不同自主呼吸試驗方法在氣管插管患者撤機時的應用

李 煒，周 婷（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

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不同自主呼吸試驗方法在氣管插管患者撤機時的應用

李 煒，周 婷
（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

摘要：目的 探討不同自主呼吸試驗方法在氣管插管患者撤機時的應用效果。方法 采用對照試驗方，選取2014年6月—2016年1月收治于上海交通大學附屬第一人民醫院的外科術后機械通氣患者62例，按手術先后順序分為觀察組和對照組各31例。對照組采用T管試驗，觀察組采用低水平壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式進行自主呼吸試驗，比較兩組患者首次自主呼吸試驗成功率、2次及以上自主呼吸試驗成功率、撤機失敗率以及氣道保護能力。結果 觀察組的首次自主呼吸試驗成功率和撤機失敗率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2次及以上自主呼吸試驗成功率比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；氣道保護能力評估中，兩組氣道內分泌物及吸痰頻率差異有統計學意義（P＜0.05）；咳嗽力量比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 兩種自主呼吸試驗中，低水平PSV模式在首次自主呼吸試驗成功率、撤機失敗率、氣道保護能力評估等比較中均優于T管試驗，更適用于外科術后機械通氣患者撤機前試驗。

關鍵詞：自主呼吸試驗；機械通氣；氣管插管；撤機

機械通氣是重癥監護室最常用的生命支持手段，而應用時間長、撤機延遲以及撤離呼吸機失敗導致的重復插管會帶來各種風險和并發癥，增加病死率，提前撤機會引起呼吸肌疲勞，最終依然會導致機械通氣時間延長［1-2］。因此，及時評估、適時把握撤機時間及使用合適的撤機方法對后續治療十分重要。近年來，自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）作為程序化拔管步驟在機械通氣脫機中的作用越來越受到重視［3］。自主呼吸試驗操作步驟簡單，評估指標客觀，可由護士或呼吸治療師完成。自主呼吸試驗中T管試驗和低水平壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）為我院撤機試驗常用的兩種方法。本文通過應用這兩種方法旨在幫助機械通氣患者在撤機過程中減少不良反應和不適應的癥狀，觀察其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年6月—2016年1月收治于我院重癥監護室（SICU）外科術后留置氣管插管的患者62例，均為口插管患者，男34例，女28例，平均年齡（74.8±7.8）歲。臨床診斷：胃癌12例，結腸癌7例，直腸癌4例，消化道穿孔22例，腸梗阻13例，胰腺癌3例，肝癌1例。按手術先后順序將患者分為觀察組和對照組各31例，觀察組采用低水平PSV模式，對照組采用T管試驗。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分和手術類型等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①機械通氣治療時間大于24 h，患者經過治療后病情有所好轉；②患者生命體征平穩，各項氧合指標符合撤機條件，血流動力學均達到穩定狀態；③患者逐步撤除鎮靜鎮痛藥物后意識清楚，且身體耐受情況較好。排除標準：因COPD導致呼吸衰竭機械通氣的患者。

1.2 方法

1.2.1 撤機標準 患者機械通氣治療時間大于24 h，如果符合以下條件，遵醫囑即可進行自主呼吸試驗：原發疾病得到控制，氧合指數（Pa02/ Fi02）＞150，PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤50%，f/ Vt≤105，pH≥7.25，咳嗽反射良好。

1.2.2 撤機前的準備 評估患者達到撤機標準后，嚴密監測病情變化及相關指標，重點要保持患者氣道通暢，同時做好各項基礎護理，給予患者合理的營養支持。向患者解釋撤機的必要性和配合注意事項，緩解其恐懼心理。予有效半臥位，充分清理氣道及口鼻腔內的分泌物。

1.2.3 撤機方式 對照組徹底吸痰后分離氣管插管與呼吸機，試脫機。通過濕化瓶接氧氣管，調節氧流量至10 L/ min氣管插管內吸氧。自主呼吸試驗時間為2 h，若2 h內患者指標出現異常則迅速將氣管插管連接呼吸機，呼吸機按試驗前的機械通氣模式和參數設置。如確定患者可成功脫離機械通氣則將氣管插管予以拔除。觀察組予患者充分吸痰后氣管插管仍連接呼吸機，將患者呼吸機（Drager Savina型）原有的通氣模式設置為CPAP/ ASB。模式設置完成后，呼吸機顯示3個相關參數，把原有的這3個參數設置為PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤50%，PASB（壓力支持水平）設置為5～7 cmH2O。自主呼吸試驗時間為2 h，兩組均每隔15 min記錄1次心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、患者的意識、有無不適主訴及大量出汗；自主呼吸試驗前和自主呼吸試驗后分別做血氣分析，根據結果判斷能否拔管。若2 h內患者指標出現異常則迅速返回至試驗前機械通氣模式和參數設置。如確定患者可成功脫離機械通氣則將氣管插管予以拔除。

1.2.4 氣道保護能力評估 兩組患者在拔管前均需評估氣道保護能力［4］；包括評估患者的咳嗽力量、氣道的分泌物和氣道內吸痰的頻率［5］。用白卡試驗評估患者咳嗽力量，將氣管插管口對準1張白色卡片，距離1～2 cm，要求患者咳嗽，經2～3次咳嗽，觀察患者是否能將氣道分泌物咳到卡片上。氣道分泌物咳到卡片上即為白卡試驗陽性，反之為陰性。結果陽性表示咳痰能力良好，拔管后可自行咳痰。同時觀察每小時氣道分泌物量，痰液量≤2.5 mL/ h為少量，痰液量≥2.5 mL/ h為中大量。在試驗過程中吸痰頻率常規為2 h/次，當患者痰液較多或氣道壓力≥30 cmH2O應予立即吸痰，并記錄患者吸痰頻率。若患者白卡試驗陰性、痰液量≥2.5 mL/ h、吸痰頻率小于2 h/次，及時通知醫師，用以輔助判斷拔管風險。

1.3 觀察指標 兩組患者均持續自主呼吸試驗2 h，自主呼吸試驗前和自主呼吸試驗后分別做血氣分析。2 h內每15分鐘記錄1次患者心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、患者的意識、有無不適主訴及大量出汗。根據自主呼吸試驗成功標準進行判斷，如第1次自主呼吸試驗成功后即拔除氣管插管者判定為首次自主呼吸試驗成功。患者通過試驗成功拔管后，記錄48 h內有無再插管。如果自主呼吸試驗期間判斷失敗則返回至試驗前機械通氣模式和參數，24 h后再次評估患者是否符合試驗準入標準，通過后繼續進行自主呼吸試驗。從第1次行自主呼吸試驗開始整個試驗周期不超過10 d。患者若連續進行試驗10 d，仍不能撤機者判斷為最終試驗失敗。在10 d內因任何原因停止試驗、死亡或放棄治療者也判定最終試驗失敗。順利拔管撤除呼吸機者，維持正常自主呼吸＞48 h判定自主呼吸試驗成功，如拔管后48 h內再次氣管插管的判為自主呼吸試驗失敗。自主呼吸成功成功標準：SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60 mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10 mmHg，HR＜120～140次/ min或改變＜20次/ min，90 mmHg＜SBP＜200 mmHg或改變＜20%，RR＜35次/ min或改變＜50%，神志清楚，無感覺不適，無發汗［6］。如某項指標出現異常并持續超過30 s～5 min（具體判斷視臨床表現而定）則認為試驗失敗。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者首次自主呼吸試驗成功、2次及以上自主呼吸試驗成功和自主呼吸失敗情況比較 見表1。

2.2 兩組患者氣道保護能力評估 見表2。

表1 兩組患者首次自主呼吸試驗成功、2次及以上自主呼吸試驗成功和自主呼吸失敗情況比較

表2 兩組患者氣道保護能力評估

3 討論

3.1 外科手術患者由于麻醉、長時間手術、機械性損傷、術后感染等原因，會使患者呼吸功能下降或對呼吸系統造成損傷導致一系列呼吸系統并發癥的發生。機械通氣是外科術后危重癥患者生命支持的一項重要手段，在外科重癥患者救治中起著重要的作用。撤機試驗的方式和正確評估是預測患者能否拔管及影響拔管后再插管率的重要指標。據報道，自主呼吸試驗應用到臨床以來，機械通氣時間較之前有明顯縮短，且可減少ICU住院天數，降低并發癥發生率［7］。在臨床用T管試驗進行撤機前測試已應用多年，而壓力支持通氣（PSV）模式也在其后逐步開展應用。將自主呼吸試驗納入這兩種方法中應用于臨床，有助于摸索出更安全可靠的撤機方案。

3.2 T管試驗是臨床應用最廣泛的撤機試驗方法，在試驗中患者完全處于自主呼吸狀態，能更有效測試患者自主呼吸能力。但該試驗方式無外界正壓輔助，且由于人工氣道引起呼吸阻力增加而增加呼吸作功。研究表明，T管試驗對有呼吸肌疾病或功能障礙者更容易造成呼吸困難和呼吸肌疲勞，導致試驗成功率下降［6］。本研究中，兩組患者在首次自主呼吸試驗成功率及自主呼吸試驗失敗率比較中觀察組要優于對照組。可見低水平PSV模式較T管試驗撤機效果好，提高首次試驗后的拔管率同時，減少大部分患者撤機所需的時間，并減少患者在撤機過程中的不良反應，有利于減少并發癥的發生。在撤機試驗中給予低水平支持通氣能降低氣道阻力，減少呼吸機疲勞，從而加強了呼吸肌肌力，對呼吸機耐力較差的患者，適度降低氣道阻力能縮短機械通氣時間，提高患者撤機成功率。同時，使用低水平PSV方式撤機有較高的規律性和平穩性，使患者和呼吸機之間存在更好的協調性［8］；也減少了患者因撤離呼吸機而造成的心理恐懼感。自主呼吸試驗過程中如患者出現異常需終止試驗，能夠以最快速度恢復機械通氣模式，且操作更方便簡單，便于準確快速監測淺快呼吸指數。自主呼吸試驗成功后拔管前，進一步評估患者的咳嗽力度、氣道分泌物量及吸痰頻率對于成功拔管也有重要意義。在美國脫機與拔管指南建議中將氣道保護能力的評估定為C級（專家推薦）。我們在試驗中嘗試觀察兩種試驗方法對于患者氣道保護能力是否有影響作用。本研究中，觀察組的氣道分泌物量在拔管前要少于對照組，在自主呼吸試驗過程中吸痰的頻率也相對較低，表明低水平PSV較T管試驗更有助于提高氣道保護能力，但這兩項評估方法為半定量和半客觀方法，需根據患者氣道情況而定，有一定限制，可作為輔助評估的一種方法。而氣道保護能力較好的患者在拔管成功率和減少拔管后并發癥方面都有優勢。所以對于拔管前氣道分泌物多、痰液黏稠、咳痰困難的患者，應協助患者坐起或側臥幫其拍背，讓患者自行將痰液咳至氣管插管內再幫助其吸出痰液，同時可給予氣道內濕化，也可用鹽酸溴氨索進行霧化后再幫助患者咳痰，在氣道濕化時注意不要量太多，以免引起患者嗆咳不適。當患者出現吸痰指征及時予以吸痰，而不是一味強調按時，更有利于減少不良反應［9］。在拔管后也要觀察患者的咳嗽能力、痰液量和黏稠度，適當予以霧化吸入，鼓勵并幫助患者咳嗽咳痰，減少再次插管率和并發癥的發生。

3.3 研究表明，在患者達到早期脫機的指征后，如果有存在呼吸功能嚴重衰竭者應適當延長機械通氣時間［7］。在進行外科術后患者撤機前評估中還要考慮到患者術前肺功能和呼吸能力情況。在撤機前給予足夠的營養支持，做好患者心理護理，使其能夠積極配合進行自主呼吸試驗，從而保證自主呼吸試驗順利進行，增加撤機的成功率。在自主呼吸試驗評估中，臨床護理的觀察和指數記錄非常重要。在試驗的同時，根據自主呼吸試驗標準設計出適合SICU撤機使用的自主呼吸試驗評估表，便于自主呼吸試驗中的數據記錄和判斷，有助于逐步制定出適合臨床撤機的流程和規范，使撤機更規范，更安全有效。

4 小結

自主呼吸試驗作為一個客觀評價手段，能較為準確的反映患者自主呼吸狀況［10］。在評估患者達到撤機條件后及早進行自主呼吸試驗，選擇合適的撤機方案、有效的輔助方法和準確的判斷能幫助患者及早拔管，減少并發癥的發生。自主呼吸試驗中，低水平PSV模式較T管試驗在自主呼吸試驗首次成功率、自主呼吸試驗失敗率等比較中有明顯優勢，更適合作為外科術后機械通氣患者所采用的一種撤機方法。同時，低水平PSV模式在氣道保護能力評估上也優于T管試驗，降低了其拔管的風險和拔管后并發癥的發生。對于自主呼吸試驗失敗者需積極尋找原因，幫助患者進行呼吸肌鍛煉，使其保持穩定的情緒做好再次自主呼吸試驗準備，有助于其后拔管的成功。

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Application of two spontaneous breathing trials in process of weaning from mechanical ventilation in patients with tracheal intubation （Shanghai First People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200080，China）

LI Wei，ZHOU Ting

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of two spontaneous breathing trials（SBTs）in the process of weaning from mechanical ventilation in the patients with tracheal intubation.Methods From June 2014 to January 2016，62 postoperative cases with mechanical ventilation in Shanghai First People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen and divided into the control group（n = 31）and the observation group（n =31）according to the order of operation.The control group adopted T-piece to conduct SBT，and the observation group adopted low-level pressure support ventilation（PSV）.The success rate of first SBT，success rates of two and more SBTs，failure rate of weaning，and ability of airway protection were compared between the two groups.Results The low-level PSV was superior to T-piece in the success rate of first SBT and failure rate of weaning（P＜0.05），while the success rates of two and more SBTs were not statistically significant between the two groups.The ability of airway secretions and sputum aspiration was statistically significant（P＜0.05），while the cough strength was not statistically significant between the two groups.Conclusion Low-level PSV is superior to T-piece in the success rate of first SBT，failure rate of weaning and ability of airway protection.It is suitable for the pre-test of weaning from mechanical ventilation in the postoperative patients.

Key Words：Spontaneous breathing trial；Mechanical ventilation；Tracheal intubation；Weaning from mechanical ventilation

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0022-04

收稿日期：2016-02-28

作者簡介：李 煒（1977—），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。