醫院等級評審對兒科抗菌藥物使用的影響

吳彬

（廣東省廣州市第一人民醫院南沙醫院藥學科，廣東廣州　510000）

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醫院等級評審對兒科抗菌藥物使用的影響

吳彬

（廣東省廣州市第一人民醫院南沙醫院藥學科，廣東廣州510000）

摘要：目的評價等級醫院的評審前后對該院兒科抗菌藥物使用的影響。方法對該院兒科出院病歷采用回顧性的調查和研究，其中2012年1月至2013年4月為評審前，2013年5月至2013年12月為評審后。結果評審前抽取510份病歷，評審后抽取480份病歷。評審前后總藥品費用占總住院費用比例比較差異無統計學意義（P > 0.05），但總抗菌藥物費用占總藥品費用的比例、抗菌藥物的使用率、微生物的送檢率、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物及合理用藥方面比較，差異都具有明顯的統計學意義（P＜0.05）。結論醫院等級評審有利于規范抗菌藥物的使用，加強醫院兒科抗菌藥物應用的管理，促進抗菌藥物的合理應用。

關鍵詞：醫院評審；抗菌藥物；合理應用；兒科

近年來，由于抗菌藥物的濫用，使很多病原菌株產生耐藥性，新藥研制速度趕不上病原菌株產生耐藥性的速度，長此以往，又會面臨沒有抗菌藥物使用的局面［1］。為解決因抗菌藥物不合理應用導致的細菌耐藥，自2006年起衛生部出臺了一系列管理措施。2011年衛生部開展了全國抗菌藥物臨床應用專項整活動［2］。2013年我院利用廣州市二甲醫院等級評審的契機，加大對抗菌藥物的管理力度，采取多項措施干預抗菌藥物的使用，取得較好效果。筆者通過回顧性分析醫院等級評審前后我院兒科住院患兒抗菌藥物的使用情況，為兒科合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

通過醫院信息系統（HIS）調取我院2012年1月至2013年12月的兒科出院病歷，其中2012年1月至2013年4月為評審前，抽取510份病歷；2013年5月至2013年12月為評審后，抽取480份病歷。

1.2方法

參考《廣州地區二級綜合醫院評審標準和細則》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家抗病原微生物治療指南》等，采用回顧性調查研究，分析醫院等級評審對我院兒科抗菌藥物合理使用的影響。

1.3統計學處理

采用Excel進行數據處理。計量數據采用t檢驗，計數數據采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1藥品費用

評審前后總藥品費用占總住院費用的比例分別為32.04%和32.08%，兩者差異無統計學意義（P>0.05）；評審前后總抗菌藥物費用占總藥品費用的44.52%和38.35%，兩者費用差異有明顯統計學意義（P＜0.05）。可見，評審前后在控制抗菌藥物費用方面具有較積極的影響。詳見表1。

表1　評審前后患者人均費用比較（±s，元）

表1　評審前后患者人均費用比較（±s，元）

項目人均住院費用人均總藥品費用人均抗菌藥物費用評審前（n=510）1 311±567 420±82 187±40評審后（n=480）1 325±540 425±114 163±58 t值0.42 0.79 7.50 P >0.05 >0.05 ＜0.05

2.2抗菌藥物使用情況

根據《廣州地區二級綜合醫院評審標準和細則》的4.14.5.5的［C］條款要求，住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%。4.14.5.6的［C］條款要求：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于40%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。評審前后我院兒科病區抗菌藥物的使用率分別為81.37%和68.96%，兩者有明顯統計學意義（P＜0.05）；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的微生物送檢率評審前后也具有顯著統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2　評審前后抗菌藥物使用和微生物送檢情況比較

同時，4.14.5.5的［C］條款中還明確規定：抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人每天40用藥頻度（DDDs）以下；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%；住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min至2 h；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24 h。評審前，我院兒科病區的抗菌藥物平均DDDs為104.59，評審后抗菌藥物平均DDDs為59.21，雖未達到評審要求的40 DDDs以下，但已有大幅度的下降，詳見表3。評審前、后Ⅰ類切口手術病例分別為87和63例，預防使用抗菌藥物的情況詳見表4。

表3　評審前后各類抗菌藥物DDDs比較

表4　評審前后Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的比較

2.3抗菌藥物用藥評價結果

通過廣州地區二級綜合醫院評審后，我院兒科病區在抗菌藥物使用率、有無指征給藥、聯合用藥、抗菌藥物選擇、給藥途徑及用法用量方面都得到了較明顯的改善，與評審前具有明顯的差異（P＜0.05）。詳見表5。

表5　評審前后抗菌藥物用藥評價分析情況

3　討論

3.1對住院費用的影響

根據《廣州地區二級綜合醫院評審標準和細則》4.14.5條款的規定：醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。為此醫院組成抗菌藥物管理工作組，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制；開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查；建立完善藥物臨床應用技術操作體系；嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。在醫院全體成員認真履行工作職責、相互協作下，評審后的抗菌藥物費用較評審前明顯縮減。可見，評審前后在限制抗菌藥物費用方面起到了積極的影響。

3.2對抗菌藥物使用情況的影響

《廣州地區二級綜合醫院評審標準和細則》的4.14.5.5條款的主要內容為抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。醫院為促進抗菌藥物臨床應用相關指標達到評審要求，開展多種多樣的工作方式。如組織全體醫師學習和培訓抗菌藥物相關管理內容，做到人人知曉并認可抗菌藥物控制的相關力度；抗菌藥物管理組成員定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查、處罰、公示和反饋；開展抗菌藥物臨床應用與評估，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對出現使用量異常增長的情況，及時上報院領導；加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測，定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。經全院上下的不懈努力，我院兒科病區的抗菌藥物使用率由評審前的81.37%下降至68.96%；限制使用級抗菌藥物微生物送檢率由18.14%上升至53.89%；特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率由62.22%上升至88.24%；DDDs由104.59下降至59.21；Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例由94.25%下降至47.62%。雖抗菌藥物的使用率和DDDs未達到評審標準，但評審前后抗菌藥物臨床應用相關指標均有顯著性的統計學意義（P＜0.05）。

3.3對不合理使用抗菌藥物的影響

無適應證使用抗菌藥物：是不合理使用抗菌藥物最突出的表現，在我院兒科病區中最常見的是上呼吸道感染給予抗菌藥物。根據《國家抗病原微生物的指南》，上呼吸道感染一般以病毒感染較多見［3］，占90%以上，僅有少數患者為細菌感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染。但我院兒科在呼吸道感染抗菌藥物的應用率幾乎高達100%，這是極不合理的現象。對于單純病毒感染者，其病程有自限性，給予以對癥治療即可痊愈，不需應用抗菌藥物；若細菌感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染，如白細胞升高、中性粒細胞升高等，以及存在其他并發癥疾病，方有指征選用抗菌藥物治療。故在治療呼吸道疾病盡可能要明確病原體的基礎上針對病因進行治療，避免濫用抗菌藥物。評審后，我院無適證使用抗菌藥物現象得到明顯改善，較評審前有統計學意義（P＜0.05）。

聯合用藥無指征：根據《抗菌藥物兒科臨床應用的基本意見（一）》［4］中聯合用藥時的注意事項中第2條，聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物；第4條，應注意聯合用藥后不良反應將會增多。評審前，我院在聯合用藥方面主要存在的問題為作用機制相似的藥物一起使用，如青霉素類+頭孢類抗菌藥物合用，青霉素類和頭孢類抗菌藥物化學結構均屬于β-內酰胺類，其作用機制及作用靶點相同，均為抑制細菌細胞壁的合成。作用機制相同的抗菌藥物聯用效果不一定比單用好，反而會增加藥物的毒性反應，甚至因共同競爭作用靶位而出現拮抗現象，故不建議作用機制相同的抗菌藥物聯合使用［5］。評審之后，無指征聯合用藥得到明顯好轉。

藥物選擇不合理：《抗菌藥物兒科臨床應用的基本意見（一）》指出，在抗菌藥物品種選擇時應根據病原菌種類及藥物敏感性試驗結果，并結合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物［6］。如咽炎扁桃體炎的病原菌以溶血性鏈球菌為主，治療應以青霉素為首選，也可選用第1，2代頭孢菌素，對青霉素過敏者可選用大環內酯類藥物。我院兒科治療上呼吸道感染時，常把阿莫西林克拉維酸鉀作為首選藥物，但急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，獲得性耐藥的鏈球菌不產生β-內酰胺酶，故不推薦使用加酶制劑［3］。為此，評審前醫院多次組織抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，做到合理使用抗菌藥物深入人心。由評審后的統計數據可知，在抗菌藥物選擇方面，評審前后有明顯統計學差異（P＜0.05）。

給藥途徑不合理：患兒使用抗菌藥物，原則上輕度感染宜選擇口服給藥，重癥感染才給予靜脈注射［6］。但由于小兒口服藥物困難大，我院在抗菌藥物的給藥途徑上主要選擇靜脈給藥，住院患兒的抗菌藥物注射劑型使用率更是高達100%。靜脈給藥可能存在不溶性微粒的危害，易引起肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、過敏反應、血栓、組織壞死、腫瘤樣反應等［7］。雖在評審前后抗菌藥物的給藥途徑差異有統計學意義（P＜0.05），但在今后的工作中還需進一步持續改進。

用法用量不合理：患兒的用法用量應綜合患兒的生理狀況、病情及抗菌藥物的特點來制訂。研究表明［8］，藥物代謝酶與年齡具有相關性，如CYP3A4在胎兒、新生兒肝臟表達很低，出生后1周得到激活，6個月內逐漸增加，4歲以后與成人水平相同。故在給患兒使用CYP3A4抑制劑的抗菌藥物（如三唑類抗真菌藥物、大環內酯類）時應注意年齡相關代謝差異及藥物相互作用。評審前后，我院兒科在抗菌藥物用法用量不合理情況由評審前的6.75%下降至評審后的1.81%，差異有明顯統計學意義（P＜0.05）。但還是存在不合理使用的情況，如β-內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥物，藥物濃度低于最小抑菌濃度（MIC）時細菌生長很快，達到MIC時可有效地殺滅細菌，用藥24 h內，體內血藥濃度超過致病菌MIC的時間占40%～60%時，抗菌活性最佳，故一日劑量需多次給予才能達到有效的抗菌效果［9-10］。

綜上所述，醫院的等級評審對規范抗菌藥物的管理，加強我院兒科抗菌藥物應用起到了積極的作用。自參加等級醫院評審以來，我院的抗菌藥物管理和臨床應用獲得了持續性改進。但要持續做好患兒合理使用抗菌藥物，還需醫院的管理人員、臨床醫師與藥師們相互協作，認真履行工作職責，從而使抗菌藥物更安全、有效、合理、經濟地服務于患兒。

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Influence of Hospital Grade Assessment on Pediatric Antimicrobial Drug Use

Wu Bin
（Department of Pharmacy，Guangzhou First People′s Hospital Nanshan Central Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510000）

Abstract：Objective To evaluate the impact of hospital grade assessment on pediatric antimicrobial drug use in the hospital.Methods A retrospective analysis was used to analyze the pediatric hospital medical records from January 2012 to December 2013，in which the first group was before hospital grade assessment from January 2012 to April 2013，the second group was after hospital grade assessment from May 2013 to December 2013.Results 510 medical records for the first group，and 480 medical records for the second group were analyzed.There was no statistically significance between the two groups in drug costs to total hospitalization expenses（P > 0.05）.Meanwhile，the antimicrobial drug costs in total drug costs，utilization of antimicrobial drugs，the inspection rate of microbes，the defined daily dose of antimicrobial drug（DDDs），the use of antimicrobial prophylaxis for theⅠincision and rational use of medicines had statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Hospital grade assessment is beneficial to standardizing the use of antimicrobial drugs，and promote rational use of antimicrobial drugs，which could strengthen the management of pediatric antimicrobial agents.

Key words：hospital grade assessment；antibiotics；rational use of medicines；pediatrics

中圖分類號：R969.3；R978.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-4931（2016）01-0072-04

作者簡介：吳彬，女，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作，（電子信箱）915198029@qq.com。

收稿日期：（2015-05-07；修回日期：2015-08-05）