術前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術前準備中的應用*

王小梅，王夢娜，夏　瑾，許國瓊

(重慶醫科大學附屬第二醫院1.肝膽外科；2.體檢中心，重慶 400010)

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術前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術前準備中的應用*

王小梅1，王夢娜1，夏瑾1，許國瓊2△

(重慶醫科大學附屬第二醫院1.肝膽外科；2.體檢中心，重慶 400010)

[摘要]目的探討術前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術前準備中的應用效果。方法將664例患者按是否使用術前評估清單進行分組，分為對照組(n=350)和試驗組(n=314)。對照組實施常規術前準備，試驗組同時將重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科制作的術前評估清單用于術前準備。回顧性分析兩組患者的病歷資料，比較兩組患者術前準備缺陷發生情況、對手術的影響情況(延遲和取消)及患者的術前相關知識知曉和服務滿意度評分。結果試驗組患者術前準備缺陷發生率(1.59%)低于對照組(6.86%)，試驗組對手術的影響(延遲和取消)小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者術前相關知識知曉及服務滿意度評分顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論術前評估清單對于腹腔鏡膽囊切除術術前準備的完善、手術如期的進行、患者對病情的了解及患者對醫療服務滿意度的提高方面有重要作用，值得臨床推廣。

[關鍵詞]膽囊切除術，腹腔鏡；手術前護理；術前評估清單；術前準備；應用

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是肝膽外科用于處理單純膽囊結石、膽囊炎的經典微創術式。相比于傳統的開腹膽囊切除術，該術式術前與術后處理簡單，治療周期短，效果確切，得到患者和醫師的一致認可。然而，目前臨床上部分術前評估成為單純的交代術前、術中注意事項；術前準備的不充分導致患者對術前準備的知曉率低、配合度差，手術的延期和終止易引發患者住院期間的不滿情緒，醫療糾紛頻出。究其原因，可能與該術式給患者帶來的過高預期與個體的實際情況不完全符合有關，同時還可能與醫護人員工作性質的復雜性和對該術式圍術期準備缺乏足夠重視有關。術前評估是圍術期護理的重要組成部分，對于發現術前準備的不足、保證患者手術安全有重要意義[1]。因此，重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科制訂了LC術前評估清單，旨在提高術前準備的完整性，提高患者對術前準備的認識度與配合度，提升患者對醫療服務質量的滿意度，取得了良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1～6月在重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科住院的350例行LC的患者(未使用術前評估清單)設為對照組，其中男127例，女223例，年齡17～83歲，平均(50.3±13.7)歲；其中膽囊結石303例，膽囊息肉21例，無結石性膽囊炎26例。選擇2014年7～12月住院治療的314例行LC的患者(加用術前評估清單)設為試驗組，其中男105例，女209例，年齡13～88歲，平均(50.4士14.6)歲；其中膽囊結石288例，膽囊息肉15例，無結石性膽囊炎11例。試驗組與對照組患者年齡、性別、結石位置與大小、病情嚴重程度等基本情況方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡大于18歲，因膽囊病變而順利行LC治療的患者。排除標準：術前肝功能明顯異常，提示可疑膽管結石；意識障礙、術前存在嚴重感染等。本科室從2014年7月開始使用LC前評估清單，此前的患者尚未使用術前評估清單

1.2方法

1.2.1術前評估清單概況根據全國高等醫藥教材《外科護理學》術前準備的要求[2]，同時結合臨床需要，由本科室護士長提出、全體醫護人員共同參與制訂，最終確定了該術前評估清單并投入使用。該清單除了記錄患者基本信息(床號、姓名、住院號、性別、年齡、診斷、生命體征)外，還包括3個維度，即實驗室檢查(肝功能、生化、腎功能、血圖分析、凝血象、血氣分析)、影像學檢查(心電圖、胸片、腹部彩超、心臟彩超、肺功能、CT或MRI檢查)和手術相關準備(胃腸道準備、皮膚準備、手術審批書、知情同意書、風險評估表、授權委托書、術前醫患溝通、術前用藥、手術標記、腕帶信息正確與否)。評估清單內容確定后應用A4打印紙打印后裝訂成冊，術前1 d下午由責任護士評估次日行LC的患者術前準備情況。

1.2.2術前評估清單的使用

1.2.2.1實驗室及影像學檢查術前對患者進行全面檢查，其中肝功能、生化、腎功能、血圖、凝血象、心電圖、胸片、腹部彩超是必須檢查項目。當患者年齡大于60歲時，應行心臟彩超和肺功能/血氣分析檢查；當存在肝功能異常或腹部彩超提示可疑膽管結石時，患者應行腹部CT或磁共振成像(MRI)檢查，責任護士術前1 d下午對照實驗室及影像學檢查清單內容協助醫生評估，已完成且正常的條目打“√”，異常條目打“×”，未完成條目計“0”，不需要準備的條目不填內容，以利于醫生有針對性地處理異常條目及未完成的條目。異常條目經處理后轉變成正常，未完成的條目已完成，在“×”或“0” 旁打“√”。

1.2.2.2胃腸道及皮膚準備術前1 d囑患者不食用容易產氣的食物，例如豆類、牛奶等，必要時于手術前1 d晚上予以甘油灌腸劑清潔灌腸或者口服復方聚乙二醇電解質散；囑患者術前洗澡，術野皮膚備皮。徹底清洗臍部，以免臍部堆積的污物對消毒產生影響，引起切口感染。責任護士術前1 d下午評估次日行LC患者胃腸道準備及皮膚準備情況并做好記錄。

1.2.2.3手術必備相關文書由責任護士術前1 d下午，按照表格設計中含有的手術相關文書逐一進行準備和核查，注意避免遺漏，做好記錄。另外，延遲手術或取消手術在備注欄中注明。

1.2.2.4研究指標和收集方法本研究通過回顧分析對照組患者的病歷資料及試驗組患者應用術前評估清單進行評估的記錄情況，對評價指標進行分類匯總和統計。評價指標包括：術前準備缺陷發生情況、對手術的影響(延遲和取消)、術前相關知識知曉及服務滿意度。本研究認定的常見術前準備缺陷包括以下方面：胃腸道準備不完善(使用Bosten量表進行評分)；皮膚準備不完善(皮膚準備包括手術區皮膚的清潔、手術區毛發的去除、手術區皮膚的消毒等內容[3]，任何一項未做到位可視為皮膚準備不完善)。實驗室檢查明顯異常未處理(低鉀血癥、低血糖)和影像學檢查漏做(常見的重要遺漏有心電圖、胸片、肺功能或血氣分析、心臟彩超等)；手術必備相關文書不齊全(包括手術同意書、授權委托書、手術風險評估表等)；術前操作未完善(手術部位標識未劃)；腕帶信息不準確(患者轉床后未更改床號)。由責任護士在術前讓患者填寫自行設計的術前知識掌握情況問卷，根據患者的得分判定患者對術前相關知識的知曉程度；采用由Thomas研制，焦靜等[4]翻譯修正的紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)進行滿意度調查，量表的內容效度為0.98，內部一致性系數為0.97，采用Likert 5級評分法，由患者在出院當天填寫，根據得分了解患者對住院期間醫療服務的總體評價，分值均以百分制進行統計計算。

2結果

2.1術前準備缺陷情況及對手術的影響試驗組患者術前準備缺陷發生率(1.59%)低于對照組(6.86%)，試驗組對手術的影響(手術延遲和手術取消)小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1　術前準備缺陷情況(n)

表2　術前準備缺陷及對手術的影響情況比較[n(%)]

2.2術前知識知曉比較及患者對醫療服務滿意度比較試驗組患者術前知識知曉評分與服務滿意評分均明顯高于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　術前相關知識知曉及服務滿意評分比較±s，分)

3討論

臨床操作或手術方式越簡單，臨床上的重視程度可能越得不到充分的保證，可能引起臨床上更多的疏漏，反過來可能影響到診療經過的順利進行，引起患者的不滿，影響整個醫療護理服務質量。手術的成功離不開充分的術前準備，熟練的術中配合及仔細的術中觀察[5-7]。近年來，關于LC的術前準備的護理報道較多[8-9]，術前準備作為手術的關鍵環節，若不能較好把握，小則導致手術延遲或取消，大則可能引發術中意外、術后嚴重并發癥等可能。

在術前準備中，護理團隊能夠起到非常重要的作用。既往研究早已表明，精心的護理可以提高臨床療效，減少并發癥，縮短住院時間[10-11]。肝膽外科護理團隊綜合考慮這些因素后，結合科室的實際情況，制訂了專用于LC的術前評估清單，該評估清單設計簡潔，操作簡便，涵蓋內容齊全，適合臨床推廣。同時，該評估清單的設計盡量以手術相關內容的重要性大小為依據先后列出，這不僅有利于術前準備時有輕重地進行填寫與核查，還有利于早期發現患者術前準備中重要的不足，便于早期處理。另外，該評估清單用A4打印紙打印后裝訂成冊，能對所有行LC患者進行連續統計，不放入病歷中，而是科室自行留存，可方便日后隨訪、概覽患者住院信息，便于管理者發現醫療護理工作中存在的問題并有針對性地進行持續質量改進。

使用清單后患者術前準備的缺陷率較沒有使用清單時降低，手術延遲或手術取消的情況也明顯減少。可見，術前評估清單可以督促醫護人員更好地完善術前準備，減少因為術前準備的不充分而導致的手術延遲或取消，在保證手術能夠如期進行上有重要意義。另外，有研究調查表明，在圍術期，LC患者對護理相關知識了解的需求比較高[12-13]。本研究證實，術前評估清單的使用可以提高患者對術前準備的內容的知曉率。在患者對病情充分了解后，就能夠以更好的依從性配合醫護人員做好術前準備，有利于維系良好的醫患關系。據報道，術前護理指導可以幫助術患者消除焦慮和促進手術后恢復，通過加強護理團隊這方面的認識，也有助于形成一個系統的術前指導規范[14-16]。然而，本研究觀察到有5例使用術前評估清單的患者出現了術前準備的缺陷。分析原因，可能源于醫護人員對LC的術前準備的重視度的不足。

綜上所述，術前評估清單可幫助術前準備不足的早期發現和處理，有利于術前準備的完善；減少術前準備中的遺漏和疏忽，有利于保證手術如期進行；滿足了患者對病情的了解需求,提高了患者對醫療服務的滿意度。因此，術前評估清單是術前準備中的重要輔助方法，值得臨床推廣。

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Application of preoperative evaluation checklist in the preoperative preparation of laparoscopic cholecystectomy*

Wang Xiaomei1，Wang Mengna1，Xia Jin1，Xu Guoqiong2△

(1.Department of Hepatobiliary Surgery；2.Department of Physical Examination Center,the Second Affiliated Hospital, Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of preoperative evaluation checklist in the preoperative preparation of laparoscopic cholecystectomy.MethodsBased on whether the preoperative evaluation checklist was used or not,664 cases of patients were divided into control group (n=350) and experimental group (n=314).Routine preparation was used in the control group,while the preoperative evaluation checklist made by department of hepatobiliary surgery in the second affiliated hospital of Chongqing medical university was added to the experimental group.The case histories of patients in both groups were retrospectively reviewed,so as to make comparisons of the defect of preoperative preparation,influence to operation (delay or cancel),comprehension of preoperative knowledge,and score of degree of satisfaction.ResultsThe incidence rate of the defect of preoperative preparation in the experimental group (1.59%) was lower than that in the control group (6.86%) with a statistical difference (P<0.05).The influence to operation (delay or cancel) in the experimental group was lower than that in the control group with a statistical difference (P<0.05).The comprehension of preoperative knowledge and score of degree of satisfaction in the experimental groups were obviously superior to those in the control groups,which both had a statistical difference (P<0.05).ConclusionThe application of preoperative evaluation checklist in laparoscopic cholecystectomy could benefit for sufficient preoperative preparation,conducting surgery as scheduled,patients′ comprehension of preoperative knowledge and patients′ satisfaction of medical treatment,which deserved widely clinical generalization.

[Key words]cholecystectomy,laparoscopic；preoperative care；preoperative evaluation checklist；preoperative preparation;application

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.007

* 基金項目：重慶市衛計委醫學科研計劃項目(20142036)。

作者簡介：王小梅(1968-)，學士，副主任護師，主要從事外科臨床護理研究。△通訊作者，E-mail:1972024268@qq.com。

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)08-1029-03

(收稿日期：2015-12-10修回日期：2016-01-28)