嬰幼兒反復喘息的預后隨訪及持續喘息的危險因素分析

胡曉光，俞紅梅，吳秋萍，林立，張海鄰，李昌崇（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027）

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嬰幼兒反復喘息的預后隨訪及持續喘息的危險因素分析

胡曉光，俞紅梅，吳秋萍，林立，張海鄰，李昌崇
（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027）

［摘 要］目的：調查0～3歲兒童反復喘息的預后及持續喘息的危險因素，檢驗當前哮喘預測指數預測效力，為兒童哮喘的防治提供依據。方法：選取我院2009年1月1日至2009年12月31日住院的0～3歲反復喘息嬰幼兒為研究對象，在出院4年后對其進行隨訪。結果：出院4年后仍有喘息者30例（占28.3%），改良哮喘預測指數（mAPI）陽性者在調查時占44.2%（23/52）仍有喘息，而mAPI陰性者占13.0%（7/54）仍有喘息，兩者差異有統計學意義（x2=13.26，P＜0.01），優勢比（OR）為5.33，OR 95%可信區間為2.03～13.97。mAPI預測該組患兒持續喘息的敏感度為76.7%（23/30），特異性為61.8%（47/76）。醫生診斷的濕疹史（x2=8.17，P＜0.01）、食物過敏（x2=7.25，P＜0.01）、非上感因素引起喘息（x2=22.95，P＜0.01）及父母鼻炎史（x2=22.83，P＜0.01）是持續喘息的相關因素。其中父母鼻炎史、食物過敏及醫師診斷的濕疹史是持續喘息的獨立危險因素。結論：我國嬰幼兒人群中mAPI陽性者可能僅有不到40.0%左右在學齡期仍持續喘息；父母鼻炎史、濕疹史及食物過敏可能是學齡期持續喘息的獨立風險因素。

［關鍵詞］反復喘息；哮喘預測指數；嬰幼兒；哮喘；危險因素

兒童哮喘是一個嚴重的全球性公共健康問題，近年來其患病率在不斷上升。哮喘患者有80%以上在3歲之內首發喘息［1-2］，而普通人群約有50%以上在學齡前有過1次以上喘息病史，但僅有約20%的患兒其喘息可持續到6歲以后［3］。目前仍較難預測哪個患兒的喘息癥狀會持續到學齡期。Castro等［4］提出用哮喘預測指數（asthma predictive index，API）來預測嬰幼反復喘息發展為兒童哮喘的風險，但該預測指數的敏感度較低，僅有15.0%～57.0%。2004年Guilbert等［5］對API做了改良，稱之為改良API（mAPI），但其敏感度及特異性仍未得到充分驗證［6］。盡管我國哮喘指南已將mAPI推薦用于臨床［7］，但在我國人群中的預測效能也未得到證實。本研究通過對3周歲以下有反復喘息病史的嬰幼兒進行隨訪調查以分析其反復喘息預后影響因素及mAPI對持續喘息的預測效能。

1　對象和方法

1.1研究對象 本研究為橫斷面研究，研究時間2014年1月至12月。調查對象為2009年1月1日至2009年12月31日因喘息來我院住院治療的病例，入選標準：①0～3歲兒童；②入院前1年內有4次以上喘息史。剔除標準：①呼吸系統先天畸形；②嚴重的先天性心臟病；③其他可引起反復喘息的疾病如間質性肺疾病（閉塞性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、彌漫性泛細支氣管炎和含鐵血黃素沉著癥等）、支氣管肺發育不良、原發性免疫缺陷、肺結核和原發性纖毛運動障礙等。

1.2研究方法

1.2.1病例的納入：查詢我院電子病例系統，在出院診斷中以“毛細支氣管炎”及“哮喘”為關鍵詞進行搜索，符合條件者再查詢其詳細住院病歷以收集病史信息。符合納入標準者再進行電話回訪。通過電話回訪的方式完善病史，同時預約門診隨訪時間再進行門診隨訪以調查其喘息的預后。本研究的主要結果包括出院4年后喘息的發生率及反復喘息的風險因素。

1.2.2調查表的設計：在研究開始前設計了反復喘息預后及哮喘風險調查表格，表格內容包括：①患兒個人信息：姓名、住院號、入院時間、年齡、性別、調查時間、聯系人、聯系電話等；②入院時的基本信息：既往喘息次數、近1年喘息次數、身高、體質量、基礎疾病；③風險因素調查：父母喘息史、父母鼻炎史、父母過敏史、濕疹史、出生史、分娩方式、食物過敏、吸入過敏原過敏、喘息發作誘因、總IgE、sIgE、外周血嗜酸性粒細胞（eosinophilia，EOS）計數及百分比、有無氣道畸形等。

1.2.3mAPI陽性的判斷標準：在過去1年中喘息≥4次，且至少經過1位醫師的診斷，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經醫師診斷的特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據。次要危險因素包括：①有食物變應原致敏依據；②外周血EOS≥4.0%；③與感冒無關的喘息。

1.2.4病例的隨訪：于患兒出院4年后且年齡大于6歲時開始對其進行隨訪，先電話隨訪并預約門診時間再予以門診隨訪。電話隨訪失敗則寫信說明情況并動員擇期門診隨訪。門診隨訪時由專科醫師進行問診、體檢及診斷。隨訪內容包括：出院后有無繼續喘息及喘息次數、近1年內有無喘息及次數、最后1次喘息時間、是否被診斷過哮喘等。近1年內仍有喘息者定義為存在持續喘息。

1.3統計學處理方法 數據錄入Excel表格，采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料正態分布者用±s表示，非正態分布者以M（P25～P75）表示。采用卡方檢驗比較構成比。采用卡方檢驗或單因素logistic回歸分析法對持續喘息可能的風險因素進行單因素分析。單因素分析提示有相關性的因素再納入持續喘息的獨立風險因素分析，并采用多因素logistic回歸分析法（forward）進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況 共篩查1 011例，符合納入標準296例，隨訪成功113例，隨訪中再剔除先天性支氣管狹窄3例，閉塞性細支氣管炎3例，支氣管肺發育不良1例，最后納入106例，接受調查時平均年齡（6.21±0.50）歲，小于6歲者18例（占17%），年齡最小5歲2個月，最大8歲1個月。mAPI陽性病例52例，男43例，女9例；mAPI陰性病例54例，男42例，女12例。2組間性別、年齡比較，差異均無統計學意義（x2=0.40，P＞0.05）。106例中，出院4年后仍持續喘息者30例（占28.3%）；mAPI陽性者占44.2% （23/52）仍持續喘息，mAPI陰性者占13%（7/54）仍持續喘息，兩者差異有統計學意義（x2=13.26，P＜0.01），優勢比（OR）為5.33，OR 95%可信區間（CI）為2.03～13.97。mAPI預測持續喘息的敏感度為76.7%（23/30），特異性為61.8%（47/76）。

2.2持續喘息風險因素的單因素logistic回歸分析 經單因素分析后發現，男性、醫師診斷的濕疹、食物過敏、吸入過敏原、非上感誘發的喘息、天氣變化誘發喘息、父母鼻炎史等因素是患兒出院4年后持續喘息的風險因素。持續喘息的兒童中父母喘息史陽性、sIgE（吸入）陽性、sIgE（食入）陽性及EOS≥4.0%的比例要高于非持續喘息者，但差異無統計學意義。是否早產及分娩方式似乎與持續喘息無明顯關系。持續喘息組與非持續喘息組平均血清總IgE濃度相似，分別為129.3 IU/mL及122.9 IU/mL。但由于數據為非正態分布，故比較他們的中位數發現前者要高于后者。二元logistic回歸分析結果表明，IgE與是否持續喘息無明顯的相關性，Person相關分析也是類似結果（R=0.01，P=0.928）。見表1。

表1　持續喘息的相關危險因素分析［n（%）］

2.3持續喘息獨立風險因素的多因素logistic回歸分析 獨立風險因素分析表明，醫師診斷的濕疹、食物過敏、父母鼻炎史是患兒持續喘息的獨立相關因素，其中父母鼻炎史的風險度最高。見表2。

表2　持續喘息獨立風險因素的多因素logistic回歸分析

3　討論

嬰幼兒期喘息的發生率明顯高于其他年齡段，但喘息僅僅是一個癥狀而非一種疾病。許多疾病均可有喘息癥狀，故嬰幼兒喘息的病因診斷較為困難。而在未明確病因之前，喘息的治療不能做到準確有效。近年來我國兒童哮喘的患病率在不斷上升。2010年我國城區0～14歲兒童哮喘總患病率為3.02%，明顯高于10年前的1.50%及20年前的0.91%［1，8］。

美國的圖森研究及澳大利亞的墨爾本研究等樣本的長期隨訪研究表明，嬰幼兒及學齡前的持續喘息可造成不可逆的肺功能損傷及增高成年期慢性肺疾病的發生率［3，9］。由此，嬰幼兒喘息的早期預防及兒童后期持續喘息的預測顯得至關重要。Castro等［4］和Guilbert等［5］提出的API為我們的臨床實踐提供了一個非常實用的工具，但他們的數據均來自于白種人，并未在我國人群中得到有效的驗證。

本次研究結果表明，mAPI陽性患兒持續喘息的發生率為44.2%，是陰性患兒的5倍多，與Castro等［4］報道的結果相似，但在Castro等的研究中，符合嚴格API陽性指標者約77.0%在學齡期發展為哮喘（持續喘息）［4］。尤為重要的是本研究發現API陰性的患兒仍有13.0%發生持續喘息，這與Castro等報道的API陰性者95.0%以上不會發生持續喘息的結論存在一定差異。究其原因，一方面前者反映的確實是本地區持續喘息嬰幼兒實際的預后狀況；另一方面，本次研究病例數仍不夠多，存在一定的選擇性偏倚，即mAPI的實際預測效力有待進一步考證。

在本研究中，多因素logistic回歸分析結果提示醫師診斷的濕疹史、食物過敏、父母鼻炎史是患兒持續喘息的獨立風險因素。該3個因素中，只有醫師診斷的濕疹史是mAPI中的主要危險因素，食物過敏僅為次要因素，而父母鼻炎史并未列入mAPI之中［6］。我國第3次哮喘流調結果表明，父母患鼻炎者哮喘患病風險明顯高于其他兒童［10］，故可考慮將其作為哮喘主要風險因素之一。在多因素logistic回歸分析中，吸入過敏原過敏未被納入到最后回歸方程中，一方面可能是由于本次研究的樣本量少所致的假陰性；另一方面可能是由于部分年齡較小的患兒尚未對吸入過敏原產生足夠強的致敏反應。

哮喘是一種具有遺傳傾向的慢性呼吸道疾病，家族哮喘史是哮喘發病的重要危險因素。但在本研究中，哮喘家族史并未顯示出與患兒持續哮喘的高度相關性。而既往的研究表明一級親屬哮喘是兒童哮喘的重要獨立風險因素［1，11］，該陰性結果首先仍需考慮樣本量較小所致的陰性結果，有待擴大樣本容量進行進一步研究。在持續喘息的病例中，sIgE（吸入）陽性、sIgE（食入）陽性及EOS≥4%的比例要高于非持續喘息者，但兩者差異無統計學意義，這與Guilbert等［5］的研究有所不同。這一方面可能與我們的樣本量不夠大有關；另一方，由于以上3個指標在2組患者中的陽性均不高，故它們真正的臨床意義仍有待進一步研究證實。同樣，根據本研究結果，2組患者的血清總IgE呈非正態分布。雖然持續喘息組患者平均濃度或中位數要高于非持續組，但相關分析表明，IgE水平與持續喘息之間無明顯相關性。該結果表明IgE濃度水平的預測價值可能比較有限。

本研究仍有許多不足之處。首先樣本量較小，使得可能的選擇性偏倚增大。另外，由于本調查有部分內容是屬于回顧調查，故不可避免地會存在由于記憶偏差所造成信息采集偏倚。其次我們未能在隨訪當時對每例患者的肺功能狀況、外周血IgE水平等進行評估。故今后我們將繼續對他們進行隨訪并評估他們的肺功能及可能致敏的過敏原的變化。盡管如此，本研究結果仍然對嬰幼兒喘息的管理和預防具有較高的參考價值。

綜上所述，我國嬰幼兒人群中反復喘息且mAPI陽性者可能僅有不到40.0%在學齡期仍有喘息；父母鼻炎史、嬰幼兒濕疹史及食物過敏可能是學齡期持續喘息的重要獨立風險因素。

參考文獻：

［1］胡曉光，張海鄰，李昌崇，等. 溫州城區兒童哮喘流行病學調查［J］. 溫州醫科大學學報，2014，44（11）： 804-809.

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（本文編輯：吳昔昔）

Follow-up of the prognosis of recurrent wheezing in early childhood and the risk factors of continued wheezing

HU Xiaoguang，YU Hongmei，WU Qiuping，LIN Li，ZHANG Hailin，LI Changchong. Department of Pediatric Respiratory Disease，the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027

Abstract:Objective: To investigate the prognosis of recurrent wheezing in children in their first 3 years of life and the risk factors of continued wheezing at school age； to determine the predict power of pediatric asthma predict index，and finally provide useful information for the prevention and treatment of asthma in childhood. Methods: Eligible patient: Children with “recurrent wheezing” less than 3 years of age who hospitalized in our hospital from January 1，2009 to December 31，2009. Basic data of enrolled patients were collected from our hospital’s digital medical record database. After then，we conducted prospective telephone interviews and clinical follow-up for 4 years after their hospital discharges to investigate their persistence of wheezing and present condition. Results: Totally 1 011 cases were screened，and 106 eligible patients were finally followed up. There were 30 （28%） of them still with episodes of wheezing for 4 years after their discharges from hospital. And 44.2% （23/52） of patients with positive modified asthma predict index （mAPI） had wheezing，which was significant higher than the 13% （7/54） in patients with negative mAPI （x2=13.26，P＜0.01； OR 5.33，OR 95%CI: 2.03～13.97）. The sensitivity of mAPI for prediction of continued wheezing was 76.7% （23/30），and specificity was 61.8% （47/76）. According to univariate analysis，male （x2=5.26，P＜0.05），physician diagnosed eczema （x2=8.17，P＜0.01），food allergy （x2=7.25，P＜0.01），no-infection induced wheezing （x2=22.95，P＜0.01），and parent’s history of allergic rhinitis （x2=22.83，P＜0.01） were correlated to continued wheezing. Subsequent multivariate logistic regress analysis revealed that physician diagnosed eczema，no-infection induced wheezing and family history of allergic rhinitis were the independent risk factors of continued wheezing. Conclusion: In our country，a positive mAPI score before 3 years may associated with 40% chance of continued wheezing at school age or even less；physician diagnosed eczema，non-infection induced wheezing，and family history of allergic rhinitis may be the important independent risk factors.

Key words:recurrent wheezing； asthma predict index； infant； asthma； risk factor

作者簡介：胡曉光（1974-），男，浙江永嘉人，副主任醫師，醫學博士。

收稿日期：2015-08-09

［中圖分類號］R725.6

［文獻標志碼］B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.011