一日門診干預對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局效果的研究

周文勝，張愛霞，胡桂風

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一日門診干預對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局效果的研究

周文勝，張愛霞，胡桂風

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病[1]。隨著人們生活方式改變及糖尿病診斷標準(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的實施，GDM發病率呈現出高速增長趨勢，Zhu等[2]報道：2010年1月—2012年2月，中國GDM發病率占全部妊娠的17.5%。GDM可引起妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、巨大兒、母親產后及子代遠期2型糖尿病及代謝綜合征發病風險增加[3]。健康教育作為糖尿病治療的基石和關鍵，可明顯改善孕產婦及圍產兒的預后[4]。GDM的傳統干預方法是醫生在為孕婦診療過程中對孕婦實施健康教育，由于時間和認知所限，GDM孕婦糖尿病相關知識欠缺，未能掌握自我管理的方法，同時家屬及公眾對GDM重視不夠，使其不能積極有效地參與血糖的控制。我院于2011年開始開設糖尿病專科護理門診；2014年12月隨著我院加入“中國妊娠期糖尿病規范化診療合作中心”，開設了妊娠期糖尿病一日門診，由1名糖尿病專科護士對GDM孕婦實施1日全程監控，醫護團隊合作、同伴支持，取得了滿意的干預效果。現將此種干預方式對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局影響的效果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年2月-2015年7月在南京市婦幼保健院產科建立圍產期保健卡，并符合納入標準的GDM孕婦100例為研究對象，將2015年2月—2015年4月納入的50例孕婦設為對照組；2015年5月—2015年7月納入的50例孕婦設為研究組。納入標準：①符合IADPSG診斷標準的A1級GDM孕婦。IADPSG診斷標準[5]:孕24周～28周口服75 g葡萄糖耐量試驗，空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖分別為5.1 mmol /L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,其中一項達到或高于上述標準即可診斷為GDM。 ②具有語言交流能力及正常認知能力。③無內科、外科、產科其他合并癥和并發癥。④孕周24周～32周單胎孕婦。排除標準：①糖尿病合并妊娠及A2級GDM孕婦。②藥物(如鹽酸利托君等)引起的糖代謝異常病人。③精神異常者。④胎兒臍帶繞頸≥2周的病人。 兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。詳見表1、表2。

表1　兩組GDM孕婦學歷、產次、體重指數及GDM家族史比較　例(%)

表2　兩組GDM孕婦年齡及孕周比較

1.2研究方法

1.2.1對照組

采用妊娠期糖尿病專科門診式健康教育，孕婦產前檢查時由妊娠期糖尿病專科診室醫生及糖尿病專科護士執行。給予控制飲食、適當鍛煉，監測血糖，定期隨訪等；每周進行1次產前檢查，其間給予妊娠期糖尿病相關知識指導，結束時向孕婦說明復診時間并提供咨詢電話。

1.2.2研究組

每周進行1次一日門診，由糖尿病專科護士實施妊娠期糖尿病一日門診干預。

1.2.2.1組織管理一日門診隸屬產科統一管理，病人與糖尿病專科護士預約，繳納相關費用后轉入妊娠期糖尿病一日門診。每次5名孕婦，由1名糖尿病專科護士為主導全程陪護，產科醫生、內分泌科醫生、營養師共同參與孕婦的綜合干預。

1.2.2.2流程安排(見圖1)

圖1一日門診流程安排

1.2.2.3隨訪時間孕周<36周，每2周1次，孕周≥36周，每周1次。

1.2.2.4隨訪內容GDM知識調查問卷干預8周后，本院訪視中心對孕婦飲食、運動依從性、血糖監測頻率、滿意度等進行電話調查；通過院信息系統了解孕婦體重增長情況、妊娠并發癥。

1.3觀察指標

①主要結局指標：每次產檢時空腹血糖、餐后2 h 血糖值，妊娠32周及38周時糖化血紅蛋白值。②次要結局指標：妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、陰道炎、巨大兒、新生兒低血糖等并發癥發生情況。③GDM病人對妊娠期糖尿病基礎知識、飲食、運動、血糖監測、體重自我管理等知識掌握程度。

1.4評價標準

①血糖控制目標為：空腹3.3 mmol/L～5.3 mmol/L；餐后2 h 4.4 mmol/L～6.7mmol/L[5]，血糖值在正常范圍內為達標。采用拜安康血糖儀Contour TS監測手指末梢血糖。糖化血紅蛋白兩次均正常為達標。②GDM知識調查表：由糖尿病專科護理小組成員自行設計，并由院糖尿病治療團隊審核通過，內容包括5項，每項4題，共20題，每題5分，每項≥15分為掌握。③飲食依從性評價：飲食依從性是指孕婦對糖尿病治療團隊所提供的飲食方案的執行程度。≥6天/周計5分；≥5天/周計3分；≥4天/周計1分；< 4天/周計0分。≥3分為飲食依從性好；<3分為飲食依從性差。④運動依從性評價：運動依從性是指孕婦對糖尿病治療團隊所提供的運動方案的執行程度。≥5次/周計5分；≥4次/周計3分；≥3次/周計1分；< 3次/周計0分。≥3分為運動依從性好，<3分為運動依從性差。⑤血糖監測頻率：評估孕婦是否按照要求正確、及時監測血糖：≥4次/周計5分；≥3次/周計3分；≥1次/周計1分；<1次/周計0分。≥3分為血糖監測依從性好；<3分為血糖監測依從性差。⑥體重自我管理：孕婦是否按照要求每日晨起空腹監測體重并符合體重增長范圍。每周增長≤0.5 kg為效果好，>0.5 kg為效果差。⑦滿意度：孕婦在孕期對自我知識掌握程度及醫護治療團隊活動的滿意程度。非常滿意計5分；比較滿意計4分；基本滿意計3分；不滿意計2分，非常不滿意計1分。≥4分為病人滿意度好；≤3分為病人不滿意。

1.5統計學方法

建立數據庫，將資料導入SPSS 20.0統計軟包進行分析。計量資料采用t檢驗，計數資料用例數、百分比進行描述，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組GDM孕婦主要指標比較(見表3)

表3　兩組GDM孕婦的主要指標達標情況比較　例(%)

2.2兩組GDM孕婦妊娠并發癥比較(見表4)

表4　GDM孕婦妊娠并發癥比較　例(%)

2.3兩組GDM孕婦妊娠結局比較(見表5)

表5　GDM孕婦妊娠結局比較 　例(%)

2.4兩組GDM孕婦GDM相關知識掌握程度比較(見表6)

表6　兩組孕婦GDM相關知識掌握情況比較　例(%)

3討論

1979年WHO明確規定GDM為糖尿病的獨立特殊型[6]。GDM通常發生在妊娠中期、晚期，伴有明顯的代謝改變，其發生率世界各國報道不一，我國發生率為1%～5%[7]。在保證安全的前提下，通過一日門診可以有效改善病人情緒，樹立正面的自我形象，增強其信心，優化妊娠結局。

3.1實施一日門診有利于提高GDM孕婦對科學飲食的依從性

飲食治療是妊娠期糖尿病主要的治療方法，目前多數醫院對妊娠期糖尿病的健康教育局限于一般的飲食教育，缺乏專業人員對其進行個體化的膳食指導。GDM孕婦往往更多地關注自身血糖的變化，如減少食物攝入量，導致孕婦及胎兒營養不良；或是血糖監測正常后放松飲食控制，導致血糖波動；這些都需要專業人士對其進行個性化的指導。血糖控制的好壞主要由孕婦及家屬對醫囑的依從性決定。孕婦若能完全按照醫護人員制定的計劃執行時，則可有效控制血糖，減少并發癥的發生；同時定期血糖監測可以幫助孕婦了解血糖變化，積極配合治療，促進母嬰健康。

3.2實施一日門診能提高GDM孕婦對適度運動的依從性

本研究結果顯示，實施一日門診后，孕婦的血糖值較對照組顯著降低(P<0.05)，表明一日病房干預能使孕婦達到有效運動量，從而降低血糖。可能是一日門診有糖尿病專科護士及醫生的全程陪伴以及其他同伴的相互鼓勵和支持，提高了孕婦的積極性和主動性，從而降低了血清胰島素水平。

3.3實施一日門診可提高孕婦知識水平、病人滿意度及控制血糖、降低妊娠并發癥

妊娠期糖尿病對母兒的危害程度與血糖水平密切相關，早期診斷、早期干預，可大大減少母嬰并發癥的發生，減少不良妊娠結局，促進母嬰健康。2014年12月我院設立糖尿病一日門診，對GDM孕婦實施一日全程監控。此種管理模式是由醫生、護士、營養師、病人和家屬共同參與的管理模式。有研究證實，家屬參與管理有利于促進病人自我管理行為的建立[8]，由醫生、護士共同組成的教育團隊對同伴支持活動實施的咨詢與監督是同伴支持干預能夠準確、有效、科學開展的重要保障和前提[9]。通過面對面的授課，個體化營養指導，親身體驗等形式讓病人和家屬更好地掌握GDM知識，病人學會了自我管理方法，家屬能更好地監督和配合，從而降低妊娠并發癥,改善妊娠結局，提高病人滿意度。本研究中兩組孕婦的妊娠期高血壓、子癇前期發病率均少，可能與產前保健意識增強及統計的病例數量少有關。

有文獻報道，GDM病人巨大兒發生率為12.5%[10]；GDM病人分娩的新生兒發生新生兒呼吸窘迫綜合征是正常妊娠的6倍[11]。本研究結果顯示，研究組通過一日門診干預，在妊娠期高血壓、子癇前期、新生兒低血糖等方面與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在陰道炎、羊水過多和巨大兒等并發癥方面有明顯的統計學意義(P<0.05)，可能是通過一日門診干預，GDM孕婦接受了系統的培訓和指導，增強了依從性，減少了并發癥的發生。

我院自2014年12月加入“中國妊娠期糖尿病規范化診療合作中心”以來，開設了妊娠期糖尿病一日門診，由一名糖尿病專科護士對GDM孕婦實施一日全程監控，將糖尿病專科門診與產科糖尿病一日門診有機結合，充分發揮醫院糖尿病專科治療護理團隊作用，通過護理團隊的共同干預，加強醫護患合作，發揮同伴支持作用，參與風險管理，提高孕婦專業知識與血糖監測、飲食控制、餐后活動等方面的依從性，保障母嬰安全取得了滿意的干預效果。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Study on effect of day clinics for improving pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes

Zhou Wensheng，Zhang Aixia，Hu Guifeng

Affilaited Nanjing Maternal and Child Health Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210040 China

摘要：[目的]探討兩種干預方式對妊娠期糖尿病妊娠結局的影響。 [方法]將符合納入標準的妊娠期糖尿病孕婦100例，按入組時間順序分為研究組(50例)和對照組(50例)，研究組孕婦進入妊娠期糖尿病一日門診進行干預；對照組采用妊娠期糖尿病專科門診給予干預。[結果]研究組妊娠期糖尿病相關知識、空腹血糖、餐后2 h血糖、飲食、運動依從性、血糖監測頻率、體重自我管理、滿意度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；巨大兒、羊水過多、陰道炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組孕產婦的糖化血紅蛋白值、妊娠高血壓綜合征、子癇前期、新生兒低血糖發生率差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]妊娠期糖尿病一日門診可有效控制妊娠期糖尿病孕婦血糖，降低并發癥，改善妊娠結局，促進母嬰健康。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；專科門診；一日門診；妊娠結局

AbstractObjective：To probe into the influence of two interventions on pregnancy outcome in women with gestational diabetes mellitus.Methods：A total of 100 cases of pregnant women with gestational diabetes mellitus who met the inclusion criteria were divided into study group and control group，50 cases in each based on time sequence entering into the groups.Pregnant women in study group used the gestational diabetes day clinic for intervention;the pregnant women in control group were given gestational diabetes specialist outpatient for intervention.Results： In study group，the gestational diabetes-related knowledge，fasting blood glucose，postprandial 2h blood sugar，diet，exercise compliance，blood glucose monitoring frequency，weight self-management and satisfaction were better than those in control group，the difference was statistically significant(P<0.05);the incidence of huge children or polyhydramnios or vaginitis was lower than that in control group，the difference was statistically significant (P<0.05);there was no statistically significant difference in the incidence of glycated hemoglobin maternal，pregnancy-induced hypertension，preeclampsia，neonatal hypoglycemia between both groups(P>0.05).Conclusion：Gestational diabetes mellitus day clinic could effectively control blood sugar and reduce complications in pregnant women with gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcomes，promote maternal and child health.

Key wordsgestational diabetes mellitus;specialist outpatient clinic;day;pregnancy outcomes

(收稿日期：2016-01-22)

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.016

文章編號：2095-8668(2016)01-052-05

作者簡介周文勝,副主任護師，本科，單位：210004，南京醫科大學附屬南京婦幼保健院；張愛霞(通訊作者)、胡桂風單位：210004，南京醫科大學附屬南京婦幼保健院。