耳后皮瓣聯合肋軟骨移植分期修復咬傷后長段耳輪缺損

鄭勝武，莊國健，黃雄梅，鄭清健（.福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院整形外科,福建 福州 35000；.福建醫科大學附屬寧德市醫院急診外科，福建 寧德 3500）

耳后皮瓣聯合肋軟骨移植分期修復咬傷后長段耳輪缺損

鄭勝武1，莊國健2，黃雄梅1，鄭清健1
（1.福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院整形外科,福建 福州 350001；2.福建醫科大學附屬寧德市醫院急診外科，福建 寧德 352100）

目的 探討應用耳后推進皮瓣聯合肋軟骨移植分期修復咬傷后長段耳輪缺損的方法和效果。方法 2013年9月至2016年5月急診收治咬傷后長段耳輪缺損患者8例，徹底清創后，應用封閉式負壓引流輔助控制感染3-5天，I期應用耳后推進皮瓣閉合創面；I期術后4周行Ⅱ期手術，取自體肋軟骨移植作為耳輪支架，耳后皮瓣斷蒂修整，翻轉折疊形成耳輪，耳后繼發創面植皮修復。結果 8例患者創面均I期愈合，無感染、皮瓣血運障礙及支架外露等并發癥，再造耳輪輪廓清晰，形態良好，再造耳與健側耳基本對稱。術后隨訪3-32個月，外形穩定，效果良好。結論 根據人或犬咬傷后傷口處理的特殊性，徹底清創術后先應用VSD輔助控制感染，再以耳后推進皮瓣聯合肋軟骨移植分期修復咬傷后長段耳輪缺損，再造耳輪形態良好，值得臨床推廣應用。

人咬傷；犬咬傷；耳輪缺損；耳廓再造；耳后皮瓣；肋軟骨

耳廓是頭顱兩側外露突出的器官，易受外傷及人畜咬傷等多種創傷導致全部或部分缺損。其中人畜咬傷的患者常表現為大塊耳輪缺損，對耳廓的整體外觀影響較大。我科自2013年9月以來，采用耳后推進皮瓣聯合肋軟骨移植分期修復人、犬咬傷所致的長段耳輪缺損，取得良好的臨床效果。

1 臨床資料

2013年9月至2016年5月，急診收治耳廓咬傷患者8例，人咬傷6例，犬咬傷2例，男3例，女5例，年齡16～41歲。左耳2例，右耳6例，耳輪缺損范圍：長度2.5～4.5cm，寬度0.5～0.8cm。8例患者顱耳角均正常，耳后乳突區皮膚正常，無瘢痕。

2 手術方法

2.1 I期手術

2.1.1 傷口清創 按照犬、人咬傷處理規范，首先立即用肥皂水反復沖洗和擠壓傷口，一般20～30mins，直至傷口不再滲血為止，然后用3%雙氧水、生理鹽水、0.5%碘伏交替反復沖洗傷口。將耳輪周緣嚴重挫傷的組織切除，徹底清創。在耳輪缺損的上下方各縫合一針，貫穿耳廓全層與耳廓乳突區皮膚縫合，使耳廓向后傾，以降低I期耳后皮瓣成形時的張力，見圖2B。局部創面予持續封閉式負壓引流（vacuum seal ing drainage VSD )控制感染3-5天，直至創面感染控制良好。期間根據犬咬傷的處理原則給以抗感染、注射破傷風抗毒素與狂犬疫苗[1]。

2.1.2 耳后皮瓣成形術：見圖1(1)

1）術前設計：根據健側耳郭的大小和形狀評估患側耳輪缺損區域的大小，根據耳輪缺損的面積、形態及位置，將耳輪壓向乳突區皮膚，根據缺損形狀、大小標畫出擬形成皮瓣的范圍，美蘭標記。

2）皮瓣成形：沿設計線切開耳后乳突皮膚，于皮下層由前向后分離，形成蒂在后的乳突區皮瓣，嚴密止血。5-0快薇喬間斷縫合耳輪缺損區后側皮緣與耳后乳突區切口前皮緣，使缺損耳輪緣創面與耳后乳突皮瓣掀起后繼發創面形成一整體創面。隨后將耳后皮瓣向前推進覆蓋創面，用5-0快薇喬縫合于耳輪缺損區前側皮緣。皮瓣下留置10號硅膠導尿管接負壓引流球，3天后拔除。傷口表面給以VSD處置5天。

2.2 II期手術 見圖1（2），圖2D/E/F/G

1）皮瓣斷蒂修復：I期術后4周，耳后皮瓣斷蒂，掀起皮瓣，折疊形成耳輪。首先根據健耳取模，并翻轉于患耳標畫出耳輪邊緣，根據I期手術時耳廓后方組織缺損的面積設計耳后皮瓣蒂部擬切斷的部位。沿耳后設計線切開，在耳后筋膜淺層鈍銳性結合分離至原耳輪缺損緣前側縫合處，形成蒂部在前的皮瓣。切開原耳輪缺損后側緣與耳后乳突區前緣縫合處。觀察皮瓣血運良好，試將皮瓣卷曲成耳輪形狀。

2）自體肋軟骨切取、移植：1%羅哌卡因注射液于腋前線處行第7、8肋間神經阻滯成功后，于右側胸部設計梭形切口，切取皮膚制備為全厚皮備用。

分層切開皮膚、皮下組織達胸大肌與腹直肌交界處，鈍性分離肌間隙達肋軟骨表面，根據耳輪缺損大小，取下第8肋軟骨。分層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。根據對側耳輪設計耳膜，標明缺損大小，并將取下肋軟骨雕刻成適合缺損大小和形態的耳支架，5-0 PDS縫合固定于殘耳軟骨。將皮瓣翻轉覆蓋耳支架，5-0快薇喬縫合固定于原缺損后側皮緣。

3）耳后乳突區繼發創面處置：用預先準備好的全厚皮移植，堆包加壓包扎固定。術后避免患耳壓迫，10天拆除耳后堆包，拆除縫線。

圖1手術示意圖：

圖1 （1）I期手術：1）將耳輪廓后壓，根據正常耳輪緣輪廓設計c線，沿c線切開后分離皮瓣至d線；2）將a線與c線前緣（乳突區切緣）縫合，b線與c線后緣（皮瓣掀起一側）縫合，閉合創面。

圖（2）II期手術：1）切開d線（斷蒂），分離至ac線，掀起蒂部在前的耳后乳突皮瓣；2）將雕刻好的肋軟骨支架移植固定后，皮瓣向后卷曲縫合于原耳輪缺損后側皮緣，修復耳輪緣。

2 結 果

本組8例患者創面均I期愈合，無感染、皮瓣血運障礙及支架外露等并發癥，再造耳輪輪廓清晰，形態良好，質地、色澤與周邊皮膚相似。再造耳與健側耳基本對稱。術后隨訪3-37個月，外形穩定，效果滿意。

3 典型病例

某女，25歲，人咬傷致耳廓中下部缺損2h，于2016年4月20日就診我院。查體見：左側耳輪中下部大面積缺損，耳舟下半部缺失，對耳輪尚好，范圍約4.5cm×0.7cm，部分軟骨外露。入院后予創面清創，持續封閉式負壓引流控制感染4d后，行一期耳后皮瓣成形術。根據耳輪缺損大小，設計蒂部在后的乳突區皮瓣，先將耳廓缺損區后側皮緣與耳后乳突區切口前皮緣縫合，隨后將耳后皮瓣向前推進，與耳輪創面前緣皮膚縫合。術后4周，返院行二期手術，耳后皮瓣斷蒂，取肋軟骨移植固定于殘耳軟骨后，將皮瓣卷曲成耳輪形狀，繼發創面植皮。術后隨訪6個月，皮瓣血運良好，再造耳輪輪廓清晰，形態良好，雙側耳廓基本對稱。

A：術前耳輪長段缺損；B：在耳輪缺損的上下方各縫合一針，貫穿耳廓全層與耳廓乳突區皮膚縫合，使耳廓向后傾，以降低I期耳后皮瓣成形時的張力，傷口VSD治療4d后；C：耳后乳突區皮瓣閉合創面后即刻；D：I期術后4周，皮瓣斷蒂前；E：耳后皮瓣斷蒂；F：肋軟骨移植；G：皮瓣向后卷曲覆蓋軟骨，形成耳輪；H：術后3個月，再造耳廓外形良好；I：術后3個月，雙側耳廓基本對稱。

4 討 論

外傷性耳輪缺損是一種常見的耳廓畸形，關于耳輪缺損修復的方法，已有較多報道，各有優勢和缺點。對于較小的耳輪缺損，可游離缺損邊緣，形成耳輪復合組織瓣，推進拉攏縫合，但可能導致耳廓的不對稱畸形[2]。對于較大的耳輪缺損，如果乳突區皮瓣可以利用，修復方法有Brent 技術[3]、Nagata 技術[4]、“Converse隧道法”[5]、各種不同形式的耳后乳突區皮瓣推進修復[6-13]；如果乳突區皮瓣不能應用的，修復的方法則有耳后皮膚軟組織擴張技術[14]、頸部皮管轉移修復[15]、顳淺筋膜瓣聯合植皮的方法[16]。支架方面有肋軟骨[11,14]、同側耳甲腔軟骨[8,12]、對側耳舟軟骨[13]、Medpor支架[9]等。《張滌生整復外科學》[2]總結的耳廓缺損修復原則為：1）如缺損較小，可采用將切口剖開邊緣，設計附加切口，切除部分組織，拉攏縫合以縮小耳廓來恢復外形的方法修復；2）如缺損較大不適用上法時，則宜采用耳廓后側面皮瓣滑行轉移修復效果較好；3）對于較大耳廓缺損的修復，無論缺損位于耳廓的上部或中部，都應首先考慮到利用乳突區皮瓣作為修復材料。僅在該區皮瓣不能應用時，才可考慮其他部位組織。軟骨都采自肋軟骨，必須雕刻塑形成所需形式及厚薄。

本組病例特點為：均為人或犬咬傷的急診患者，耳輪長段全層缺損，顱耳角正常，耳后乳突區皮膚正常。上述方法中皮膚軟組織擴張技術、頸部皮管轉移修復均不能一期修復創面，無法采用。寧金龍[8]等介紹的以耳廓缺損前緣為蒂的耳后乳突區皮瓣修復大塊耳輪缺損的方法也是針對耳輪陳舊性缺損的，不適用本組病例。對于較大的耳廓缺損采取顳淺筋膜瓣聯合軟骨移植、植皮的手術方法[16]，也能獲得很好的手術效果，但因其較為操作復雜，手術時間長，耗時久，術后可能出現筋膜瓣、皮片壞死導致軟骨外露、吸收等，很難在基礎醫院推廣。根據張滌生總結的原則，本組病例選擇耳后乳突區推進皮瓣作為修復耳輪缺損的軟組織修復材料。支架方面，考慮到應用Medpor支架假體修復耳廓缺損存在假體外漏率以及感染率高的問題，不作為首選。同側的耳甲腔軟骨或者對側的耳舟軟骨，相對于長段的耳輪缺損，可能存在取材不足或者支撐度不足的問題。而自體肋軟骨因其易于取材，彈性好，支撐度強，易于雕刻，無排異反應，外露的可能性小，質感接近耳軟骨，是修復長段耳輪缺損的理想材料[2,3,4,11,14]。本組病例均取第8肋軟骨，因其游離端與耳輪生理弧度接近，雕刻簡單，易于操作，且可在肋間神經阻滯麻麻下進行，術后疼痛小，花費少，病人易于接受。

本組病例的一個重要特點是患者均為人或犬咬傷的急診患者。犬咬傷后傷口及周圍可能存在狂犬病病毒，第一步要正確處理好傷口，及時、徹底全面清創，沖洗掉和殺滅傷口中可能存在的部分病毒，有效防止病毒進一步入侵機體，減少發病機會[1,17,18]。而人咬傷創口直接與牙齒、唾液接觸，致病菌污染創面，如清創不徹底，致病菌會大量繁殖，導致感染，應該按動物咬傷流程處理[19,20]。本組患者在一期耳后皮瓣成形術前均經過徹底清創，應用VSD輔助控制感染。對耳廓的持續負壓吸引同時降低了耳顱角，減輕了一期耳后皮瓣成形術的皮瓣張力，進而減少皮瓣血運障礙的風險。為了降低耳顱角，我們還在耳輪缺損的上下方，貫穿耳廓全層與耳后皮膚各縫合一針，見圖2B。

在現有耳輪缺損的報道中，大多數術者是在皮瓣成形的同期進行了支架的構建。基于本組患者均為人或犬咬傷的急診患者，潛在感染的風險相對高，故將支架的構建推移到II期皮瓣斷蒂時進行。這減少了I期手術的感染風險，同時縮短了手術時間。這樣做的另外一個優勢是可以縮短療程。因為I期手術只進行皮瓣成形，可以按常規在術后3-4周進行皮瓣斷蒂手術，而在I期手術時進行支架構建的其他報道中，術后6-8周才進行皮瓣的斷蒂手術。延長斷蒂時間是因為構建的支架剛好位于皮瓣的蒂部，會在一定程度上影響蒂部血管的形成，而且支架構建后過早進行II期手術會影響支架的穩定性。對于各種外傷導致的陳舊性長段耳輪缺損，該方法同樣適用。I期手術時將缺損緣的瘢痕組織切除，松解攣縮，使牽拉變形的耳舟或對耳輪等周圍組織復位，形成耳輪缺損前后兩側創面皮緣，余下的手術步驟及II期手術與上述手術方法相同。當然，該方法也存在其自身的缺點： 1）需要分期手術，二期手術之間需間隔4周；2）耳后乳突區皮瓣受到發際線的影響，對于耳輪上方為主的較大缺損，術后可能需要配合激光脫毛；3）對于耳后乳突區瘢痕明顯者不適用。

總之，根據人或犬咬傷后傷口處理的特殊性，徹底清創術后應用VSD輔助控制感染，再以耳后推進皮瓣聯合肋軟骨移植分期修復咬傷后長段耳輪缺損，再造耳輪輪廓清晰，形態良好，質地、色澤與周圍皮膚相似，再造耳與健側耳基本對稱。該方法也適用于各種外傷導致的陳舊性長段耳輪缺損，值得臨床推廣應用。

[1] 張鵬,朱國華,常樂.786 例犬咬傷暴露者的預防接種及傷口處理[J].實用醫藥雜志,2012,29(08):734.

[2] 張滌生.張滌生整復外科學[M].1版.上海:上海科學技術出版社,2002.386-389.

[3] Brent B．Reconst ruct ion of the auric le[M]．In：Mathes SJ．Plast ic Surgery，V01．3：The Head and Neck，Par t 2．2nd ed．Phi ladel pha Saunders，2005：677-697．

[4] Al i SN, Khan MA, Farid M, et al. Reconstruction of segmental acqui red auricular defects [J]. J Craniofac Surg,2010,21(2):561-564.

[5]袁繼龍,單磊,石杰.“Converse隧道法”耳郭部分缺損修復10例臨床分析[J].中國美容整形外科雜志,2009,20(12):711-713.

[6] Luo X, Yang J, Yang Q, et al．Classi f ication and reconst ruction of post traumatic ear deformi ty[J]．J Craniofac Surg,2012,23(3):654-657.

[7] Heinz MB，Hol zle F，Ghassemi A.Repai r ing a nonmarginal ful l-thickness aur icular defect using a reversed f lap f rom the postauricular area[J]．J Oral Maxi l lofac Surg,2015, 73(4):764-768.

[8] 寧金龍,高學宏,李小靜,等.大塊耳輪缺損I 期修復方法的改進[J].中華整形燒傷外科雜志,1998,14(2):127-129.

[9] 張本壽,楊志剛,鄭翔,等.應用耳后乳突區皮瓣早期修復外傷性部分耳廓缺損[J].中國美容醫學,2009,18(9): 1259-1260.

[10]康深松,張棟益,劉宏健,等.耳后乳突皮瓣二期修復外傷后耳輪部分缺損[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(6):491-492.

[11]陳琨,周栩,劉暾,等.不同方法治療外傷性耳廓缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2013,9(1):24-28.

[12]劉暾,錢瑾,阮晶晶,等.耳后推進皮瓣結合同側耳甲腔軟骨移植修復耳輪全層缺損[J].中國美容整形外科雜志,2014, 25(4):203-205.

[13]劉迎迎,吳小蔚.對側耳舟軟骨游離移植聯合耳后乳突皮瓣修復長段耳輪缺損的臨床體會[J].中國美容整形外科雜志,2015,25(4):200-202.

[14]于曉波,蔣海越,莊洪興,等.耳后擴張皮瓣聯合自體肋軟骨移植修復耳輪部分缺損[J].中國美容醫學,2011, 20(3):377-379.

[15]任敏,滕利,莊洪興,等.耳后乳突區皮管轉移修復外傷性耳輪部分缺損[J].中華整形外科雜志,2008,2 4(24):285-287.

[16]Jeschke J，Eengelhardt TO，Piza Kater H. Opt imal resul t af ter ear reconst ruct ion fol lowing a dog bite injury [J].Unfal l chi rurg,2007,110(9):789-791.

[17]陳娟.犬咬傷患者急診處理及護理[J].世界最新醫學信息文摘, 2015, 15 (104): 286-287.

[18]司徒安娜，余道江，趙天蘭.負壓封閉引流術一期修復犬咬傷創面的護理[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(14):96-98. [19] 劉永利.人咬傷10 創口處理體會[J].中國社區醫師?醫學專業, 2011, 13 (280):87.

[20] 王淑琴,柯國萍,陳娟,等.人咬傷1例報道并相關文獻的復習[J].中國醫藥指南,2013,11(36):540-541.

鄭勝武（1976-），男，博士，副主任醫師，副教授；主要研究方向：頭面部創傷的修復重建、血管瘤和血管畸形。