胎兒體質量和HC大小有強烈的相關性。但又各自作為獨立因素存在。多因素分析顯示胎兒體質量的OR=1.90，P=0.01，為初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素。

3.2.3第二產程時長與初產婦肛提肌損傷的關系多因素分析顯示第二產程時長的OR=4.93，P=0.01，為初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素。最新研究成果表明，強調了分娩時盆底損傷的嚴重性，以及被公認的“正常的”第二產程時長的重要性，與肛提肌損傷率有顯著的相關性[12]。所以應建立更大樣本的前瞻性模型研究，它可以幫助臨床更審慎地考慮提早剖宮產的決定，用于預防產后盆底損傷。

3.2.4器械分娩與初產婦肛提肌損傷的關系有一些分娩是在器械輔助分娩的，其中包括真空抽吸、夾鉗的使用。Cunningham等[13]人的研究結果未顯示出器械分娩可使盆底創傷的風險增加。Dietz等[9]則發現手術分娩與肛提肌撕脫相關，但其研究人群手術鑷子的使用率較高(近10%)，或許可以解釋這種差異。本次多因素分析顯示器械分娩的OR=1.36，P=0.04，為初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素。這可能是由于器械分娩是外界給予施加的力量，肛提肌被迫受負壓影響，導致撕脫傷的發生。

3.2.5會陰側切術與初產婦肛提肌損傷的關系根據Kearney等[3]的研究結果，會陰側切術在一定程度上還會增加肛提肌損傷的系數。而在目前的研究結果中，如2007年在國際婦產科超聲學會年度會議上發表的研究結果表明：會陰側切可避免肛提肌損傷[14]。其結果似乎符合邏輯，因為會陰側切術中可見恥骨直腸肌吊帶為一環形，切割這個環的中后部分，可減輕胎頭隆起部擠壓盆底肌肉所致的盆底肌肉過度膨脹，從而減小了肛提肌撕脫傷的危險。事實上，在目前的臨床實踐中，25%的初產婦為選擇性會陰側切。本次多因素分析顯示會陰側切的OR=1.41，P=0.03，為初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素。為了證明會陰側切對肛提肌的保護，需要更大樣本量的研究來證明會陰側切對肛提肌創傷的作用，從而提出更有力的結論。

3.2.6產婦年齡與初產婦肛提肌損傷的關系經陰道分娩的初產婦本身就是對其盆底組織結構的極大考驗，而大齡初產婦的恢復能力較年輕產婦低，產后并發癥也多，如外生殖器痛，性交痛，盆底器官脫垂，壓力性尿失禁等等。目前多數婦產科專家建議，產后女性尤其是高齡產婦需及早關注盆底肌肉松弛問題，而初產婦更是如此。分析顯示產婦年齡非危險因素(P>0.05)，結果參數值并無顯著差異。這一點在許多國內外文獻中均有所提及并討論[15-16]，由于這些研究小組的差異，可能得出的肛提肌損傷的患病率有不同的研究結果。

3.2.7胎兒性別與初產婦肛提肌損傷的關系本次分析顯示胎兒性別并非初產婦肛提肌損傷的危險因素(P>0.05)，統計學上沒有明顯差別。

綜上所述，本研究對肛提肌損傷的風險因素進行了超聲評估。大HC和長第二產程時長是初產婦肛提肌損傷的重要因素。三維盆底超聲可確診盆底損傷，可幫助預估女性分娩肛提肌損傷的高風險，并可指導預防盆底功能障礙性疾病發生。

參考文獻

[1]柯桂珠,宋巖峰,陳自謙,等.盆底器官脫垂患者肛提肌的動態MRI研究[J].現代婦產科進展,2008,17(7):525-529.

[2]Corton MM.Anatomy of pelvic floor dysfunction[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2009,36(3):401-419.

[3]Kearney R,Fitzpatrick M,Brennan S,et al.Levator ani injury in primiparous women with forceps delivery for fetal distress,forceps for cecond stage arrest,and spontaneous delivery[J].Gynaecol Obstet,2010,111(1):19-22.

[4]Dietz HP,Shek C,De Leon J,et al.Ballooning of the levator hiatus[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(6):676-680.

[5]Dietz HP,Shek C.Levator avulsion and grading of pelvic floor muscle strength[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19(5):633-636.

[6]劉云平,王慧芳.盆底超聲評價女性肛提肌的研究進展[J].中國介入影像與治療學,2013,10(5):314-317.

[7]王玥,傅朝,佘潁,等.三維超聲斷層成像技術定量分析盆底功能障礙肛提肌損傷的可能性研究[J].中國現代醫學雜志,2013,23(6):97-100.

[8]Margulies RU,Huebner M,DeLancey JO.Origin and insertion points involved in levator ani muscle defects[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(3):251,e1-5.

[9]Dietz HP,Lanzarone V.Levator trauma after vaginal delivery[J].Obstet Gynecol,2005,106(4):707-712.

[10]DeLancey JO,Kearney R,Chou Q,et al.The apperance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery[J].Obstet Gynecol,2003,101(1):46-53.

[11]Kashihara H,Shek KL,Dietz HP.Can we identify the limits of the puborectalis/pubovisceralis muscle on tomographic translabial ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,40(2):219-222.

[12]Dietz HP.Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani[J].Ultrasound Obstet Gynecol 2007,29(3):329-34.

[13]Cunningham FG,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Williams Obstetrics[M].22th ed.New York:McGRAW-HILL,2005:761-808.

[14]Valsky DV,Messing B,Petkova R,et al.Postpartum evaluation of the anal sphincter by transperineal three-dimensional ultrasound in primiparous women after vaginal delivery and following surgical repair of third-degree tears by the overlapping technique[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(2):195-204.

[15]Dietz HP,Steensma AB.The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynecological patients[J].BJOG,2006,113(2):225-230.

[16]Dietz H,Simpson J.Does delayed childbearing increase the risk of levator injury in labor[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2007,47(6):491-495.

Levator ani muscle injury detected by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women and its correlation with risk factors*

LiuLu1,XieTingting2,ZhangGuiping2,LvHuiyang2,ZhuHuiming1,JinXiucai1△,GaoXiaoli2▲

(1.DepartmentofUltrasound,ChanghaiHospital,Shanghai200433,China;2.DepartmentofUltrasound,FifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Uramchi,Xinjiang830011,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the risk factors of lavatory ani muscle(LAM) injury among primiparas by using 3-dimensional transperineal ultrasound.MethodsA total of 81 primiparous women in the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from February 2013 to June 2014 were selected for conducting observation.The 3-dimensional transperineal ultrasound examination was performed for observing LAM in 6-8 weeks after delivery.The whole risk factors possibly causing the LAM injury in primiparous women were retrospectively analyzed,including the neonatal heal circumference(HC),birthweight,second stage duration of labor,maternal age,neonatal sex,instrumental delivery and episiotomy.The above possible factors were included in this study.The Logistic multiple regression statistical method was adopted to analyze the independent risk factors for the occurrence of postoperative LAM injury.ResultsAmong 81 cases,LAM injury was observed in 13 cases(16.05%).The single factor analysis showed that the factors causing LAM injury were larger HC,longer second stage duration of labor,larger body weight,episiotomy and instrumental delivery.The multi-factor Logistic regression analysis results showed that fetal HC[OR=5.72,95% confidence interval(CI):1.68-19.47],second stage duration (OR=4.93,95% CI:1.65-14.68),fetal weight (OR=1.90,95%CI:1.09-3.29),instrumental delivery(OR=1.36,95%CI:1.05-2.51),episiotomy(OR=1.41,95%CI:1.16-5.47) were the risk factors for LAM injury.ConclusionThe fetal sex and maternal age are not the independent risk factors of LAM injury.larger HC and longer second stage duration of labor are the main risk factors of LAM injury in primiparous women.

[Key words]levator ani muscle;3-dimensional transperineal ultrasound;transvaginal delivery

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.002

*基金項目：新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(2012211A049)。

作者簡介：劉璐(1986-)，碩士研究生，主要從事超聲診斷學研究。△通訊作者，Tel：13661996807；E-mail:goldenxc@126.com。▲通訊作者，Tel：18999858560；E-mail:gaoxiaoli0523@163.com。

[中圖分類號]R455.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0436-03

(收稿日期：2015-07-13修回日期：2015-10-17)