標準去大骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床療效和安全性

段友強

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標準去大骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床療效和安全性

段友強

【摘要】目的 探討標準去大骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床療效和安全性。方法 選取我院2013年1月～2015年12月收治入院的重型顱腦損傷患者100例作為研究對象，根據治療中選用的手術方式分為觀察組和對照組，對照組 50例應用骨瓣開顱術，觀察組50例應用標準去大骨瓣減壓法，統計術后的GOS分數，并對比組間術后恢復情況。結果 觀察組術后第1、3、7天顱內壓監測均低于對照組，兩組差異均有統計學意義（P＜0．05）；術后觀察組的GOS分數明顯升高，達到（11．3±3．2）分，高于對照組（P＜0．05）；術后標準組的的恢復情況較為理想，1級占比達到56．0％，高于常規組（P＜0．05）， 5級占比為6．0％，低于常壓組（P＜0．05）。結論 在顱腦外傷的治療中應用標準去大骨瓣減壓法獲得的術后效果更好，與骨瓣開顱術相比，具有恢復快、致死率低等優點。

【關鍵詞】顱腦外傷；標準去大骨瓣減壓；常壓骨瓣開顱；顱內壓

作者單位：鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經外科，河南 鄭州 450007

重型顱腦損傷極易形成腦疝，腦疝病死率高達42％～70％，是神經外科患者死亡的首要原因。重型顱腦損傷存在顱腦外傷時常會伴有顱內高壓，長期處于高壓狀態將導致病患死亡，而由該病癥引發的缺血缺氧也是造成死亡的原因之一。該病癥的致殘幾率很高，可能是因為腦部的供血減少，持續時間過長引發腦缺血，阻礙術后恢復。治療時以開顱手術為首選，能清除血腫及病灶［1］。可選擇的手術入路有很多種，常用的為額顳入路和顳頂入路。常規方式的減壓效果不佳，對壞死的腦組織無法完全除去，因此術后引發的并發癥較多，其中較為嚴重的為腦疝和惡性腦水腫。近年來神經外科普遍推廣采用的標準外傷大骨瓣減壓，能夠顯著降低重型顱腦損傷的病死率，提高患者的生活質量［2］。筆者對醫院外科2013年1月～2015年12月收治的100例重型顱腦損傷患者，其中50例采用標準外傷大骨瓣減壓術進行治療，對其臨床效果及并發癥進行總結，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本文資料來自于我院外科2013年1月～2015年12月間收治的100例重型特重型顱腦損傷患者，全部患者均行腦CT掃描檢查進行診斷。根據治療中選用的手術方式分為觀察組和對照組，對照組 50例中男32例，女性18例；年齡9～71歲，平均年齡（44.5±3.8）歲；GCS的平均分值為（4.45±7.32）分；致傷原因：車禍傷36例，墜落傷6例，毆打傷或砸傷8例。其中，腦挫裂傷或腦內血腫22 例，硬膜外血腫硬膜下血腫5例，彌漫性腦腫脹6例，蛛網膜下腔出17例。術前檢查單側瞳孔散大31例，雙側瞳孔散大19例。觀察組 50例中男30例，女性20例；年齡9～71歲，平均年齡（42.7±4.3）歲，GCS的平均分值為（4.61±8.25）分。致傷原因：車禍傷35例，墜落傷6例，毆打傷或砸傷9例。其中，腦挫裂傷或腦內血腫18例，硬膜外血腫硬膜下血腫10例，彌漫性腦腫脹11例，蛛網膜下腔出11例。術前檢查單側瞳孔散大28例，雙側瞳孔散大22例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、治療前GCS評分等對比，差異無統計學意義P＞0.05，具有可比性。

1.2入選標準

（1）GCS評分≤6 分，有繼裂性腦干損傷者。其單側瞳孔散大2 h 以上雙側瞳孔散大時間＜2 h者；（2）頭顱CT示環池消失或環池有積血或有明確腦干受壓者；（3）術前單瞳或雙瞳散大者；（4）無嚴重的脊柱及胸腹臟器合并傷［3］。

1.3治 療方法

在手術前為所有患者進行止血、脫水、維持代謝平衡，并使用抗生素、神經營養藥和糾酸藥。采用閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測，使用NIP-200型無創顱內壓監測儀。常規組應用骨瓣開顱術，選擇全身麻醉，切口位置為顳頂，形狀貌似馬蹄，大小控制在7 cm左右，常規減壓。觀察組采用美國標準外傷大骨瓣減壓術。切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前延伸正中線至前額部發際。顱骨鉆孔采用4～6孔法：分別位于額骨顴突、顴突內側眉弓上2 cm、頂骨顳線上、顳骨鱗部及顴弓上顳窩部，作游離骨瓣。咬骨鉗擴大骨窗范圍下平顴弓，后達乳突前，前達額骨顴突，咬除蝶骨嵴外側部或至蝶骨平臺。自顳底或血腫較厚處切開1 cm切口，緩慢放出部分血性液體，再放射狀剪開硬膜，清除顱內血腫及挫傷壞死腦組織，硬膜敞開或減張縫合。術后送入重癥監護病房，嚴密觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，給予預防感染、神經支持等治療。兩組的患者均作出6～12個月的隨訪觀察，通過隨訪觀察分析比較兩組的治療效果。

1.4療效判定標準

根據GOS評估法［1］，對患者術后的臨床療效進行判定。GOS評分等級分為5級，GOS評分2～5分，為治療有效，GOS評分1分，為治療無效。（1）5級：恢復良好（雖然有輕度缺陷，但恢復正常生活）；（2）4級：輕度殘疾（雖有殘疾，但可以獨立生活，也可以在協助狀態下，進行工作）；（3）3級：重度殘疾（存有殘疾，但頭腦清醒，日常生活需他人照顧）；（4）2級：植物生存（僅有少量反應）；（5）1級：死亡。

1.5統計學處理

均使用專業的軟件包SPSS 19.0處理，計數數據采用百分數表示，采用卡方檢驗，計量數據采用（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后顱內壓比較

觀察組術后第1、3、7天顱內壓監測均低于對照組，兩組數據對比，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者術后顱內壓比較

2.2GOS分數變化及比較

術后觀察組的GOS分數升高，達到（11.3±3.2）分，高于對照組（P＜0.05），數據如表2所示。

表2　兩組患者手術前、后GOS分數變化及比較（±s）

表2　兩組患者手術前、后GOS分數變化及比較（±s）

組別　術前（分）　術后（分）觀察組　4.61±8.25　11.34±3.29對照組　4.45±7.32　8.16±3.68 t 0.325　2.842 P　＞0.05　＜0.05

2.3兩組患者術后恢復情況比較

術后標準組的的恢復情況較為理想，1級達到56.0％，高于對照組（P＜0.05）， 5級為6.0％，低于對照組（P＜0.05），數據如表3所示。

表3　兩組患者術后恢復情況比較［n（％）］

3　討論

重型顱腦損傷極易形成腦疝，腦疝病死率高達42％～70％，是神經外科患者死亡的首要原因。重型顱腦損傷合并腦疝的病死率高、預后差［4］。傳統的開顱方法，如額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓術不能充分暴露額極、顳極以及腦的近中線側和底部，難以明確出血來源，達不到徹底清除壞死腦組織和確切止血的目的。同時由于傳統的手術方法減壓不充分，可能導致腦膨出，腦組織嵌頓而加重腦損傷，臨床療效差。良好的手術暴露可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，能去除額、顳、頂硬膜外、硬膜下、腦內血腫及挫傷區壞死腦組織，解除腦疝，增加灌注壓；有效降低顱內壓是手術成功和降低死亡率的關鍵因素；標準外傷大骨瓣骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴及顳鱗，使外側裂血管更充分減壓，促進血液回流，減壓后易使顳葉鉤回疝自行復位，使腦脊液引流暢通，減輕了急性腦膨出；可徹底止血，并清除壞死失活的腦組織，利于術后降低顱內壓、改善腦血流和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損害。可充分緩解對腦干及視丘下部的壓迫，改善循環及呼吸紊亂，減少自主神經功能紊亂所導致的中樞性高熱應激性潰瘍出血，改善腦脊液循環，腦干供血、供氧，減輕腦水腫［5-6］。恢復其生理及解剖結構，防止腦細胞損害，避免了腦組織由減壓窗疝出、嵌頓、壞死，有效地保護了腦功能，為后期顱骨修補創造條件。本研究結果顯示觀察組術后第1、3、7天顱內壓監測均低于對照組，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組的GOS分數升高，達到（11.3±3.2）分，高于對照組（P＜0.05）；術后標準組的的恢復情況較為理想，1級達到 56.0％，高于對照組（P＜0.05）， 5級為6.0％，低于對照組（P＜0.05）。提示在顱腦外傷的治療中應用標準去大骨瓣減壓法獲得的術后效果更好，與骨瓣開顱術相比，具有恢復快、致死率低等優點［7-8］。重型腦損傷的主要死亡因素是難以控制的顱內高壓及顱內高壓所致的繼發顱腦損傷。及時的手術減壓是提高療效、決定預后的關鍵。術前時間的長短與患者的預后有直接關系，因此對年輕患者及有側裂區域損傷的患者應該積極早期手術［9-10］。如果患者從入院到進入手術室的時間控制在40 min內則治療效果較好。另外在術前準備的同時，可使用20％甘露醇250 ml快速靜脈滴注緩解顱內高壓。

總之，標準大骨瓣減壓術克服了傳統開顱方法的缺點，早期采用大骨瓣減壓能降低顱內壓，改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害，然而，盡管標準外傷大骨瓣減壓術明顯提高了重型顱腦損傷病人的治療效果，但仍有較高的死亡率和致殘率，它不能使已經發生壞死的腦組織功能得到恢復，改善患者長期預后效果有限，因此如何長期改善重型顱腦損傷患者的預后，仍是神經外科研究的重要課題。

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Clinical Efficacy and Safety of Criteria to Hemicraniectomy Surgery in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury

DUAN Youqiang， Department of Neurosurgery， Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He'nan， 450007， China

［Abstract］Objective To investigate the clinical efficacy and safety of criteria to large craniectomy in treatment of severe brain injury. Methods From January 2013 to December 2015， 100 cases of patients with severe brain injury in our hospital were selected as the study object， according to the choice of surgical treatment， 100 cases were divided into observation group and control group， 50 cases of control group were treated with bone craniotomy， 50 cases of observation group were treated with the standard to hemicraniectomy， to survey the postoperative GOS scores and to compare the postoperative recovery of two groups. Results The intracranial pressure monitoring of the postoperative day 1，3，7were lower than those of control group， the difference was statistically significant （P＞0.05）. The postoperative group GOS scores increased to （ 11.3±3.2） points， higher than that of control group （P＞0.05）； postoperative recovery criteria group is more ideal， the 1 level accounted for 56.0％， higher than that of the normal group （P＞.0.05）， the 5 levels accounted for 6.0％， lower than that of the atmospheric pressure group （P＞0.05）. Conclusion The application of criteria to hemicraniectomy in the treatment of traumatic Brain injury has good effect， compared with the craniotomy， which can make patients a quick recovery， decrease the death rate and so on.

［Key words］Traumatic brain injury， Criteria to hemicraniectomy，Atmospheric craniotomy， Intracranial pressure

【中圖分類號】R651．15

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）11-0108-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．072