術(shù)畢前不同鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防腹部腔鏡患者全麻蘇醒期躁動(dòng)對(duì)比研究

陜西省延安市人民醫(yī)院麻醉科 (延安716000) 　李海英　李世多

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術(shù)畢前不同鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防腹部腔鏡患者全麻蘇醒期躁動(dòng)對(duì)比研究

陜西省延安市人民醫(yī)院麻醉科 (延安716000) 李海英李世多

摘要目的：探討不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)腹部腔鏡患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法：將120例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例，觀察組應(yīng)用舒芬太尼行麻醉誘導(dǎo)及維持，對(duì)照組使用芬太尼。比較兩組間的插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化情況、蘇醒及拔管時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及程度。結(jié)果：氣管插管后，觀察組患者在T3、T4時(shí)刻MAP和HR的變化較對(duì)照組明顯(P<0.05)；觀察組患者蘇醒及拔管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)；觀察組患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率從38.3%降到16.7%(P<0.05)。結(jié)論： 舒芬太尼能有效抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)，縮短患者的蘇醒及拔管時(shí)間，降低患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率及程度，是一種較理想的鎮(zhèn)痛藥物。

主題詞麻醉和鎮(zhèn)痛舒芬太尼/治療應(yīng)用芬太尼/治療應(yīng)用膽囊切除術(shù)，腹腔鏡對(duì)比研究

全麻蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation ，EA)具體表現(xiàn)為血壓增高、心率增快以及煩躁不安，部分可導(dǎo)致窒息、心腦血管意外甚至死亡的發(fā)生[1，2]。舒芬太尼是芬太尼均屬于純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，但在受體親和力、作用效應(yīng)、脂溶性、藥代動(dòng)力學(xué)等方面均有很大差異。本研究通過(guò)傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥芬太尼與強(qiáng)效、長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的對(duì)比觀察，分析舒芬太尼在預(yù)防和減少患者全麻蘇醒期躁動(dòng)方面的有效性。

資料與方法

1一般資料收集2012年1月至2013年1月我院收治的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組(芬太尼組)和觀察組(舒芬太尼組)各60例。對(duì)照組中男24例，女36例，年齡17～62歲，平均43.1±8.8歲,體重41～98kg，平均61.3±9.3kg；觀察組中男32例，女28例，年齡18～61歲，平均45.1±7.4歲,體重43～99kg，平均60.5±8.2kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

2麻醉方法兩組患者于術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那納100mg。入室后開放靜脈通路，行左橈動(dòng)脈穿刺置管。

麻醉誘導(dǎo)：兩組依次于插管前5min靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、插管前2min靜注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、插管前1min靜注丙泊酚2mg/kg。于插管前3min觀察組靜注舒芬太尼0.4μg/kg，對(duì)照組靜注芬太尼4μg/kg。在4個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)到1個(gè)顫搐以下，且BIS值<60時(shí)行氣管內(nèi)插管。氣管插管后麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，使PETCO2控制在4.8～6.0kPa。

麻醉維持：芬太尼2.0μg/(kg·h)或舒芬太尼0.2μg/(kg·h)泵注， 切下膽囊時(shí)停用；間斷靜注維庫(kù)溴銨0.05～0.1mg/kg，維持TOF在4個(gè)顫搐以下，手術(shù)結(jié)束前30min停用；靜脈泵注丙泊酚4～10mg/(kg·h)，維持BIS值在40～60，縫皮前停用。術(shù)畢給予新斯的明拮抗肌松，BIS值>85、TOF的比率>90%后拔除氣管導(dǎo)管。

3評(píng)價(jià)指標(biāo)監(jiān)測(cè)插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化情況，記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前即刻(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1min(T4)、插管后3min (T5)、拔管后5min(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間；③患者在手術(shù)間及PACU中躁動(dòng)的發(fā)生情況(躁動(dòng)程度分為0～3級(jí))。

結(jié)果

1兩組插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化情況兩組患者T1、T2、T5、T6時(shí)MAP和HR比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；T3、T4時(shí)MAP分別為10.2±2.6，10.3±2.1vs11.9±2.4，11.6±2.1； HR分別為80.2±15.7，80.2±15.7vs85.2±13.2，85.2±14.9，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

2兩組蘇醒與拔管時(shí)間比較見表1。觀察組蘇醒與拔管時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短 (P<0.05)。

表1　兩組患者蘇醒及拔管情況對(duì)比分析±s)

注：與對(duì)照組比較，*P>0.05，△P<0.05

3兩組躁動(dòng)情況比較見表2。觀察組躁動(dòng)發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組為38.3%。觀察組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。

表2　 兩組患者躁動(dòng)情況對(duì)比分析±s)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，可能與全麻藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制有關(guān)。麻醉復(fù)蘇后，患者意識(shí)雖大部分已恢復(fù)，但大腦皮層和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能仍未全部復(fù)原，認(rèn)知功能障礙，在外界不良刺激影響下引起躁動(dòng)。因此術(shù)后切口疼痛、高碳酸血癥、低氧血癥、尿管和氣管導(dǎo)管的刺激等是誘發(fā)躁動(dòng)的最常見原因[3,4]。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有諸多優(yōu)勢(shì)，而在臨床上應(yīng)用日趨增多。但由于LC需要在全身麻醉和CO2氣腹的狀態(tài)下來(lái)完成，對(duì)人體呼吸、循環(huán)和消化都帶來(lái)極大的影響，患者發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)率也相應(yīng)增加[5]。LC術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)疼痛，這可能與氣腹后殘留的CO2氣體轉(zhuǎn)變成為碳酸，刺激腹膜，加重了腹膜炎癥反應(yīng)有關(guān)。這類疼痛(非切口)約有30%在術(shù)后需要給予阿片類鎮(zhèn)痛藥治療，這就使得患者可能出現(xiàn)呼吸抑制、腸蠕動(dòng)減緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而限制了其臨床應(yīng)用[6]。

舒芬太尼是一種人工合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，為芬太尼的衍生物，與芬太尼同屬特異性μ受體激動(dòng)劑，其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，大約為芬太尼的7～10倍，臨床效價(jià)約為芬太尼的5～10倍，因而鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)與芬太尼相比，舒芬太尼還具有血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定、呼吸抑制作用較輕、安全范圍較寬等特點(diǎn)[7,8]。

本研究結(jié)果顯示:觀察組患者腹腔鏡手術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率從38.3%降到16.7%，躁動(dòng)明顯減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明舒芬太尼對(duì)腹腔鏡手術(shù)后患者的全麻蘇醒期躁動(dòng)有較好的預(yù)防和減輕作用。氣管插管后觀察組患者在T3、T4時(shí)刻MAP和HR的變化較對(duì)照組顯著，證明舒芬太尼在全麻誘導(dǎo)中能更好地抑制由于氣管插管引所起的心血管反應(yīng)；同時(shí)觀察組患者的蘇醒及拔管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與舒芬太尼半衰期短、蓄積少、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[9,10]。

綜上所述，舒芬太尼由于其獨(dú)特的藥理特點(diǎn)，能有效地降低患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率及程度，抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)，縮短患者蘇醒及拔管時(shí)間，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用和較少的副作用，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛藥物。

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(收稿：2015-03-30)

Contrast study of different analgesic drugs for the prevention of agitation of laparoscopic patients during recovery from general anesthesia before operation completed

Department of Anesthesiology Yan’an People’s Hospitais,Shaanxi Province

(Yan’an 716000 )LiHaiyingLiShiduo

ABSTRACTObjective ：To investigate the effect of different analgesic drugs for the prevention of agitation of laparoscopic patients during recovery from general anesthesia.Methods：120 patients underwent laparoscopic cholecystectomy operation were randomly divided into control group and observation group, 60 cases in each.Sufentanil in the observation group was used for the induction and maintenance of anesthesia ，and fentanyl in the control group used.Sufentanil in the observe group was used for the induction and maintenance of anesthesia ，and fentanyl in the control group used. Hemodynamic changes, awakening and extubation time ， the incidence and degree of postoperative agitation during intubation between the two groups were compared.Results ：After tracheal intubation, MAP and HR in the observation group in T3, T4 were significantly changed compared with the control group,and the difference had statistical significance .The awakening and extubation time in the observation group were significantly shorter than that in the control group, and the differences had statistical significance.The incidence of postoperative agitation reduced from 38.3% to 16.7%, and the difference was statistically significant .Conclusion： Sufentanil can effectively inhibit the cardiovascular responses to tracheal intubation, shorten recovery and extubation time of patients, reduce the incidence and degree of agitation in patients during anesthesia recovery period, so it is an ideal analgesic drugs.

KEY WORDSAnesthesia and analgesiaSufentanil/therapeutic useFentanyl/therapeutic useCholecystectomy,laparoscopicComparative study

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.033