加強醫保信息化建設　深化醫院醫保精細化管理

張慶濤聊城市人民醫院醫保科，山東聊城　252000

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加強醫保信息化建設深化醫院醫保精細化管理

張慶濤
聊城市人民醫院醫保科，山東聊城252000

［摘要］為適應新形勢下全民醫保改革，促進各級醫院醫保事業的健康發展，通過醫院醫保信息化系統的完善升級，提高工作效率、與提高醫療質量相結合控制產生不合理費用，深化醫院醫保精細化管理，實現醫院醫保穩定健康持續發展。該文重點闡述信息化技術在醫院醫保管理中的實際應用，為更多的醫院信息化建設工作的開展提供借鑒。

［關鍵詞］醫療保險；精細化管理；醫保信息系統

眾所周知，醫院的生存與發展是與醫保的管理水平息息相關的，只有提高相應的管理水平，才能實現更好更快的發展。在全民醫保新形勢下，醫院醫保管理更是需要向精細化方面縱深發展，這是提升醫院整體管理水平的重要舉措，它不僅僅是醫保科學發展的核心競爭力，也是其重要保證及提高效益的必經之路。信息網絡系統的再造和完善對于醫院醫保適應新形勢和發展具有非常重要的作用，是推行醫院醫保精細化管理路上的利器［1-2］。筆者將從以下幾個方面闡述加強醫保信息化建設，深化醫院醫保精細化管理的重要性。

1當前形勢下深化醫院醫療保險精細化管理的意義

1.1醫保精細化管理是提高醫院綜合競爭能力，保持穩定健康發展的重要舉措

隨著全民醫保新形勢的到來，我國的醫療保險制度在不斷完善，醫保服務的載體是醫院，醫保政策的主要執行者也是醫院，兩者離不開醫院為其基本，那么相應的，醫保管理模式也應更加科學化，法制化以及精細化。要做到如此，我們應該從制度，管理水平以及綜合競爭力等方面進行提高，這也是醫院能穩定發展的重要舉措［3］。

1.2醫保精細化管理是規范醫療行為，合理控制醫療費用增長的有力措施

隨著在全國展開以總額預付為主的付費方式改革，在科學合理地使用有限的統籌資金、控制醫療費用收支平衡的總體要求下，醫保精細化管理立足于提高醫療質量、保證醫療安全、縮短患者住院時間、節約醫療成本等，控制不合理醫療費用增長為深化的目的，做到相應制度的規范，管理目標更加明確等方面，從而改進管理方式，達到相應目的［4］。

2依靠醫院醫保信息系統完善醫保精細化管理中的作用和優勢

2.1現代醫院管理醫保管理離不開信息化技術，兩者互相促進

醫保管理在醫院經營中具有舉足輕重的作用，其促使醫院的各項收費和管理都要根據醫保政策進行調整。隨著醫保制度的不斷完善以及醫保本身的復雜性，醫療機構不但需要信息網絡進行流程化管理，更需要以此為基礎，采用信息技術手段來約束和規范醫療行為。在這種情況下，利用信息化建設為抓手實現數據共享和網絡監控，應用大數據理念，在控制相應的主要業務流程的同時，也要建立起相對完善合理的信息網絡費用超限預警以及相對完善的住院患者在院期間費用實時監控和審核的機制。這不僅僅是對統籌基金的合理利用，更是對防止拒付起到了監管作用，二者的相互作用顯得尤為重要。

2.2信息化技術具有大數據采集的優勢

準確而精煉地提取數據并且人為因素少，可提高各項指標選擇的準確度，減少管理過程中的不確定性和主觀性；按總額預付與定額結算支付制度要求，信息系統對患者醫療費用有監控或額度提示功能，及時管理費用增長，可用實際數據說話達到控制費用、提煉各項管理指標的目的；另外，信息系統可根據不同的醫保政策提出的個性化要求進行流程和管理結構的組合。這些都是有限的人工無法比擬的［6］。

3利用醫保信息化建設，完善醫保精細化管理的舉措

該院為冀魯豫三省交接處唯一一家三級甲等醫院，也是山東省首批區域性醫療中心，這所現代化綜合數字醫院，近年來的信息化建設突飛猛進，使醫院管理、醫保管理、診療流程更加規范和科學化。2015年來，醫保管理在不斷總結經驗的基礎上開發了相應的管理程序，在實際工作應用中取得了良好的效果。

3.1該院HIS的特點

保險過期被警察處罰那是輕的，一旦發生交通事故那就后悔莫及。原本保險公司能幫你妥善處理的事情，此時就要靠自己費時費力地處理了，損失的不僅是金錢，時間上的消耗更會令人身心疲憊。另外，購買二手車隨車可能只有交強險，沒有商業險。新車主可以購買整年的商業險，這樣優惠能大一些，缺點是交強險和商業險截止時間不一致，會有一定的麻煩。有個辦法就是按照交強險的截止時間購買商業險，商業險不是一定要購買整年，是可以自由選擇截止時間的。

該院HIS是東軟醫院信息系統為基礎，下圖是結合該院實際情況從而進行開發的系統。該系統不僅在數據上能更精準，也能給相應決策提供依據。具體的各個模塊見圖1。

圖1聊城市人民醫院HIS系統圖

3.2 HIS與醫保信息系統的對接

HIS與醫保系統的接口是實現HIS與區域內社會醫療保險信息系統集成的橋梁和紐帶。醫療保險制度開始實行以來,該院按照經辦機構要求,對HIS系統接口進行了多次的升級完善,實現與各聯網經辦機構的數據實時批量對轉，確保醫保患者信息系統的準確性和實效性。

3.3三維身份變更系統，構建個性化醫保虛擬網絡

醫保信息系統對醫保患者根據所屬的醫保屬性進行以合同單位、所屬地域、報銷類別為參數的三維身份變更，形成醫保立體虛擬住院網絡，區別待遇和管理。根據十二大身份類別，所屬省、市、縣劃分，雙重身份等根據不同的顏色清晰顯示，對應不同的管理政策。

3.4準確的醫保數據信息維護，醫保精細化管理的奠基石

包括病種目錄維護、藥品目錄維護、診療和服務設施目錄維護、醫保醫師執業編碼維護、醫用衛生材料目錄維護，院醫保辦負責維護原則及方法，逐一對照，同時在信息系統設立醫保報銷提示，便于醫師開立每項醫囑時自動提示醫保報銷類別及注意事項。

3.5在醫生工作站建立完善的診療項目和藥品信息提示

診療項目和藥品醫保屬性信息提示。醫生在用醫生工作站開具診療項目和藥品時，凡信息系統會自動顯示醫保屬性信息（甲類、乙類、丙類），例如藥品的商品名、化學名、規格、收費類別等，部分乙類藥，在維護時即加入適應證信息，如果患者不符合適應證系統馬上顯示對話框提醒醫生，勾選“非適應證”，以避免因適應證不符而發生的費用拒付。

出院帶藥超量提示。報銷部分由醫院先行墊付,所以要求醫生必須準確掌握醫保政策，才能減少拒付額。該院現階段將較貴重的藥品在信息系統中按醫保政策出院帶藥最大量進行控制，如果醫生開藥超量，需要按規定重新開藥，充分保障患者醫保待遇，從而保障醫保基金合理使用。

既往治療、用藥提示。對同一病人根據入院基本信息錄入使用同一住院號，醫生工作站加設了患者既往用藥提示,可看到患者在本年度本院內開藥記錄,便于醫生了解既往用藥史,避免重復檢查和用藥。

3.6住院信息系統中加入數據統計匯總功能

利用信息化手段將臨床路徑管理與臨床住院管理有機結合，根據醫保政策，注重對臨床主要診斷選擇進行指導，將臨床路徑嵌入電子病歷中，建立基本的藥品、檢查、治療以及材料等的基本配置信息以供醫生參考、最大程度地避免因不必要、不合理的藥品和診療項目的加入帶來的醫保費用不合理增長。

開展預約結算，提前對出院患者進行網絡病歷、費用審核。包括入院情況、病程、手術記錄等,以及包括手術材料費、檢查費、治療費、手術費、藥品費、床位費等各項費用進行審核。后期將對大額費用（5萬元以上）或住院天數超過30 d醫保患者，使用高值耗材、外傷患者給予信息提示，結合醫院高值耗材跟蹤系統，進行針對性二次復審。

將數據統計利用起來可以監控不合理費用發生的情況，同時不合理費用的增長也能得到及時管理。根據醫保質量考核標準，該院把醫保患者平均住院日和住院次均費用以及病區住院人數，外加自費費用比例等數據利用HIS系統每月做出統計，統計和分析近三年的數據后，提煉出有效數據然后與相關科室共同分析，從而找出發生不合理費用情況的原因，及時控制費用增長。這樣通過統計以及監管結合,用實際數據說話便達到了控制不合理費用情況發生的目的。

各臨床科室醫保質量信息化管理：醫保辦通過醫院網絡平臺定期公示各臨床科室的醫保質量執行情況，同時，各科室針對存在的不足及時整改并通過網絡反饋與醫保辦，逐一完善，從而不斷提高醫保質量。

3.7身份識別系統，減少套取醫保基金的機會

利用信息系統下傳每位醫保患者的照片到工作站，醫護審核確認后方可下醫囑，減少了工作人員去病區核實身份的次數，增強了醫護人員的責任心，確保了醫保基金使用的純潔性。

3.8自動預付系統，減輕患者負擔，提高基金使用效率

根據患者身份變更的情況，維護各類身份報銷比例，根據患者繳納的押金基數計算報銷額度自動為患者預付醫療費用，同時根據三大目錄的維護剔除自費費用，減輕患者負擔，同時提高基金使用效率。

3.9患者醫保狀態和責任人的實時跟蹤，明確責任，提高精細化管理程度

患者從入院開始基本信息錄入、身份變更、預付住院費用、醫囑明細、費用明細、醫保審核、醫保結算等各項信息責任人和發生時間進行全程跟蹤、系統實時顯示，無縫隙信息管理推進醫保精細化管理的提升。

通過該院醫保信息化建設和實施，逐漸擺脫了繁重的人工勞動,提高了工作效率,也明顯提高了管理人員的現代醫院管理意識，使醫院醫保管理更加科學化、系統化、數據化、簡單化，工作效率和工作質量顯著提高。

4結束語

隨著醫保覆蓋面的日益擴大，保障水平的不斷提高，醫保患者在醫院患者中所占比例逐年增多，醫保精細化管理的要求逐步完善實現了醫院信息系統應用模式的轉變，讓醫院信息系統更多樣化并轉化成了服務模式。加強醫院內涵建設、提高醫院醫保精細化程度，不斷提高醫療技術和服務質量，用規范的管理和精湛的醫療技術留住患者，才能打造出醫院的服務品牌，真正提升核心競爭力。利用信息化手段來支撐醫院醫保精細化管理，用事實、用數據進行管理，對醫療服務行為、藥品適應證、患者用藥行為等方面實施網絡實時監控，醫院醫保精細化管理進入了全新的階段，使醫保管理工作有了質的飛躍。

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［6］劉志賢,呂裕霞,李娜,等.持數據分析通報公示制度做好院內醫保管理［J］.臨床醫藥,2011（10）: 25-27.

To Strengthen the Construction of Health Informatization Fine Management to Deepen the Hospital Medical Treatment

ZHANG Qing-tao

Liaocheng city people's hospital，Medical insurance department，liaocheng，Shandong Province,252000 China

［Abstract］Universal health care reform to adapt to new situation,To promote the healthy development of the hospital medical insurance at all levels,Through the improvement of the hospital health care information system upgrade,Improve the work efficiency,combined with and improve the quality of medical control unreasonable expenses,Deepening hospital health care of fine management,realizing the hospital health stable and healthy sustainable development.This article emphasis on information technology in the practical application of hospital health care management,to provide more of the hospital information construction work.

［Key words］Medical insurance；Delicacy management；Medical insurance information system

收稿日期：（2015-11-12）

［作者簡介］張慶濤（1981.6-），男，山東聊城人，研究生，經濟師，主要從事三甲醫院的醫保管理工作。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.05.004

［中圖分類號］R197

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（b）-0004-03