胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中腹部操作技巧探討

第四軍醫大學西京消化病醫院(西安 710032)　陳　康　張洪偉　蔡　磊　郭　曼

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胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中腹部操作技巧探討

第四軍醫大學西京消化病醫院(西安 710032)陳康△張洪偉蔡磊郭曼

摘要目的：探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中腹腔鏡下腹部操作技巧。方法：對118例行胸腹腔鏡聯合食管癌切除的食管癌患者的手術方法進行回顧分析。結果：本組手術中1例腹腔廣泛粘連，操作過程中因脾臟出血而改行開腹手術。其余117例順利完成腹腔鏡下腹部操作，手術時間40～150min,平均85.9±31min,術中出血10～170ml,平均出血73±27ml;腹部清掃淋巴結7～49枚，共清掃淋巴結1537枚，平均26.68±9.6枚，術后病理證實轉移淋巴結0～27枚，平均3.5±1.6枚。30例發現轉移淋巴結，轉移率為25.4%。結論：食管癌根治術中腹腔鏡操作安全、有效、微創，有發展空間。

主題詞食管腫瘤/外科學胸腔鏡檢查腹腔鏡檢查

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一。每年因食管癌死亡人數占我國惡性腫瘤死亡總數的1/4[1]。食管癌微創手術中腔鏡操作因出血量少、患者術后疼痛輕、恢復快等優點而受到大家的重視。同腔鏡手術在其他外科領域的快速發展相比，食管癌的微創手術發展仍相對較慢，主要原因是其技術的復雜性[2]。因食管癌為胸科手術，部分醫生對腹部解剖不熟悉，限制了腹腔鏡在食管癌根治術中的應用。西京消化病醫院消化外科于2011年9月至2012年8月為118例患者實施了胸腹腔鏡聯合食管癌根治術。現就腹腔鏡操作的應用技術與大家共同探討。

資料與方法

1一般資料本組118例中，男95例，女23例。年齡42～77歲，平均57.6±7.8歲。食管腫瘤位于上段11例，中段56例，下段47例；中下段2例；2例為食管雙發腫瘤，分別位于上段、中段及中段兩處；腫瘤長度0.4～10cm。4例為術前放化療術后。

2手術方法采用全麻單腔插管，靜脈復合麻醉。取法式體位，頭高腳低位。采用常規5孔法：臍下2cm置10mm Trocar作為觀察孔，左側腋前線肋緣下1cm置12mm Trocar為主操作孔，置入超聲刀。左、右鎖骨中線平臍置5mm Trocar分別置入鴨嘴鉗及腸鉗；右側腋前線肋緣下1cm置入12mm孔為助手操作孔，右鎖骨中線平臍5mm孔為輔助操作孔。術者位于患者左側，助手位于右側，扶鏡者站在患者兩腿之間。由術者將胃大彎向右側推送，助手左手使用無損傷鉗向上提起胃大彎，右手向右側推擋十二指腸，顯露出網膜右血管。術者向下牽拉網膜，沿胃網膜血管外側游離。切除胃網膜血管下方大網膜。在脾胃韌帶處，由助手右手鉗將胃體向右前下方牽拉，垂直張緊脾胃韌帶，造成間隙，左手鉗擋開胃底后壁，顯露脾門及胰尾。以利于術者操作。靠近胰尾上緣在根部夾閉、切斷胃網膜左動、靜脈，繼而靠近脾門切斷胃短血管；顯露胃底與脾上極及膈肌間隙，術者沿間隙分離，清除第19、第2組淋巴結。游離至賁門左側。大彎側游離結束后助手左手鉗夾胃小彎后方，將大彎側向上翻轉，暴露胃后方。助手右手鉗在胃后方推擋十二指腸向右側，制造空間。術者沿胰腺上緣分離，Hem-o-lok夾夾閉、切斷冠狀靜脈。顯露出脾動脈近端，分離出胃后動脈并切斷。沿脾動脈干顯露肝總動脈及腹腔干。將胃左動脈骨骼化后Hem-o-lok夾閉、切斷。沿胰腺上緣解剖肝總動脈，清除第8組淋巴結，清除胃竇及十二指腸球部周圍組織。繼續向后方游離，找到胃左動脈后在根部以Hem-o-lok夾夾閉后切斷胃左動脈。清除第7組淋巴結；向下清除第9組淋巴結。沿膈肌腳表面向頭側游離至膈肌裂孔并將下方膈肌裂孔與腹段食管游離。助手以兩把腸鉗挑起肝左葉，暴露胃小彎側。沿肝下緣切開肝胃韌帶，注意保留胃右血管。向上游離至賁門旁，清除第1、3組淋巴結。沿膈肌裂孔清掃第20組淋巴結，游離腹段食管。至此，腹部腔鏡操作部分結束。

結果

118例患者中1例因腹腔廣泛粘連、脾臟出血而中轉開腹行脾切除術。其余117例均順利完成腹部操作。1例同時行膽囊切除術，1例行肝囊腫去頂減壓術。腫瘤長度0.4～10cm，腫瘤直徑0.3～5cm。手術時間40～150min,平均85.9±31min,術中出血10～170ml,平均出血73±27ml;腹部清掃淋巴結7～49枚，平均26.68±9.6枚，術后病理證實轉移淋巴結0～27枚，平均3.5±1.6枚。30例發現腹腔轉移淋巴結，轉移率25.4%(詳見表1)。其中：第1組淋巴結轉移9例，第2組淋巴結轉移9例，第3組淋巴結轉移1例，第7組淋巴結轉移7例，第8組淋巴結轉移2例，第9組淋巴結轉移2例；上段食管癌腹腔淋巴結轉移率 5/11，中段食管癌腹腔淋巴結轉移率20/56，下段食管癌腹腔淋巴結轉移率16/47，多發癌腹腔淋巴結轉移率0/2，中下段食管癌腹腔淋巴結轉移率0/2；術后病理分期(2009年版NCCN食管癌分期) 0期2例，I期36例(IA期27例，IB期9例)，Ⅱ期35例。Ⅲ期41例(ⅢA期21例，ⅢB期20例)，Ⅳ期4例。食管癌分期與腹腔淋巴結轉移關系詳見表2。2例為原位癌，1例為食管神經內分泌癌，1例鱗癌并神經內分泌癌。其余均為鱗癌。無圍手術期死亡病例。術后2例脂肪液化；術后2例出現腸梗阻，行手術治療解除梗阻1例，出現下肢靜脈血栓1例，經溶栓后痊愈出院。

表1　胃周淋巴結分組清掃及轉移個數

表2　食管癌分期與腹腔淋巴結轉移

討論

近年來，隨著腔鏡技術的不斷發展，胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌被得以推廣，這一手術方式對心肺功能影響小、術后恢復快,明顯降低了術后尤其是心肺方面的并發癥發生率[3]。Decker G[4]和Berger AC[5]研究大多說明腔鏡食管癌根治術能夠符合腫瘤根治性。遠期的生活質量明顯優于傳統開胸手術[6]。但因為食管腔鏡手術技術的復雜性，其應用受到限制。結合我們的實踐，總結出以下體會：①手術配合問題：長期的腔鏡下適應和正確的處理是手術的基礎。腹腔鏡操作需要助手的熟練配合，助手的配合關乎手術的效果。助手應熟悉局部解剖和術者的意圖。在操作中應保持良好的顯露。在腹部操作中兩鉗應交叉提起需操作的組織上方，術者左手鉗提起需操作部位下方，造成一個“三角形”(即Matador法)[7]。這樣在腹腔鏡下能夠較容易的顯露組織結構，從而安全的進行操作。腹腔鏡手術由于要在鏡下操作，視野相對狹小，需要扶鏡者不斷變換角度，但頻繁變換角度會大大拖延手術時間。因此，需要術者和助手盡可能在不改變鉗子夾持位置的情況下，利用鉗子的微調，比如：力量的改變或方向的變化來配合術者。盡可能在同一視野內做完所有能做的操作。②胸腹腔鏡聯合食管癌根治術腹部操作中保留胃網膜右血管是手術能否成功的關鍵。在操作過程中要保持清晰的視野，同時應注意保留胃右血管。在切除大網膜操作中助手要左手鉗提起胃大彎，右手鉗推擋胃竇及十二指腸，將大網膜提起，顯露胃網膜右血管，使其與后方組織分離，給術者制造操作空間，并保持一定的張力。而術者在下方牽拉大網膜，形成“Matador三角”。在處理肝總動脈時，助手右手鉗推擋胃竇及十二指腸左側，左手鉗在胃后壁夾持胃小彎后提起，在胃竇及十二指腸內側后方制造空間，顯露出胃右動脈及肝固有動脈。③出血問題：腹腔鏡手術如果不能保證術野的清晰，就不能繼續手術。腹腔鏡下操作經常會遇到出血問題。在腹腔鏡下處理出血有一定難度。出血時，鉗夾出血點不到位，或與助手配合不默契，都可能損傷出血點周圍組織而加重出血。發生出血時，于出血處用紗條壓迫，可止血或減少出血。如果不能控制出血就應果斷開腹手術。在處理脾胃韌帶時要注意胃網膜左血管與脾下極血管關系，不要過于貼近脾臟，否則易導致脾臟下極缺血。助手在牽拉胃時要注意力度，力量過大將導致脾下極撕裂出血。本組病例中有1例在處理胃網膜左血管出血時操作失誤導致脾下極撕裂出血，導致中轉開腹。④淋巴結清掃問題：腹部淋巴結清掃在食管癌根治術中意義重大。食管癌突破到黏膜下層就容易發生淋巴轉移，而且是更傾向于沿著食管縱軸方向的淋巴轉移。這樣就造成了臨床上觀察到的胸段食管手術后區域淋巴結未見轉移但是發生頸部淋巴結轉移或者腹腔淋巴結轉移的現象，稱之為跳躍式轉移[8]。Hosch等[9]報道在86例食管癌手術標本中發現多達34%的病例存在著1組或者多組淋巴結的跳躍式轉移。本組患者中有25.4%的腹腔淋巴結轉移率,與國內文獻報道符合[10]。清除淋巴結數高于已有文獻報道[11,12]。在清掃淋巴結中，腔鏡可有效放大手術視野，且視角多變[13]，在腹腔鏡的放大作用下，可清楚辨認細小的血管和淋巴管，配合使用超聲刀所具有的良好的止血作用，可很好地解剖出較大的血管，清除手術區域內的淋巴結。但在操作中應注意將超聲刀的工作面朝向外側或可觀察到的位置，避免誤損傷。清除第8組淋巴結時，術者將胰腺向左下牽拉，沿肝總動脈前方及上緣分離。在靠近胃十二指腸胰腺與肝總動脈之間有2～3支細小動脈，操作時應用超聲刀貼近胰腺切斷。這樣可避免術中出血造成視野不清而導致手術誤傷。

胸腹腔鏡聯合食管癌根治術因微創、出血少及淋巴結清掃的徹底性和術后疼痛輕、并發癥少等優點，已越來越受到大家的重視。但由于腔鏡下操作是將三維立體變成二維平面，使得術者對視覺、腔鏡器械高度依賴，而且術者操作中手無法與腹腔器官接觸，造成了操作者感官上的不適應。因此進行該類手術必然存在一個探索、熟練、定型的過程，需要較長的學習曲線才能掌握[14]。在本組數據中，有約半數為處在學習曲線中醫師完成手術，在手術時間及術中出血量與已有資料[10，11]相比尚有差距。但通過50余例的學習及經驗積累，已明顯縮短了手術時間和出血量。完成了學習曲線。

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(收稿：2015-03-25)

【中圖分類號】R735.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.029

△陜西省渭南市第二醫院外二科