原發性中樞神經系統淋巴瘤診斷分析

王澤明　孫紅衛　張鵬　羅文正　靳騰龍　王超

(鄭州大學第一附屬醫院 神經外科　河南 鄭州　450052)

?

原發性中樞神經系統淋巴瘤診斷分析

王澤明孫紅衛張鵬羅文正靳騰龍王超

(鄭州大學第一附屬醫院 神經外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)的臨床診斷及鑒別診斷方法。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2010年10至2015年10月經手術或立體定向活檢病理證實的32例原發性中樞神經系統淋巴瘤的臨床資料，探討其臨床特征、影像學特點及實驗室檢查結果。結果32例PCNSL患者中，男19例，女13例，中位年齡54歲，臨床表現以腫瘤侵犯所致的局灶性神經系統損害和顱高壓為主，手術切除21例，立體定向活檢11例，病理檢查為B細胞來源者占90.6%(29/32)，病理類型以彌漫性大B細胞淋巴瘤為主。結論原發性中樞神經系統淋巴瘤臨床診斷困難，組織病理為確診的金標準。若臨床和影像學檢查高度考慮為PCNSL，且腦脊液或玻璃體液中發現有淋巴瘤細胞，可能不需要再行立體定向活檢確診。

【關鍵詞】中樞神經系統腫瘤；淋巴瘤；診斷

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是一種起源并局限于腦實質、脊髓、軟腦膜、視神經及眼顱內部分(視網膜、玻璃體液)的高度侵襲性的結外非霍奇金淋巴瘤，約90%為彌漫大B細胞淋巴瘤[1]，其余為Burkitt淋巴瘤、富T細胞B細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤，偶見低度惡性B細胞淋巴瘤。其臨床表現、影像學檢查及化學檢查有一定特異性，但目前其大多通過組織學診斷，且單純手術治療無助于提高患者生存期，因此探尋非手術的診斷及鑒別顯得尤為重要。本研究對2010年10至2015年10月鄭州大學第一附屬醫院收治的經組織學確診的32例原發性中樞神經系統淋巴瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年10至2015年10月鄭州大學第一附屬醫院收治的經組織學確診的32例PCNSL患者，統計患者的性別、年齡分布及臨床表現。

1.2納入標準以中樞、眼受損為首發癥狀，且局限于中樞、眼；組織病理、免疫組化染色確診為PCNSL；細致查體、輔助檢查未發現全身淋巴造血組織和其他系統受累；確診后3個月內未出現全身其他部位淋巴瘤；免疫功能正常。

1.3影像學檢查所有病例均行頭部MRI檢查，29例行頭部CT檢查。統計腫瘤的數目、部位、大小、形態。

1.4病理檢查及實驗室檢查手術切除21例，立體定向活檢11例。27例行腰椎穿刺術，所行腦脊液檢查包括常規、生化和細胞學的檢測。

2結果

2.1臨床癥狀和體征32例患者中男19例，女13例，男女比例1.46∶1，年齡3～76歲，其中60歲以上7例，病程11 d～2.3 a。臨床表現：神經功能損害癥狀23例，顱內壓增高20例，癲癇3例，海綿竇綜合征1例，B癥狀(不明原因發熱、盜汗、體質量減輕)1例。臨床表現以腫瘤侵犯所致的局灶性神經系統損害和顱高壓為主，占78.13%(25/32)，而其他系統淋巴瘤常表現的B癥狀少見。

2.2影像學表現腦部單發病灶23例，多發9例，分布于大腦半球28例，小腦6例，胼胝體7例，基底節、丘腦6例，前顱凹底1例，胸髓單發病1例。腫瘤最大4.3 cm×4.5 cm×6.1 cm，最小1.7 cm×2.1 cm×1.9 cm，形態為類圓形或結節狀。T1WI低信號45例，等信號3例，T2WI等信號31例，高信號17例，MRI增強后呈均勻團塊狀或結節狀強化34例，11例呈不均勻強化，3例呈環形強化，中央為無強化壞死區。典型的“缺口征”、“握拳征”5例。脊髓病灶呈結節狀強化。13例行MRS，其中9例提示腫瘤性病變。見圖1。

圖1　典型病例的“缺口征”“握拳征”圖

2.3病理檢查及腦脊液化驗結果術中見腫瘤組織多為實性，切面呈灰白或灰紅魚肉狀，呈彌漫性生長，質軟，血供豐富，出血壞死少見。術后病理回示B細胞來源29例，T細胞來源3例。27例患者腦脊液均無色清亮；白細胞1×106～12×106/L，其中6例腦脊液離心脫落細胞學檢查發現散在異型淋巴細胞，5例葡萄糖濃度降低，26例蛋白增高。

3討論

原發性中樞神經系統淋巴瘤是一種較為少見的原發于中樞神經系統的淋巴組織惡性腫瘤，在2008年惡性淋巴瘤WHO分類中明確歸屬于非霍奇金淋巴瘤(NHL)，約占顱內原發腫瘤的3%～5%，占所有NHL總數的1%～2%[2]。本研究男性多于女性，中位年齡為54歲，60歲以上患者占21.9%，明顯小于之前的報道[3]，可能與其發病呈年輕化趨勢有關。約73.4%的患者在2個月內就診，癥狀和體征一旦出現，常呈進行性加重，病程短，發展快。由于單純手術不能有效延長生存期，放化療效果較理想，所以盡早明確病理顯得尤為重要。

PCNSL在影像上多數為單發，本研究腦部單發病灶達71.9%(23/32)，與文獻報道一致。PCNSL好發于幕上，主要是腦白質及側腦室旁[4]。CT平掃呈稍高密度，無鈣化或出血，水腫程度較重，多為均勻增強，如有室管膜下浸潤生長或侵入中央灰質核，增強后分別可見腦室周圍增強及鏡像影。MR信號有一定的特異性，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號。增強后表現為均勻強化。團塊狀病灶常呈缺口狀類圓形強化，具有特征性，稱為“缺口征”“握拳征”[5-6]，其原因可能與PCNSL多起自血管周圍間隙內的單核吞噬系統，且多個生發中心生長速度不一，血供不足或腫瘤生長過程中遇到較大血管阻攔而形成凹陷。本研究出現5例，此特異性表現為包括轉移瘤在內的其他腫瘤所不具備，在PCNSL的診斷中具有重要意義。32例患者中，有13例行MRS，其中有9例提示腫瘤性病變。PCNSL在MRS上有乳酸和脂質峰存在，NAA降低，Cho明顯升高[7]，可與腦膿腫及腦膜瘤鑒別。

腦脊液細胞病理分析為診斷腦膜惡性腫瘤的金標準，曾被認為是術前確診的主要方法，約15%～31%的患者能夠通過腦脊液的檢查而獲得診斷。PCNSL特別是侵及腦膜的PCNSL患者，腦脊液檢查通常表現為蛋白含量增高，有核細胞數增多，葡萄糖濃度降低和白細胞計數增加，15%～31%的病例可見多形淋巴細胞，其敏感性和特異性較低，可采用多次腰穿或腦脊液流式細胞學檢查以提高惡性淋巴瘤的檢出率[8-9]。

20%的PCNSL患者可累及眼部，且其癥狀往往較顱內淋巴瘤癥狀提前數周或數月，有50%～80%的原發性眼部淋巴瘤最后發展為腦部淋巴瘤，若PCNSL眼內表現發生在腦受累之前，其診斷可以通過玻璃體聯合視網膜下活檢確診。

PCNSL對糖皮質激素極為敏感，但對激素的快速反應不具備PCNSL診斷意義，神經類肉瘤和多發硬化患者也可出現相似的現象。術前是否使用糖皮質激素尚存爭議，普遍認為活檢前不宜使用糖皮質激素，因PCNSL對其治療產生的淋巴細胞毒性效應高度敏感，治療后腫瘤體積明顯縮小，活檢敏感性下降，且會造成腫瘤壞死，病理學診斷困難。但有學著認為術前使用糖皮質激素不會降低PCNSL的陽性病理學診斷率[10]。

若臨床和影像學檢查高度考慮為PCNSL，且腦脊液或玻璃體液中發現有淋巴瘤細胞，可能不需要再行立體定向活檢確診，從而確定放化療方案，而本研究顯示腦脊液能提供的信息有限，活檢仍是不可替代的確診手段。

參考文獻

[1]Dcekert M,Montesionos-Rongen,Brunn A,et al.Systems billogy of primary CNS lymphoma:from genetic aberrations to modeling in mice[J].Acta Neuropathol,2014,127(2):175-188.

[2]David N,Louis,Hiroko O,et al.World Health Organization classification of tumors of the Central Nervous System[M].France:IARC Press,2007:188-192.

[3]Chimienti E,Spina M,Vaceher E,et al.Management of immunocompetent patients with primary central nervous system lymphoma[J].Clin Lymphoma Myeloma,2009,9(5):353-364.

[4]Haldorsen I S,Espeland A,Larsson E M.Central nervous system lymphoma:characteristic findings on traditional and advanced imaging[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(6):984-992.

[5]Zhang D,Hu L B,Henning T D,et al.MRI findings of primary CNS lymphoma in 26 immunocompetent patients[J].Korean J Radiol,2010,11(3):269-277.

[6]Doskaliyev A,Yamasaki F,Ohtaki M,et al.Lymphomas and glioblastomas: Differences in the apparent diffusion coefficient evaluated with high value diffusion weighted magnetic resonance imaging at 3T[J].Eur J Radiol,2012,81(2):339-344.

[7]Lolli V,Tampieri D,Melancon D,et al.Imaging in primary central nervous system lymphoma[J].Neuroradiol J,2010,23(6):680-689.

[8]Batchelor T,Loeffler J S.Primary CNS lymphoma[J].J Clin Oncol,2006,24(8):1281-1288.

[9]Lehmitz R,Pahnke J.Involvement of CNS in Leukaemia and lymphoma-CSF meningeosis and immunocytochemical phenotyping[J].Fortschr Neurol Psychiatr,2009,77(Supple 1):S37-S38.

[10]趙虎林,田增民,劉銳,等.活檢術前應用皮質醇對原發性中樞神經系統淋巴瘤病理診斷的影響[J].中國實驗診斷學,2011,15(5):828-829.

(收稿日期：2015-10-27)

【中圖分類號】R 739.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.029