病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核54例*

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科(新鄉(xiāng)453100)　張　超　路　坦

?

病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核54例*

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科(新鄉(xiāng)453100)張超路坦▲

摘要目的：探討一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的臨床療效。方法：選取我院腰骶段脊柱結(jié)核患者54例，所有患者均采用一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后給予規(guī)范的抗結(jié)核治療，觀察患者術(shù)前，術(shù)后及隨訪時腰骶角、椎間隙高度等情況。結(jié)果：所有患者手術(shù)時間為160～290min，平均220.5±45.6min，出血150～1000ml，平均517.4±69.8ml，隨訪時間為6～36個月，平均25.6±5.2個月。切口均一期愈合，無慢性竇道形成，隨訪期間1例患者術(shù)后6月復發(fā)，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。5例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性刺激癥狀，對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后，末次隨訪中腰骶角較術(shù)前均有有明顯的提高(P<0.05)，椎間隙高度改變在術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效治療腰骶段脊柱結(jié)核，恢復腰骶角正常生理曲度，增加椎間隙高度，明顯改善患者腰痛等癥狀。

主題詞結(jié)核，脊柱/外科學骨折固定術(shù)，內(nèi)@植骨融合內(nèi)固定術(shù)@一期后路病灶清除

我國是全球結(jié)核病高負擔國家之一，據(jù)相關(guān)文獻報道，我國大約有600萬結(jié)核病人，其骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占13%，脊柱結(jié)核占骨結(jié)核的75%左右。脊柱結(jié)核發(fā)病較為隱蔽，易累及脊柱的前柱、中柱及后柱，導致脊柱椎體的破壞，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重的可出現(xiàn)下肢殘疾，影響患者的生活質(zhì)量[1～3]。已有大量研究顯示：前后路聯(lián)合入路手術(shù)對脊柱結(jié)核的療效受到肯定，但其具有手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，恢復時間長等缺點[4]。我院于2012年1月至2014年12月收治入院的腰骶段脊柱結(jié)核患者54例，采用一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料選取我院2012年1月至2014年12月收治入院的腰骶段脊柱核患者54例，所有患者均經(jīng)影像學診斷確診為腰骶段脊柱結(jié)核，其影像學檢查主要包括椎體破壞及塌陷，椎間隙變窄消失，椎旁或骶前膿腫，壞死物突入椎管壓迫馬尾神經(jīng)。其中男37例，女17例，年齡21～58歲，平均39.6±12.5歲，病程6個月至3年，平均12.8±3.5月，L4～5者21例，L5～S1者29例，L4～5和L5～S1均累及4例，腰骶角8.7～26度，椎間隙高度7.8±0.9mm。

2治療方法術(shù)前常規(guī)進行血象，C -反應蛋白(CRP)，ESR及影像學檢查，排除粟粒性肺結(jié)核，術(shù)前進行規(guī)范抗結(jié)核治療4周。

手術(shù)麻醉采用氣管插管靜脈全麻，俯臥位，應用C形臂透視定位，以病椎為中心進行縱形后正中切口，暴露雙棘突，上下小關(guān)節(jié)突及椎板，于病椎及上下相鄰正常椎體置入椎弓根螺釘臨時固定，防止清除病灶及減壓時發(fā)生醫(yī)源性脊髓損傷。咬骨鉗移除較重病變側(cè)的上下小關(guān)節(jié)突及脊柱橫突，充分暴露結(jié)核病灶。切開縱韌帶，徹底清除干酪樣組織，膿液及死骨，應用生理鹽水及雙氧水反復沖洗，然后應用同樣方法清理對側(cè)病灶。雙側(cè)病灶切除完畢后放置預安棒固定，利用加壓及撐開緩慢調(diào)整脊柱畸形，于椎體內(nèi)修整出植骨槽，取適當自體髂骨或同種異體骨植入，徹底沖洗，止血，局部應用鏈霉素抗結(jié)核治療。透視顯示釘棒系統(tǒng)位置良好，放入引流管，逐層縫合。

術(shù)后48～72h拔除引流管，行規(guī)范抗結(jié)核治療12～18月，術(shù)后每月復查1次血象，肝功，ESR及CRP。每3月復查1次X線及CT，測量腰骶角及椎間隙高度。

3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.02軟件進行，計量資料多樣本采用方差分析, 以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

1手術(shù)情況所有患者手術(shù)時間為160～290min，平均220.5±45.6min，出血150～1000ml，平均517.4±69.8ml，隨訪時間為6～36個月，平均25.6±5.2個月。切口均一期愈合，無慢性竇道形成，隨訪期間1例患者術(shù)后6月后復發(fā)，經(jīng)手術(shù)痊愈。5例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性刺激癥狀，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2腰骶角改變結(jié)果比較見表1。術(shù)后末次隨訪中腰骶角較術(shù)前均有有明顯的提高(P<0.05)。

表1　腰骶角改變結(jié)果比較±s)

3椎間隙高度比較見表2。椎間隙高度改變在術(shù)前、術(shù)后即末次隨訪結(jié)果相比具有顯著性差異(P<0.05)。

表2　椎間隙高度比較±s)

討論

脊柱結(jié)核致殘率高，嚴重影響患者的生命安全，同時，脊柱結(jié)核的治療較為棘手，現(xiàn)國內(nèi)外研究均顯示積極的外科治療是治療有適應證的脊柱結(jié)核的首選方法[5]。國內(nèi)外關(guān)于腰骶段的脊柱結(jié)核，特別是外科治療的報道較少。因軀干重量大多集中在腰骶段，要求其穩(wěn)定性高。因此，有必要行椎體間植骨內(nèi)固定維持其穩(wěn)定性。

腰骶部結(jié)核病灶涉及范圍往往較大，局部炎癥粘連致解剖位置較為混亂，術(shù)中如牽拉損傷周圍大血管則會造成嚴重后果，但保證外科手術(shù)療效的關(guān)鍵是確保病灶徹底切除，因此，術(shù)前需反復根據(jù)影像學資料明確病變范圍，破壞程度，周圍組織毗鄰，需植骨的大小，位置。聯(lián)合前、后路手術(shù)可有效清除病灶并重建脊柱穩(wěn)定序列，但創(chuàng)傷大，恢復慢，易引起感染等并發(fā)癥。因此，本研究采用一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核，減少了損傷，避免了感染，同時椎弓根內(nèi)固定恢復了腰骶角的生理曲度，減少了下腰痛的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示:所有患者切口均一期愈合，無慢性竇道形成，術(shù)后、末次隨訪中腰骶角較術(shù)前均有明顯提高，椎間隙高度改變在術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義。提示一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效治療腰骶段脊柱結(jié)核。Jiang等[6]研究結(jié)果顯示：一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)較前、后路手術(shù)可有效減少感染發(fā)生概率，其可有效重建腰骶部的穩(wěn)定性，是治療腰骶部脊柱結(jié)核的有效方法。Sun等[7]研究結(jié)果表明：一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶部脊柱結(jié)核可明顯恢復腰骶角正常生理曲度，增加椎間隙高度，明顯改善患者腰痛等狀況。江洋等[8]研究結(jié)果提示：以規(guī)范化的抗結(jié)核化療為基礎(chǔ),后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核可有效改善患者生存質(zhì)量。高延征等[9]研究結(jié)果表明:后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶部脊柱結(jié)核操作簡單，可有效避開重要臟器血管，且創(chuàng)傷小，降低術(shù)后并發(fā)癥，對患者脊柱的畸形矯正和穩(wěn)定性重建更加有效。這均與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效治療腰骶段脊柱結(jié)核，恢復腰骶角正常生理曲度，增加椎間隙高度，明顯改善患者腰痛等癥狀。

參考文獻

[1]Xu Z, Wang X, Shen X, et al. One-stage lumbopelvic fixation in the treatment of lumbosacral junction tuberculosis[J]. Eur Spine J，2015 ，24(8):1800-1805.

[2] Fogel N. Tuberculosis: A disease without boundaries[J]. Tuberculosis (Edinb)，2015，25(5):1641-1645.

[3] 范 琳.結(jié)核病的個體化治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(10):738-741.

[4] Cui X, Ma YZ, Chen X, et al. Outcomes of different surgical procedures in the treatment of spinal tuberculosis in adults[J]. Med Princ Pract，2013，22(4):346-350.

[5] 李宏杰,張文斌,莫挺挺,等.前路病灶清除椎體間植骨結(jié)合后路椎弓根內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核[J].中國骨傷,2014,27(10):829-832.

[6] Jiang T, Zhao J, He M, et al. Outcomes and treatment of lumbosacral spinal tuberculosis: A retrospective study of 53 patients[J]. PLoS One，2015，10(6): 130185.

[7]Sun L, Song Y, Liu L, et al. One-stage posterior surgical treatment for lumbosacral tuberculosis with major vertebral body loss and kyphosis[J]. Orthopedics，2013 ，36(8): 1082-1090.

[8] 江洋,范海泉,黃海訊,等.病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核[J].脊柱外科雜志,2013,11(1):36-39.

[9] 高延征,余正紅,高 坤,等.腰骶結(jié)核不同手術(shù)方式的選擇及療效分析[J].中華骨科雜志,2014,34(2):143-148.

(收稿：2015-07-20)

One-stage posterior radical eradication and bone graft fusion in treating lumbosacral tuberculosis

Department of Orthopedic Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinxiang

Medical University(Xinxiang 453100) Zhang ChaoLu Tan

ABSTRACTObjective: To investigate the clinical effect of treatment of lumbosacral tuberculosis. Methods: Selected 54 lumbosacral tuberculosis patients in our hospital from January 2012 to January 2014, all patients were treated with one stage posterior focus debridement, bone graft fusion and internal fixation surgery.The patients were observed before and after operation and follow-up of lumbosacral angle and intervertebral space height. Results: All patients with operation time for 160～290min, average(220.5±45.6)min, bleeding 150～1000ml (517.4±69.8)ml, follow-up time ranged from 6 to 36 months, with an average(25.6±5.2)months. The incisionhealed, without chronic sinus formation during the follow-up period, 1 cases of patients with postoperative recurrence after operation recovered by June. 5 cases of patients with nerve root irritation symptoms, symptomatic treatment improved. After the operation, at the time of the last follow-up lumbosacral angle was preoperative had significantly improved, the difference had statistical significance (P<0.05), intervertebral space height change in the preoperative, postoperative namely at the last follow-up, the difference had statistical significance (P<0.05). Conclusion: One-stage posterior radical eradication and bone graft fusion in treating lumbosacral tuberculosis can be effective, recover lumbosacral normal physiological curvature, increase the height of intervertebral spaces, significant improvement in patients with low back pain and symptoms.

KEY WORDSTuberculosis,spinal/surgeryFracture fixiation,internal@Bone graft fusion internal fixation@One stage posterior focus debridement

【中圖分類號】R529.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.030

通訊作者▲

*河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃項目(201304029)

河南省新鄉(xiāng)市科技發(fā)展計劃項目(14SF21)