絲裂霉素C聯合自體角膜緣干細胞或羊膜移植術治療復發性翼狀胬肉效果觀察

呂莉

（首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院延慶區醫院，北京　102100）

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絲裂霉素C聯合自體角膜緣干細胞或羊膜移植術治療復發性翼狀胬肉效果觀察

呂莉

（首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院延慶區醫院，北京102100）

摘要：目的觀察比較絲裂霉素C分別聯合自體角膜緣干細胞和羊膜移植術治療復發性翼狀胬肉的臨床效果。方法選擇2008年1月至2014年8月采用絲裂霉素C聯合自體角膜緣干細胞治療的復發性翼狀胬肉患者82例（98眼）為干細胞組，絲裂霉素C處理植床，自體角膜緣干細胞移植；選擇同期采用絲裂霉素C聯合羊膜移植術治療的復發性翼狀胬肉患者85例（98眼）為羊膜組，絲裂霉素C處理植床，羊膜移植。結果兩組患者術后均出現術眼畏光、流淚等眼部刺激癥狀，癥狀平均消失時間干細胞組為（3.0±0.6）d，羊膜組為（3.2±0.5）d，組間比較無統計學差異（t=0.001，P >0.05）。干細胞組平均愈合時間為（8.8±1.0）d，羊膜組均未發生植片排斥或脫落情況，羊膜植片溶解吸收平均時間為（8.4±2.1）d，術區球結膜術后愈合情況良好，平均愈合時間為（9.3±2.3）d，創面愈合時間組間比較無統計學差異（t=0.051，P >0.05）。干細胞組術后復發2眼，復發率為2.04%，羊膜組術后復發9眼，復發率為9.18%，組間比較干細胞組低于羊膜組（X2=6.041，P＜0.05）。干細胞組復發時間為（6.3±1.2）個月，羊膜組復發時間為（5.8±1.8）個月，組間比較無統計學差異（t=0.012，P >0.05）。結論采用自體角膜緣干細胞聯合絲裂霉素C治療復發性翼狀胬肉效果與羊膜移植術聯合絲裂霉素C相當，但復發率較后者低。

關鍵詞：絲裂霉素C；移植；角膜緣干細胞；羊膜；復發

翼狀胬肉是一種慢性的眼表疾病，常會導致患眼出現眼部刺激癥狀，如畏光、有異物感等［1］。若患眼角膜被累及則可能引起患眼的屈光變化，從而導致患眼發生散光或視力下降；若未對翼狀胬肉進行及時正確的治療，則可能引發較嚴重的瞼球粘連，患眼眼球不能正常運動而出現復視［2］，均可對患者的日常工作與生活造成較嚴重的影響。我院2008年1月至2014年8月針對復發性翼狀胬肉分別采用絲裂霉素C聯合自體角膜緣干細胞或羊膜移植術進行治療，筆者觀察并比較了其療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年1月至2014年8月期間采用絲裂霉素C聯合自體角膜緣干細胞治療的復發性翼狀胬肉患者82例（98眼），作為干細胞組，其中男49例，女33例；左眼42眼，右眼56眼；年齡42～74歲，平均（53.1± 8.6）歲。選擇同期采用絲裂霉素C聯合羊膜移植術治療的復發性翼狀胬肉患者85例（98眼），作為羊膜組，其中男54例，女31例；左眼47眼，右眼51眼；年齡40～75歲，平均（53.7±9.3）歲。兩組患者性別比例、平均年齡以及患眼情況等一般資料比較，無統計學差異（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

胬肉切除：利用鹽酸丙美卡因滴眼液（商品名愛爾凱因，比利時愛爾康公司，規格為每支15 mL∶75 mg，批號為151105B，進口藥品注冊證號為H200090082）對術眼進行2次滴眼，后用鹽酸局部浸潤麻醉。手術顯微鏡下大約與胬肉頭部相距1 mm處將胬肉組織與角膜間進行分離，至半月皺襞處即可剪去。將角膜上增生的纖維組織和血管行徹底清除，將結膜、鞏膜上的瘢痕、發生變性的筋膜徹底清除，并注意保護內直肌，觀察眼球內轉情況。暴露被瘢痕組織覆蓋的鼻側鞏膜，燒灼止血刮除壞死組織后形成植床，其上覆蓋0.02%絲裂霉素C（上海新亞藥業有限公司，規格為2 mg，國藥準字H31020503，批號為151012）浸濕的棉片3 min，注意棉片放置時需避免與角膜或內直肌發生接觸。去除棉片后立即用0.9%氯化鈉注射液對創面進行徹底沖洗。

組織移植：干細胞組取一大小與暴露鞏膜區域一致的結膜角膜緣上皮細胞，其中包含的透明角膜上皮組織寬約1 mm，將其上附帶的筋膜組織仔細徹底分離后平鋪于植床上，過程中應保證植皮上皮面朝上。吻合植片與植床的角膜緣2針，間斷縫合植片與球結膜，縫合后的植片應能平展貼附于植床。利用鹽酸左氧氟沙星凝膠（湖北遠大天明制藥有限公司，規格為每支5 g∶0.015 g，國藥準字H20040234，批號為151201）點眼并行加壓包扎3 d。

羊膜組所用單層羊膜植片應較創面稍大，以上皮面朝上覆蓋于被暴露的鞏膜面，間斷縫合，且將羊膜邊緣稍作處理置結膜下。利用鹽酸左氧氟沙星凝膠點眼并行加壓包扎3 d。

術后處理：兩組患者均給予相同的術后處理方式。術后術眼每日換藥。3 d后去除包扎，改用妥布霉素地塞米松滴眼液（杭州民生藥業有限公司，規格為每支5 mL含妥布霉素15 mg、地塞米松5 mg，國藥準字H20083012，批號為150917）與重組人表皮生長因子滴眼液（桂林華諾威基因藥業有限公司，規格為每支2 mL∶40 μg，國藥準字S20020016，批號為151118）滴術眼，4～5次/天。視術眼恢復情況可逐漸減少妥布霉素地塞米松滴眼液頻率，改為術后1周每天檢查術眼情況、測眼壓，術后2～4周拆除縫線，改為術后2周、4周、3個月、6個月、12個月復診觀察術眼恢復情況。

1.3療效評價標準［3］

治愈：隨訪術眼結膜未見明顯充血或增生，干細胞組術后移植片成活，形成上皮修復；羊膜組術后移植片未發生排斥或脫落情況，2周后復診可見球結膜生長恢復較好，羊膜溶解吸收。術后鼻側角膜無明顯血管或纖維增生。隨訪未見絲裂霉素C眼部應用相關并發癥。復發：復查中可見球結膜發生局部的充血，增生的纖維組織或新生血管累及角膜1 mm以上。

1.4統計學處理

Excel軟件建立數據庫，采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率表示，行X2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1術后眼部刺激癥狀發生情況

兩組患者術后均出現術眼畏光、流淚等眼部刺激癥狀，癥狀平均消失時間見表1。

表1　兩組患者術后眼部刺激癥狀發生情況（±s）

表1　兩組患者術后眼部刺激癥狀發生情況（±s）

組別干細胞組羊膜組t值　P癥狀平均消失時間（d）3.0±0.6 3.2±0.5 0.001 >0.05

2.2角鞏膜創面愈合情況

干細胞組平均愈合時間為（8.8±1.0）d，羊膜組均未發生植片排斥或脫落情況，羊膜植片溶解吸收平均時間為（8.4±2.1）d，術區球結膜術后愈合情況良好，平均愈合時間為（9.3±2.3）d。創面愈合時間組間比較，無統計學差異（t=0.051，P >0.05）。

2.3復發情況

結果見表2。

表2　兩組患者翼狀胬肉術后復發情況

3　討論

翼狀胬肉的致病因素尚未研究透徹。研究認為，患眼受紫外線刺激的時間與翼狀胬肉的發生率有一定相關性［4］，而灰塵、遺傳以及免疫相關的因素等均可能增加翼狀胬肉發生的風險［5］。在外界刺激下，患眼角膜緣上皮屏障受到破壞，結膜發生變性和增生，向角膜內入侵［6］，突入的形狀呈三角形。發生翼狀胬肉，一方面對患者的美觀造成影響，另一方面會導致角膜的散光［7］，患眼往往視力受損，甚至可能致盲。目前，手術是治療翼狀胬肉較為有效的方式，但臨床由于術中未能將病變區域的成纖維細胞或基質細胞徹底清除，在手術創傷或術后炎癥的刺激下極可能形成纖維血管組織增生［8］，對角膜緣的正常結構造成破壞，角膜上皮不能進行正常的重建活動，角膜上皮發生結膜化，角膜新生血管大量生成［9］，翼狀胬肉即復發。與單純性的翼狀胬肉相比，復發性翼狀胬肉更為肥厚［10］，手術創面的愈合難度更大［11］，且術后再次復發的風險更高。復發性翼狀胬肉易與周圍組織發生粘連，對患眼的正常活動造成限制［12］。Avisar等［13］指出翼狀胬肉的復發率為24%～50%。隨著越來越多的眼表重建技術以及相應生物材料應用的越來越廣泛，如自體角膜緣干細胞、羊膜移植等均在臨床應用中取得了較單純手術切除治療更好的治療效果。

采用角膜緣干細胞進行治療，最初于20世紀80年代末被應用于臨床，包括自體移植和同種異體移植［14］。角膜緣干細胞的增殖能力較強，可對角膜正常上皮細胞的脫落形成補充，使眼表細胞達到一個動態的平衡。復發性翼狀胬肉患眼的正常角膜緣結構在過去的手術中往往被破壞，從而影響其中干細胞的正常生理功能［15］。通過移植自體角膜緣干細胞有利于眼表正常結構的恢復，并恢復角膜的正常生理功能，且在術后的恢復過程中可抑制新生血管和上皮對角膜的浸潤生長［16］，有效控制術后復發風險。若采用自體移植，術后排斥反應會更可控，并發癥的發生風險會明顯降低，且無需對供區作特殊處理［17］，故移植自體角膜緣干細胞在臨床應用愈來愈廣。相關資料顯示，復發率可降低至3%～8%。

羊膜移植術是臨床應用較廣泛的另一種治療復發性翼狀胬肉的術式。人羊膜是取材于胎盤的一層透明膜，位于胎盤組織的最內層，能對角膜緣的微環境進行改善，對其附近的干細胞生長分化起到促進作用［18］，移植后能在受區形成一層膠原膜，該層膠原膜連續且光滑，能對其附近的細胞因子的表達產生有效的抑制作用，能避免術后角膜基質中的膠原纖維大量增生［19］。在復發性翼狀胬肉的手術治療中用作基底膜，排斥反應的發生率較低，同時能對暴露的角膜緣和鞏膜等進行修復，且幾乎不會形成瘢痕組織［20］，可有效降低術后再次復發的風險。羊膜來源較廣泛，且取材方便，制備費用低廉，近些年在醫學移植術中的應用愈加廣泛。

絲裂霉素C具有拮抗有絲分裂的作用，能選擇性對DNA及RNA、蛋白質的合成過程進行抑制，對成纖維細胞的增殖進行抑制，有效控制術區再次形成瘢痕，對翼狀胬肉的復發亦能起到較強的抑制作用。相關資料顯示，與未應用絲裂霉素C的對照組相比，應用絲裂霉素C可將翼狀胬肉的復發率降低1%～10%［21］。

本研究結果顯示，兩組患者術后均出現術眼畏光、流淚等眼部刺激癥狀、癥狀平均消失時間，組間比較無統計學差異（t=0.001，P > 0.05），創面愈合時間組間比較無統計學差異（t=0.051，P >0.05），干細胞組術后復發率低于羊膜組（X2=6.041，P＜0.05），但復發時間組間比較無統計學差異（t=0.012，P >0.05）。

綜上所述，采用自體角膜緣干細胞聯合絲裂霉素C治療復發性翼狀胬肉效果與羊膜移植術聯合絲裂霉素C相當，但復發率較后者低。為明確角膜緣干細胞的治療效果是否優于羊膜，還需更大樣本的研究。

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MMC Combined with Limbal Stem Cells or Amniotic Membrane Transplantation in Treating Recurrent Pterygium

Lyu Li
（Department of Ophthalmology，Yanqing County Hospital，School of General Practice and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing，China 102100）

Abstract：Objective To compare the efficacy of recurrent pterygium treated with MMC combined with limbal stem cells or amniotic membrane transplantation.Methods 82 cases of patients with 98 recurrent pterygium eyes treated with MMC combined with limbal stem cells autograft from August 2008 to 2014 were selected in stem cell group.The implant bed was processed by MMC，then limbal stem cells autograft transplanted.85 cases of patients with 98 recurrent pterygium eyes treated with MMC combined with amniotic membrane during the same time were selected in amniotic membrane group，The implant bed was processed by MMC，then amniotic membrane transplanted.Results There were eye irritation symptoms such as photophoby and weep.The time of symptom disappearing in stem cell group was（3.0±0.6）d，while（3.2±0.5）d in amniotic membrane group.There was no statistic difference between the two groups（t=0.001，P > 0.05）.The healing time in stem cell group was（8.8±1.0）d.There were no grafts exclusion or abscission in amniotic membrane group，the mean time of grafts absorption was（8.4±2.1）d，and the surgical region was healed，and the mean healing time was（9.3±2.3）d.There was no statistic difference of healing time between the two groups（t=0.051，P > 0.05）.There were 2 recurrent eyes in stem cell group（2.04%），while 9 eyes in amniotic membrane group（9.18%）.The recurrence rate in stem cell group was lower than that in amniotic membrane group（X2=6.041，P＜0.05）.The DRFI in stem cell group was（6.3±1.2）months，while（5.8±1.8）months in amniotic membrane group.There was no statistic difference of DRFI between the two groups（t=0.012，P > 0.05）.Conclusion The efficacy of MMC combined with limbal stem cells autograft was the same as that of MMC combined with amniotic membrane.But the recurrence rate of the former surgery was lower than the later one.

Key words：MMC；transplantation；limbal stem cells；amniotic membrane；recurrence

中圖分類號：R969.4；R979.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-4931（2016）07-0036-04

作者簡介：呂莉（1969-），女，河北保定人，漢族，大學本科，副主任醫師，研究方向為眼底疾病、青光眼、屈光不正的診治，（電子信箱）yanqinglvli@sina.com。

收稿日期：（2015-11-14）