自體血回輸與急性等容量血液稀釋對脊柱外科手術(shù)患者全身炎癥反應(yīng)的影響

陳　卓,劉光遠(yuǎn)

(宜賓市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川宜賓 644000 )

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·論著·

自體血回輸與急性等容量血液稀釋對脊柱外科手術(shù)患者全身炎癥反應(yīng)的影響

陳卓,劉光遠(yuǎn)

(宜賓市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川宜賓 644000 )

摘要:目的自體血回輸與急性等容量血液稀釋對脊柱外科手術(shù)患者全身炎癥反應(yīng)的影響。方法將60例脊柱外科手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組、自體血回輸組、急性等容量血液稀釋組，每組20例。對照組在術(shù)中出血多時就輸入異體庫存血。自體血回輸組在術(shù)中聯(lián)合使用自體血回收裝置，血紅蛋白低下時就輸庫存血。急性等容量血液稀釋組先經(jīng)外周靜脈輸入一定晶體液或膠體液，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈緩慢的抽出機(jī)體血液裝入專用的含有抗凝的血袋內(nèi)，經(jīng)血液搖擺機(jī)不停地?fù)u動，適當(dāng)?shù)臅r候輸入。術(shù)前(T1)、術(shù)后2 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)及24 h(T5)各時間點(diǎn)抽血5 mL，檢測白細(xì)胞(WBC)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，記錄術(shù)后有無并發(fā)癥。結(jié)果自體血回輸組和急性等容量血液稀釋組回收血WBC計(jì)數(shù)均高于T1檢測結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者在T2～T5時間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α及WBC水平與T1時間點(diǎn)檢測結(jié)果比較顯著增高，但均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪無一例并發(fā)癥。 結(jié)論自體血回輸組和急性等容量血液稀釋組可以有效降低術(shù)中及術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，明顯節(jié)約血資源。

關(guān)鍵詞:自體血回輸；急性等容量血液稀釋；全身炎癥反應(yīng)

脊柱手術(shù)出血較多，多數(shù)超出血容量的20%，導(dǎo)致術(shù)后及術(shù)中血紅蛋白(Hb)明顯降低，血液凝血功能嚴(yán)重受損[1]，傳統(tǒng)的概念就是輸同種異體血來彌補(bǔ)術(shù)中出血[2]。所以圍術(shù)期的血液保護(hù)成了主要問題，多年來，學(xué)者不斷地探索新的血液保護(hù)方法，其中自體血回輸及急性等容量血液稀釋就是最近在臨床中廣泛運(yùn)用，尤其在脊柱外科中證實(shí)了這兩種方法節(jié)約了大量的血資源，但這兩種方法對機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)研究不多[3]。本實(shí)驗(yàn)對血中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)等炎性因子及血常規(guī)進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年8月至2015年10月擬行脊柱外科手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為對照組、自體血回輸組、急性等容量血液稀釋組，每組各20例。所有患者都經(jīng)過本院倫理委員會同意。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員參與，并且患者術(shù)前Hb≥100 g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)≥35%。

1.2方法

1.2.1麻醉方法采用咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼8～10 μg/kg,維庫溴安0.08～0.12 mg/kg或者順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo),靜脈注射后3～5 min插管。

1.2.2處理方法對照組入室后監(jiān)測生命體征，麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，機(jī)械通氣，進(jìn)行有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測，術(shù)中注意麻醉的深度，控制液體量，間斷的監(jiān)測血常規(guī)，控制Hb<70 g/L或HCT<25%時，就經(jīng)外周靜脈輸入儲存血，術(shù)中始終維持循環(huán)穩(wěn)定。自體血回輸組處置和方法與對照組一致，就是術(shù)中一直使用國產(chǎn)京津自體-3000型血液回收機(jī)收集術(shù)野出血,儲存在有抗凝劑的儲血罐中，回收的血液經(jīng)過濾、清洗、離心及濃縮等處理后回輸患者。當(dāng)手術(shù)中失血量較多且血常規(guī)示Hb<70 g/L時，開始回輸自體血，規(guī)定輸血順序?yàn)橄容敾胤懦龅难?，其次輸洗滌出濃縮紅細(xì)胞，最后輸庫血。在輸人自體回收血后Hb<80 g/L或HCT<25%，更或者出現(xiàn)早期休克癥狀時酌情輸異體血及血漿。急性等容量血液稀釋組處置和方法與對照組一致，麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)外周靜脈輸入羥乙基淀粉注射液與氯化鈉注射液(按1∶1比例進(jìn)行輸注)，以維持血容量不變，同時經(jīng)頸內(nèi)靜脈緩慢放血，放血量擬10 mL/kg，將放出的血注射入枸櫞酸葡萄糖保養(yǎng)液的采血袋里并存放于手術(shù)室室溫下，搖晃均勻，手術(shù)結(jié)束前或術(shù)中需要時回輸，回輸?shù)捻樞蚴窍热〉难汉筝敗?/p>

2結(jié)果

2.1各組一般資料比較見表1。

表1　各組一般資料比較

2.2各組患者血流動力學(xué)比較見表2。

表2　各組患者血流動力學(xué)比較

表3　各組患者不同時間點(diǎn)IL-6、TNF-α及WBC水平比較

續(xù)表3　各組患者不同時間點(diǎn)IL-6、TNF-α及WBC水平比較

*:P<0.05,與各指標(biāo)的T1結(jié)果比較；#：P<0.05,與對照組比較。

2.3術(shù)中輸血及術(shù)后隨訪情況自體血回輸組的平均異體血量(40±15)mL、平均回輸血量(363±142)mL和急性等容量血液稀釋組的平均異體血量(63±16)mL、平均回輸血量(642±134)mL，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪所有患者，對照組有患者死于肺部感染，而其他兩組患者隨訪均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4各組患者不同時間點(diǎn)IL-6、TNF-α及WBC水平比較見表3。

3討論

眾所周知，輸異體血所帶來的并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，為避免輸血并發(fā)癥及緩解血資源是當(dāng)今急需解決的問題。然而脊柱外科手術(shù)是出血較多的手術(shù)，自體血回輸和急性等容量血液稀釋在脊柱外科中是比較常用的血液保護(hù)方法[4]。自體血回輸是指在手術(shù)過程中經(jīng)血液回收機(jī)收集失血，經(jīng)自動處理后去除血漿及有害物資，從而得到HCT高達(dá)50%～60%的濃縮紅細(xì)胞，然后輸入機(jī)體，具有獲的大量的游離Hb，除去細(xì)胞碎片、抗凝劑、肝素等有害物質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是術(shù)中使用自體血液回收機(jī)在回收的過程中各種管道和與空氣接觸可以引起全身炎癥反應(yīng)；回收裝置費(fèi)用高[5]。急性等容量血液稀釋是指在術(shù)前先輸入一定的晶體液或膠體液然后緩慢的經(jīng)大靜脈回抽一定的血量，在需要的時候回輸入機(jī)體，血液稀釋后術(shù)中血液的有形成分丟失減少，從而使術(shù)中出血量減少。優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)中栓塞及血栓形成；在血容量足夠的前提下，Hb不低于70 g/L，即可向組織提供足夠的氧供；外周血管阻力降低，微循環(huán)得到改善；有助于減少對冠脈疾病的不利影響；回收的過程中各種管道與空氣接觸的面積和時間明顯減少，從而減少全身炎癥反應(yīng)；節(jié)約血資源。缺點(diǎn)：有報道可引起局部腎功能損壞。

IL-6和TNF-α由多種細(xì)胞合成和分泌，具有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化作用，活化和釋放炎性介質(zhì)。在手術(shù)時IL-6和TNF-α有所改變，尤其與手術(shù)刺激、血液與空氣接觸時間長短[6]，以及血液與管道接觸面積的大小等有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)通過檢測IL-6、TNF-α來判斷術(shù)中及術(shù)后全身炎癥反應(yīng)情況。本實(shí)驗(yàn)證明,通過自體血回輸組和急性等容量血液稀釋組回收血WBC計(jì)數(shù)均高于術(shù)前,這兩組回收的血液經(jīng)洗滌和過濾后WBC計(jì)數(shù)下降；各組患者在T2～T5時間點(diǎn)的血清IL-6、TNF-α及WBC水平與T1比較顯著增高，但均明顯低于對照組，說明自體血回輸組和急性等容量血液稀釋組均能有效地減輕患者的全身炎癥。通過術(shù)中收集的血液回輸量和輸異體血量明顯看出，自體血回輸組和急性等容量血液稀釋組能夠節(jié)約大量的血資源。

綜上所述，自體血回輸組和急性等容量血液稀釋組易操作、簡單、安全，減少輸異體血的并發(fā)癥，節(jié)約血資源，減少全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)行有效的血液保護(hù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，在臨床中值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]周宏莉，呂建春．自體和異體輸血對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能的影響分析[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(18)：2287-2288．

[2]張振，林研，吳德升，等．術(shù)中自體血回輸在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用及其并發(fā)癥[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(11)：1028-1029．

[3]周芬娜．術(shù)中自體血回輸在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用及對圍術(shù)期血液指標(biāo)的影響[J]．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10(6)：636-639．

[4]Butler JS,Burke JP,Dolan RT,et al.Risk analysis of blood transfusion requirements in emergency and elective spinal surgery[J].Eur Spine J,2011,20(5):753-758.

[5]劉建忠，何靜，陳方祥，等．術(shù)中自體血回輸在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(21)：2150-2151．

[6]張志永．術(shù)中自體血回輸對患者全身炎癥反應(yīng)的影響及其防治[D]．北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士論文，2013．

The effects of autologous blood transfusion and acute normovolemic hemodilution inflammatory response in patients with spinal surgery

ChenZhuo,LiuGuangyuan

(IntensiveCareUnit,theThirdPeople′sHospitalofYibinCity,Yibin,Sichuan644000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of autologous blood transfusion and acute normovolemic hemodilution inflammatory response in patients with spinal surgery.Methods60 patients with spinal surgery,were randomly divided into the control group,autologous blood transfusion group,acute normovolemic hemodilution group,20 cases in each group.The control group in intraoperative bleeding time and blood input variants of inventory.Autologous blood transfusion group was used in combination with intraoperative autologous blood recovery unit,lose banked blood hemoglobin was low.Acute normovolemic hemodilution group via peripheral vein input must first crystal liquid or gel liquid,then through internal jugular vein slowly pulled out the body′s blood into the special bags containing anticoagulant,swing machine through blood kept shaking,input when appropriate.Preoperative(T1),After surgery 2 h(T2)，6 h(T3),12 h(T4) and 24 h(T5) blood at each time point 5 mL,detect the WBC,IL-6,TNF-α.Records with and without postoperative complications.ResultsWBC in autologous blood transfusion group and acute normovolemic hemodilution group were higher than that of preoperative,difference was statistically significant(P<0.05);In T2-T5,serum IL-6,TNF-a and the WBC concentration compared with the basis of their respective value(T1) increased significantly,but were significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Postoperative follow-up of the autologous blood transfusion group and acute normovolemic hemodilution group and no complications.ConclusionThe autologous blood transfusion group and acute normovolemic hemodilution group could effectively reduce the intraoperative and postoperative systemic inflammatory response,which obviously save blood resources.

Key words:autologous blood transfusion；acute normovolemic hemodilution；systemic inflammatory response

(收稿日期：2015-12-22)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.019

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)09-1202-03

作者簡介：陳卓，男，主治醫(yī)師，主要從事血液和心肌保護(hù)研究。