右美托咪定復合尼卡地平用于鼻內鏡手術控制性降壓臨床研究

張紅芹，鄭　靜，徐　璐，江春秀

（重慶市第三人民醫院，重慶　400014）

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右美托咪定復合尼卡地平用于鼻內鏡手術控制性降壓臨床研究

張紅芹，鄭靜，徐璐，江春秀

（重慶市第三人民醫院，重慶400014）

摘要：目的探討右美托咪定復合尼卡地平應用于鼻內鏡手術中對控制性降壓的影響。方法選擇醫院收治的40例擇期鼻內鏡手術患者，隨機分為尼卡地平組（N組）和右美托咪定復合尼卡地平組（YN組），各20例。觀察降壓前（T0），開始降壓后10 min（T1）、20 min （T2）、30 min（T3），降壓結束（T4），降壓結束后10 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血乳酸值（Lac），記錄手術時間、拔管時間及尼卡地平總用量、術中出血量、術野質量評分、MAP恢復時間。結果降壓后與T0組比較：N組T1至T5血壓明顯下降（P＜0.05），YN組T1至T4血壓明顯下降（P＜0.05）；N組T1至T5心率明顯升高（P＜0.05），YN組T1心率減慢（P＜0.05）；Lac YN組和N組T2至T5升高（P＜0.05）。YN組T1，T5血壓較N組升高（P＜0.05），YN組T1到T5心率較N組降低（P＜0.05）；YN組T4，T5 Lac較N組下降（P＜0.05）。2組手術時間、拔管時間差異無統計學意義（P > 0.05）；YN組出血量較N組明顯減少，術野質量評分低（P＜0.05）；YN組尼卡地平用量較N組明顯減少（P＜0.05）；YN組MAP恢復時間較N組明顯縮短（P＜0.05）。結論鹽酸右美托咪定與尼卡地平聯合使用可有效降低不良反應發生情況，減少術中出血量，不影響重要器官灌注，提高了圍術期安全性，值得臨床推廣。

關鍵詞：右美托咪定；尼卡地平；控制性降壓；鼻內鏡術

目前，鼻部病變的手術治療常用鼻內鏡進行，病變部位炎癥常致局部血管豐富，血管脆，易出血，且術野小，出血多時影響視野清晰度，止血困難，所以術中常采取控制性降壓以減少出血，改善術野條件，便于操作。目前，臨床常用的降壓藥物很多，如血管擴張劑、β-受體阻滯劑、吸入麻醉藥等，常產生心率增快、氰化物中毒、蘇醒延遲等不良反應。近年來，右美托咪定用于控制性降壓的報道增多。右美托咪定是新型高選擇性α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感作用，可引起心率減慢、血壓下降等不良反應。Shams等［1］在鼻內鏡術中使用右美托咪定控制性降壓，發現其可以減少術中出血。為此，本研究中采用右美托咪定聯合鈣離子拮抗劑尼卡地平在鼻內鏡手術中實施控制性降壓，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇擇期行鼻內鏡手術的患者共40例，將其隨機分為尼卡地平組（N組）、右美托咪定復合尼卡地平組（YN組），各20例。兩組患者美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡22～59歲，體重45～60 kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較（n=20）

1.2方法

患者入室后開放靜脈通道，予林格氏液10 mL/（kg·h）靜脈滴注，行左橈動脈穿刺測壓，監測有創平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。依次靜脈滴注力月西0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導氣管插管機械通氣，調整呼吸參數，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg。術中采用瑞芬太尼，丙泊酚靜脈泵注，順阿曲庫銨30 min間斷推注，麻醉維持。術畢患者自主呼吸恢復（潮氣量達6～8 mL/kg），清醒后拔管。

N組于術前10 min予尼卡地平注射液3～6 μg/（kg·min）分別靜脈微泵維持。YN組手術前10 min開始時靜脈泵注右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號為15102832，規格為每支200 μg/mL），負荷量0.5 μg/（kg·h），10 min后以0.2 μg/（kg·h）持續泵注維持；同時，術前10 min經靜脈尼卡地平1～3 μg/（kg·min）微泵維持。術中根據血壓調整，將MAP降至基礎值的70%左右（55～65 mmHg）至手術結束。

1.3觀察指標

觀察降壓前（T0），開始降壓后10 min（T1）、20 min （T2）、30 min（T3），降壓結束（T4），降壓結束后10 min （T5）的MAP及HR、血乳酸值（Lac）。記錄手術時間、拔管時間及尼卡地平總用量，通過吸引瓶中總液體與沖水量、術后紗布與術前紗布質量的差值計算術中出血量。采用Fromme評分法［2］評價術中術野質量：0分為無出血；1分為輕度出血，不需吸引；2分為輕度出血，需偶爾吸引；3分為輕度出血，需頻繁吸引，停止吸引幾秒后妨礙術野；4分為中度出血，需頻繁吸引，停止吸引后立即妨礙術野；5分為嚴重出血，需連續不斷吸引，出血速度快于吸引速度，嚴重妨礙術野。

1.4統計學處理

使用SPSS 10.0軟件統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料采用X2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

結果見表2和表3。降壓后與T0組比較，N組T1 至T5血壓明顯下降（P＜0.05），YN組T1至T4血壓明顯下降（P＜0.05）；N組T1至T5心率明顯升高（P＜0.05），YN組T1心率減慢（P＜0.05）；Lac YN組和N組T2至T5升高（P＜0.05）。YN組T1及T5血壓較N組升高（P＜0.05），YN組T1至T5心率較N組降低（P＜0.05）。YN組T4及T5 Lac較N組下降（P＜0.05）。

表2　兩組MAP，HR，Lac變化比較（±s，n=20）

表2　兩組MAP，HR，Lac變化比較（±s，n=20）

注：與同組T0時比較，*P＜0.05；與N組同時間點比較，aP＜0.05。

指標MAP（mmHg）HR（次/分）Lac（mmol/L）組別N組YN組N組YN組N組YN組T0 83.2±6.1 84.1±5.1 80.2±6.1 78.3±8.1 1.01±0.1 1.02±0.2 T1 62.3±2.3*76.2±5.3*a85.3±7.2*70.2±3.2*a1.15±0.23 1.18±0.19 T2 61.5±3.3*61.2±4.2*90.1±8.3*78.2±4.1a1.82±0.35*1.63±0.14*T3 62.4±2.5*61.2±2.9*91.0±6.2*79.1±2.3a1.67±0.56*1.65±0.24*T4 62.3±3.8*60.8±3.5*92.4±6.3*76.5±4.5a1.81±0.34*1.66±0.35*aT5 72.3±6.2*81.9±8.9a93.2±3.5*75.2±5.4a1.82±0.25*1.28±0.23*a

表3　兩組手術時間、拔管時間、出血量等指標變化比較（±s，n=20）

表3　兩組手術時間、拔管時間、出血量等指標變化比較（±s，n=20）

注：與N組比較，aP＜0.05。

組別N組YN組手術時間（min）42±7.4 46±5.0拔管時間（min）7±1.0 8±0.8出血量（mL）50±7.0 30±5.6a尼卡地平用量（mg）10.5±1.2 5.2±1.0a術野質量（分）2.8±0.3 1.7±0.2aMAP恢復時間（min）8.0±1.1 3.5±0.8a

兩組患者手術時間、拔管時間差異無統計學意義（P > 0.05）；出血量YN組較N組明顯減少，術野質量評分低；尼卡地平用量YN組較N組明顯減少；MAP恢復時間：N組較YN組明顯延長。

3　討論

控制性降壓是指在全身麻醉手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術等方法，人為地將MAP降低至基礎血壓的70%，使手術野出血量隨血壓降低而減少，不至于讓重要器官造成缺血-缺氧性損害，終止降壓后，血壓可以迅速恢復至正常水平，不產生永久性器官損害。

右美托咪定是一種高效的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及抑制交感活性等作用。其抗交感效應的作用機制主要是興奮中樞孤束核突觸后膜的α2受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，使迷走神經活性增加，從而引起心率減慢、血壓下降［3］，還可增加血流動力學穩定性及減少并發癥的發生，用于控制性降壓安全、有效［4-6］。高劑量（>1 000 μg/kg）緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時，對α1和α2受體均有作用，可引起血壓增高。

尼卡地平為選擇性作用于血管的第2代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子內流使小動脈血管平滑肌擴張、血壓下降，抑制由二磷酸腺苷和腎上腺素誘導的血小板聚集，增加血液紅細胞的變形性能。因擴張動脈與抑制血小板聚集，術中出血量稍多［7-8］。單一應用尼卡地平來進行控制性降壓，其劑量往往較大，雖降壓效果良好，但易引起反射性心率增快。尼卡地平使用不慎可誘發低血壓［7］，使MAP恢復時間延長，影響重要器官血流灌注。

有研究認為，尼卡地平與鹽酸右美托咪定聯合使用，可有效降低彼此不良反應發生率，維持心率穩定，減少術后并發癥［9］。右美托咪定可抑制腎素活性（PRA）、血管緊張素（AT）-Ⅱ、醛固酮（ALD）水平，輔助尼卡地平降壓功能［10］。

本試驗結果顯示，尼卡地平可緩解右美托咪定負荷時暫時性血壓升高，T1降壓幅度小，血壓平穩過渡，維持了血壓恒定；兩者互相抵消對心率的作用，維持心率穩定；同時，減少尼卡地平用量，縮短尼卡地平血壓恢復時間，利于重要臟器及時恢復足夠的灌注；可減少術中出血量，使術野清晰度提高，有助于手術順利進行。

血乳酸值是可反映組織氧供和代謝情況的靈敏指標。本試驗結果顯示，N組、YN組血Lac值均升高，但都在正常范圍內。YN組T4及T5血Lac值較N組低。乳酸升高原因可能與降壓、手術創傷應激引起高兒茶酚胺血癥、補液不足有關。YN組因右美托咪啶作用于交感-腎上腺髓質系統，抑制去甲腎上腺素的釋放產生中樞性抗交感效應，降低圍術期各種有害刺激引起的應激反應，較低水平的去甲腎上腺素有助于維持降壓期間肝血流灌注，乳酸生成減少。本研究中術后24 h隨訪患者，未出現重要臟器并發癥，說明這種降壓方法是安全的。

綜上所述，右美托咪定聯合尼卡地平在鼻內鏡術中控制性降壓可提供滿意的麻醉效果，改善術野條件，提高圍術期安全性。

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Dexmedetomidine Combined with Nicardipine in Controlled Hypotension of Nasal Endoscopic Surgery

Zhang Hongqin，Zheng Jing，Xu Lu，Jiang Chunxiu
（Chongqing Third People′s Hospital，Chongqing，China 400014）

Abstract：Objective To study the efficacy of dexmedetomidine combined with nicardipine on the controlled hypotension in nasal endoscopic surgery.Methods 40 cases of hospitalized patients waiting for nasal endoscopic surgery were randomly divided into 2 groups：nicardipine group（group N，n=20）and dexmedetomidine combined with nicardipine group（group YN，n=20）.The MAP，HR and the blood lactic acid value（LAC）were monitored before the hypotension（T0），10 min（T1），20 min（T2）and 30 min（T3）after the hypotension，the end of hypotension（T4）and the 10 minutes after the end of hypotension（T5），and the operation time，extubation time，the dosage of nicardipine，intraoperative blood loss，the surgical field quality score and the MAP recovery time were recorded respectively.Results Compared with group T0，the blood pressure of T1-T5 in group N and T1-T4 in group YN decreased significantly（P＜0.05）；the heart rate of T1～T5 in group N increased significantly（P＜0.05），the heart rate of T1 in group N slowed down significantly（P＜0.05）；The value of LAC of T2-T5 in group N and group YN increased significantly（P＜0.05）；The blood pressure of T1 and T5 in group YN was higher than that of group N（P＜0.05），the heart rate of T1～T5 in group YN was lower than that of group N（P＜0.05）；The value of LAC of T4 and T5 in group YN was lower than that of group N（P＜0.05）.Between 2 groups，the operation time and extubation time had no significant difference.Compared with group N，the blood loss，the surgical field quality score，the dosage of nicardipine decreased significantly，and the MAP recovery time of group YN was shorter than that of group N significantly.Conclusion Dexmedetomidine combined with nicardipine can effectively reduce their own adverse reaction，and reduce the amount of bleeding，does not affect the perfusion of vital organs，and improve the perioperative safety.

Key words：dexmedetomidine；nicardipine；controlled hypotension；nasal endoscopic surgery

中圖分類號：R969.4；R971+.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-4931（2016）07-0033-03

作者簡介：張紅芹，副主任醫師，研究方向為臨床麻醉，（電子信箱）zhanghongqin000@126.com；鄭靜，主治醫師，研究方向為臨床麻醉，本文通訊作者，（電子信箱）344396899@qq.com。

收稿日期：（2015-09-14）