伴毛細血管內增生的兒童紫癜性腎炎的臨床病理及轉歸分析

付貴，何曉青，胡云霞，余靈芳，楊青，莊捷秋（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 腎內科，浙江 溫州 325027）

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伴毛細血管內增生的兒童紫癜性腎炎的臨床病理及轉歸分析

付貴，何曉青，胡云霞，余靈芳，楊青，莊捷秋
（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 腎內科，浙江 溫州 325027）

［摘 要］目的：探討伴毛細血管內增生的兒童紫癜性腎炎（EP-HSPN）的臨床、病理和疾病轉歸。方法：回顧性分析2005年1月-2013年6月本院收治的經腎活檢確診為EP-HSPN患兒的臨床、病理和隨訪資料，選取同時段的非EP-HSPN患兒作為對照，將2組進行比較。進一步將EP-HSPN患兒毛細血管內增生的受累腎小球比例按≥50%、＜50%分為DEP-HSPN組（彌漫性毛細血管內增生的HSPN）和非DEP-HSPN組，將2組進行比較。結果：①EP-HSPN組46例，非EP-HSPN組44例，與非EP-HSPN組患兒比較，EP-HSPN組患兒年齡小，起病較急，臨床多見關節腫痛、胃腸道受累、腎病水平蛋白尿及低白蛋白血癥，更多表現為腎病綜合征型；病理上，EP-HSPN組患兒較多呈III級病理表現，新月體比例、毛細血管袢壞死比例高，腎小管間質病變損傷程度輕。②46例EPHSPN患兒中，DEP-HSPN組13例，非DEP-HSPN組33例，與非DEP-HSPN組患兒相比，DEP-HSPN組患兒有較高的24 h尿蛋白量、血尿素氮，更多表現為腎病水平蛋白尿、低白蛋白血癥和腎病綜合征型，較少表現為血尿和蛋白尿型。③針對EP-HSPN患兒多采取激素聯合環磷酰胺沖擊治療（占50.0%），非EP-HSPN患兒則較多采用對癥治療（占47.7%）。隨訪結果中，2組患兒在隨訪時間和疾病轉歸上差異無統計學意義。結論：EP-HSPN患兒臨床表現和腎小球病理改變較重，早期積極予以激素聯合免疫抑制劑干預可獲得良好的短期療效。

［關鍵詞］紫癜性腎炎；兒童；病理學，臨床；毛細血管內增生

紫癜性腎炎（Henooch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）是我國兒童最常見的繼發性腎小球腎炎。在HSPN病理中，局灶節段性毛細血管內增生的HSPN（endocapillary proliferation-HSPN，EP-HSPN）臨床較常見，而以腎小球彌漫性毛細血管內增生為主要表現的HSPN（diffuse endocapillary proliferation-HSPN，DEP-HSPN）臨床較少見，目前國內外關于兩者的病例報道較少［1-2］。為了解兒童EP-HSPN的臨床、病理和疾病轉歸，現將2005年1月-2013年6月我科收治的46例經腎穿刺活檢確診為EP-HSPN的病例報告如下。

1　對象和方法

1.1研究對象 2005年1月-2013年6月我科收治的HSPN患兒共1 282例，94例行腎活檢。EP-HSPN的入選標準：①符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2008年制定的診斷標準［3］，并排除乙肝病毒相關性腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、血小板減少性紫癜等疾病；②光鏡下可見腎小球毛細血管內細胞增生；③病理表現為非新月體型。EP-HSPN組46例（男28例，女18例），有4例患者病理表現為新月體型，予剔除。非EP-HSPN組44例（男26例，女18例）。進一步將EP-HSPN患兒毛細血管內增生（endocapillary proliferation，EP）的受累腎小球比率按≥50%、＜50%分為DEP-HSPN組、非DEP-HSPN組進行比較分析。DEP-HSPN的診斷標準是在EP-HSPN診斷標準的基礎上出現光鏡下腎小球毛細血管內細胞彌漫性增生，即50%以上腎小球受累。

1.2方法

1.2.1收集腎活檢時的臨床資料：收集患兒發病年齡、性別、病程、癥狀、血壓、實驗室檢查［包括24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、白蛋白、血清IgA及補體C3水平、抗O抗體等］資料，臨床分型參照中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的標準［3］。

1.2.2收集病理資料：腎臟病理常規進行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，病理分級參照中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2008年修訂的國際兒童腎臟病研究協作組（International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC）1974年制定的分級標準［3］。參考相關文獻使用半定量法對腎小球、腎小管間質病變進行積分評定［4］，評分標準：①系膜增生按無、輕、中、重度增生分別計0、1、2、3分；②EP、新月體形成、腎小球硬化、毛細血管袢壞死按受累腎小球比率分為無、1%～25%、26%～50%、50%以上，分別計0、1、2、3分；③腎小管萎縮、間質纖維化程度按病變面積占總的腎小管間質面積的百分比分為無、1%～25%、26%～50%、50%以上，分別計0、1、2、3分。

1.2.3治療方法：主要參照2008年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN診治循證指南［3］并結合本科室診治經驗，予對癥治療［根據患兒臨床表現予復方蘆丁片、潔維樂或血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）等］、糖皮質激素、激素聯合環磷酰胺、激素聯合驍悉4種治療方案，后3種治療方案包含對癥治療。

1.2.4隨訪和轉歸判斷：以最后一次隨訪資料為終點，隨訪指標包括臨床癥狀、尿常規、腎功能狀況及24 h尿蛋白定量等。HSPN預后標準分組：①完全緩解（體格檢查、尿檢查及腎功能均正常，持續時間＞3個月）；②部分緩解（體格檢查及腎功能正常，有鏡下血尿和（或）蛋白尿＜50 mg·kg-1·d-1）；③活動性腎病（尿蛋白＞50 mg·kg-1·d-1，尿紅細胞＞10個/ HP，腎功能正常）；④腎功能不全［BUN和（或）Scr升高，腎小球濾過率＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1］。

1.3統計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，兩樣本均數比較采用t檢驗。計數資料的比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒的臨床特點 與非EP-HSPN組患兒比較，EP-HSPN組患兒年齡小，腎活檢前病程短，臨床多見關節腫痛、胃腸道表現、腎病水平蛋白尿及低白蛋白血癥，更多呈腎病綜合征型表現。2組患兒在性別、高血壓、肉眼血尿、24 h尿蛋白量、血白蛋白、IgA、高IgA血癥、補體C3、抗O陽性等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒臨床指標比較（±s）

表1　EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒臨床指標比較（±s）

項目　EP-HSPN組（n=46）非EP-HSPN組（n=44）　P性別（男/女）　28/18　26/18　 0.517年齡（歲）　 8.09± 2.83 9.36± 3.67 0.037病程（月）　 1.30± 1.28 3.87± 4.74 0.006關節腫痛　30/46　17/44　 0.010胃腸道表現　35/46　20/44　 0.003高血壓　13/46　 6/44　 0.074肉眼血尿　11/46　10/44　 0.547尿蛋白定量（g·24 h-1） 2.53± 1.71 1.79± 1.43 0.969腎病水平蛋白尿　36/46　24/44　 0.015 BUN（mmol·L-1）　 4.31± 1.76 4.44± 1.98 0.507 Scr（μmol·L-1）　 46.13± 13.60 51.97± 19.73 0.052血清白蛋白（g·L-1）　 27.28± 5.85 31.21± 6.04 0.898低白蛋白血癥　32/46　20/44　 0.018 IgA（g·L-1）　251.75±120.78 246.10±124.43 0.649 高IgA血癥　17/42　17/38　 0.437補體C3（g·L-1）　116.04± 24.28 110.46± 30.68 0.330低補體血癥　 2/43　 4/34　 0.233 抗O陽性　 8/40　 2/30　 0.107孤立性血尿型　 0/46　 1/44　 0.489孤立性蛋白尿型　 0/46　 1/44　 0.489血尿和蛋白尿型　15/46　21/44　 0.106腎病綜合征型　31/46　19/44　 0.018急性腎炎型　 0/46　 2/44　 0.236

2.2EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒的腎臟病理 2組患兒均以III級病理表現為多見，分別占78.3%和59.1%。與非EP-HSPN組患兒比較，EP-HSPN組患兒更多呈III級病理表現（P＜0.05），其他病理分級2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。腎小球、腎小管間質病變方面，EP-HSPN組患兒EP程度明顯，新月體比例、毛細血管袢壞死比例高，腎小管間質病變損傷程度輕（P＜0.05），2組在系膜增生、腎小球硬化方面的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒腎臟病理比較（±s）

表2　EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒腎臟病理比較（±s）

項目　EP-HSPN組（n=46）非EP-HSPN組（n=44）　P病理II級　9/46　15/44　 0.093病理III級　36/46　26/44　 0.041病理IV級　1/46　3/44　 0.292病理III-IV級　37/46　29/44　 0.093系膜增生（分）　1.09±0.55 1.36±0.53 0.053 EP（分）　1.67±0.88　 0.00±0.00 0.000新月體（分）　0.83±0.57 0.50±0.59 0.007腎小球硬化（分）　0.26±0.44 0.30±0.51 0.850毛細血管袢壞死（分）　0.22±0.42 0.14±0.35 0.045小管萎縮、間質纖維化（分）0.04±0.21 0.16±0.37 0.000

2.3EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒的治療與轉歸

EP-HSPN組患兒多予激素聯合環磷酰胺治療（占50.0%），非EP-HSPN組患兒多予對癥治療（占47.7%），其余治療方案2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。以最后一次隨訪資料為終點，EP-HSPN組和非EPHSPN組分別有2名和3名患兒失訪，2組在隨訪時間和疾病轉歸上差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒治療與轉歸比較（±s）

表3　EP-HSPN組和非EP-HSPN組患兒治療與轉歸比較（±s）

項目　EP-HSPN組（n=46）非EP-HSPN組（n=44）　P僅對癥治療　4/46　21/44　 0.000糖皮質激素　17/46　14/44　 0.386激素聯合環磷酰胺　23/46　8/44　0.001激素聯合驍悉　2/46　1/44　0.517隨訪時間（月）　23.4±22.0　 22.7±19.2　 0.719完全緩解　16/44　15/41　 0.581部分緩解　28/44　26/41　 0.581

2.4DEP-HSPN組和非DEP-HSPN組患兒的臨床、病理、治療與預后 46例EP-HSPN患兒中，DEP-HSPN組13例，非DEP-HSPN組33例。與非DEP-HSPN組比較，DEPHSPN組患兒有較高的24 h尿蛋白量、BUN，更多表現為腎病水平蛋白尿、低白蛋白血癥和腎病綜合征型，較少表現為血尿和蛋白尿型。2組在性別、年齡、病程、臨床癥狀、Scr、血白蛋白、血清IgA、抗O陽性、病理分級、系膜增生、新月體、腎小球硬化、毛細血管袢壞死比例、腎小管間質病變損傷程度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。治療與預后方面，2組均以激素聯合環磷酰胺治療為主，分別占69.2%、42.4%，非DEP-HSPN組有2例患兒失訪，2組在治療、隨訪時間和疾病轉歸上差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3　討論

HSPN的腎臟病理類型多樣，可出現系膜細胞增生、新月體形成、EP，甚至假性系膜毛細血管型的改變。DEP是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的典型腎臟病理改變，但EP在HSPN中亦非少見，并可作為腎臟病理的活動性指標。Azar等［1］在17例HSPN腎活檢病例中發現11例表現為EP-HSPN（占64.7%），本資料顯示EP-HSPN占兒童HSPN的51.1%（46/90），所占比率不容忽視。由于EP在HSPN患兒中多呈現局灶性節段分布，彌漫性少見，因而其未被納入ISKDC病理分級標準中，以致EP在HSPN中的作用易被忽視。因此，有必要對EP-HSPN的臨床、病理和轉歸進行研究，為HSPN治療方案的選擇和疾病預后提供參考。

表4　DEP-HSPN組和非DEP-HSPN組患兒臨床、病理和治療與預后比較（±s）

表4　DEP-HSPN組和非DEP-HSPN組患兒臨床、病理和治療與預后比較（±s）

項目　DEP-HSPN組（n=13）非DEP-HSPN組（n=33）　P性別（男/女）　 9/ 4　19/14　 0.351年齡（歲）　 7.31± 2.98 8.39± 2.75 0.874病程（月）　 1.09± 1.27 1.39± 1.29 0.090關節腫痛　 8/13　22/33　 0.500胃腸道表現　11/13　24/33　 0.330高血壓　 4/13　 7/33　 0.372肉眼血尿　 3/13　 8/33　 0.628尿蛋白量（g·24 h-1）　 4.09± 2.14 1.92± 1.02 0.000腎病水平蛋白尿　13/13　23/33　 0.023 BUN（mmol·L-1）　 5.42± 2.59 3.87± 1.07 0.040 Scr（μmol·L-1）　 49.00± 21.50 45.00± 9.07 0.971血白蛋白（g·L-1）　 22.04± 3.60 29.35± 5.27 0.115低白蛋白血癥　13/13　20/33　 0.006 IgA（g·L-1）　233.15±126.19 258.35±120.23 0.483 高IgA血癥　 4/11　13/31　 0.518補體C3（g·L-1）　105.15± 21.44 119.79± 24.37 0.625低補體血癥　 1/11　 1/32　 0.451 抗O陽性　 3/10　 5/30　 0.312血尿和蛋白尿型　 0/13　15/33　 0.002腎病綜合征型　13/13　18/33　 0.002病理II級　 2/13　 7/33　 0.501病理III級　10/13　26/33　 0.589病理IV級　 1/13　 0/33　 0.283病理III-IV級　11/13　26/33　 0.501系膜增生（分）　 1.00± 0.41 1.12± 0.60 0790 EP（分）　 3.00± 0.00 1.15± 0.36 0.001新月體（分）　 1.08± 0.64 0.73± 0.52 0.891硬化（分）　 0.23± 0.44 0.27± 0.45 0.556毛細血管袢壞死（分）　 0.31± 0.48 0.18± 0.39 0.100小管萎縮、間質纖維化（分） 0.00± 0.00 0.06± 0.24 0.062僅對癥治療　 0/13　 4/33　 0.251糖皮質激素　 4/13　13/33　 0.424激素聯合環磷酰胺　 9/13　14/33　 0.095激素聯合驍悉　 0/13　 2/33　 0.510隨訪時間（月）　 28.74± 26.70 21.35± 19.98 0.414完全緩解　 2/13　14/31　 0.060部分緩解　11/13　17/31　 0.060

在本研究中，EP-HSPN患兒臨床起病急、病情重，腎病水平蛋白尿及低白蛋白血癥明顯，且DEP-HSPN患兒蛋白尿多，更多呈低白蛋白血癥、腎病綜合征型表現。趙三龍等［2］報道，DEP-HSPN患兒表現為腎病水平蛋白尿的比率高達87.5%，本組資料與之相近（13/13，100%）。Azar等［1］認為HSPN腎臟受累的嚴重程度和病理分級與新月體形成、EP及腎小管萎縮呈正相關，蛋白尿的嚴重程度是腎臟病理輕重的重要決定因素，可見HSPN患兒蛋白尿越多，EP越嚴重，與本研究相符合。有學者報道EP-IgA腎病患兒腎小球內常合并大量炎性細胞浸潤，尤其常持續存在于腎小球系膜區及毛細血管內［5］，而EP-HSPN患兒中亦常見腎小球內大量炎性細胞浸潤（和）毛細血管袢壞死，這些炎性細胞所釋放的介質及其補體系統均可參與造成腎小球濾過膜損傷，使其通透性增加，可能是引起EP-HSPN大量蛋白尿的機制。同時我們發現本組病例中，DEP-HSPN組患兒BUN較非DEP-HSPN組更高，可能與DEP導致腎小球濾過率降低、引起短期腎功能下降有關。

在本研究中，EP-HSPN和DEP-HSPN的患兒均以III級病理表現多見，比率分別為78.3%和76.9%，略低于趙三龍等［2］所報道的8例DEP-HSPN患兒病理均表現為III級（100%）。且本資料中EP-HSPN組腎臟病理更多見毛細血管袢壞死及新月體形成，提示存在強烈的腎小球急性炎癥反應。對腎小球、小管間質進行評分后發現，EP-HSPN患兒腎小球損傷程度重，但腎小管間質慢性病變程度輕，可能與EP-HSPN組病程短，短時間內尚未造成腎小管間質慢性損傷有關。

迄今為止，兒童HSPN的治療尚存在爭議。雖然認為激素及免疫抑制劑治療可改善重癥HSPN患兒腎臟的長期預后，但它們的療效未得到完全證實［6］。且EP-HSPN的治療尚缺乏隨機對照臨床研究，同時EP在HSPN預后判斷中的地位也存在爭議。由于臨床表現為腎病綜合征的HSPN患兒病情較重，多傾向于激素聯合免疫抑制劑環磷酰胺治療［3］，可有效地增加腎小球濾過率、減少蛋白尿和疾病活動指數［7］。在本研究資料中，針對EP-HSPN患兒多采取激素聯合環磷酰胺沖擊治療（23/46，50%），非EP-HSPN患兒則較多采用對癥治療（21/44，47.7%）。經過隨訪發現2組患兒均預后良好，臨床可獲得完全緩解或者僅遺留無癥狀性血尿、少量蛋白尿，2組間預后相比差異無統計學意義。但本組資料顯示EP-HSPN組較非EP-HSPN組普遍接受了更為積極的治療，推測伴EP的兒童HSPN具有相對良好的近期預后不排除與此類患兒普遍接受更積極的治療相關。但因本組資料隨訪時間尚不夠長，其遠期預后尚待進一步長期隨訪判定。

綜上所述，伴EP的兒童HSPN臨床表現和腎小球病理改變嚴重，應引起重視，早期積極干預可獲得良好的短期療效。但由于EP-HSPN的病理類型較為特殊，對其治療方案的確定及遠期預后的判斷尚待更多前瞻性研究進一步論證。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Analysis of clinicopathology and outcome of childhood Henoch-Schonlein purpura nephritis with endocap-illary proliferation

FU Gui，HE Xiaoqing，HU Yunxia，YU Lingfang，YANG Qing，ZHUANG Jieqiu. Department of Paediatric Nephrology，the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University，Whenzhou，325027

Abstract:Objective: To investigate the clinicopathogical characteristics and outcome of Henoch-Schonlein purpura nephritis with endocapillary proliferation （EP-HSPN） in children. Methods: Retrospectively analyzed the clinicopathology and follow-up data of children whom were biopsy-proven EP-HSPN in our hospital from January 2005 to June 2013，and the contemporary non-EP-HSPN children were chosen as control group. Further comparisons among the EP-HSPN cases were performed. Results: ①In contrast to the 44 cases of non-EP-HSPN group，the 46 cases of EP-HSPN group showed younger，a shorter course of disease，joint and gastrointestinal tract more presented involvement，nephrotic level of proteinuria，hypoalbuminemia，nephrotic syndrome type，grade III lesion，a higher rate of crescent and capillary loops necrosis，but slighter damage of renal tubular interstitial. ②In 46 cases in children with EP-HSPN，compared with the 33 cases of non-DEP-HSPN，13 cases of DEP-HSPN had heavy proteinuria，higher BUN，more showed nephrotic level of proteinuria，hypoalbuminemia and nephrotic syndrome type，less presented hematuria and proteinuria type. ③For EP-HSPN children，more given steroid in combination with cyclophospamide treatment （50%），whereas for non-EP-HSPN，more given symptomatic treatment （47.7%）. The follow-up results of two groups showed no statistically significant differences in outcome. Conclusion: EP-HSPN shows severity of clinical manifestations and glomerular pathological changes. Immunosuppressant treatment in the early stage of disease is effective for a short term outcome.

Key words:Henoch-Schonlein purpura nephritis； children； clinicopathology； endocapillary proliferation

通信作者：莊捷秋，主任醫師，碩士生導師，Email：jieqiuzhuang@hotmail.com。

作者簡介：付貴（1987-），女，湖北孝感人，碩士生。

基金項目：國家自然科學基金資助項目（80211053）；溫州市科技局對外科技合作交流項目（H20090022）。

收稿日期：2015-11-25

［中圖分類號］R725.8

［文獻標志碼］A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.004