兒科實習生臨床思維能力培養

張宏，王丙增，況琦，孟凡威，杜莉（河南大學第一附屬醫院，河南開封475000）

?

兒科實習生臨床思維能力培養

張宏，王丙增，況琦，孟凡威，杜莉
（河南大學第一附屬醫院，河南開封475000）

摘要：目的促進兒科實習生臨床思維能力培養。方法在兒科實習中采用案例分析聯合PBL教學法，教師作為指導者，提供典型真實病例，學生圍繞病例提出問題、解決問題，培養臨床思維能力，以學生評價及課后成績作為該教學模式的考核方式。結果該實習模式顯著提高學生學習興趣和主動性；在兒科實踐教學中案例分析聯合PBL教學法對學生臨床思維能力培養顯著優于傳統教學方法。結論案例分析聯合PBL教學法能明顯提高學生臨床思維能力，促進學生自主學習，深受學生喜愛，值得在兒科實習教學中推廣。

關鍵詞：PBL；兒科學；案例分析；臨床思維能力

兒科學是一門實踐性很強的學科，醫學生在課堂上所學的知識都必須與臨床相結合，服務于臨床實踐。疾病的診斷不是簡單的對號入座，需要對所獲得的臨床資料及其與疾病的關系進行邏輯推理，去粗取精、去偽存真，由此及彼、由表及里地進行思維處理與醫學概括，得出診斷和實施治療，根據治療效果進一步檢驗診斷的準確性，而臨床思維在其中發揮的指導作用，是任何儀器都不可替代的［1］。本文主要闡述案例分析聯合PBL教學法在醫學生臨床思維能力培養中的作用。

1　對象和方法

1.1對象

以我校民生學院全科醫學專業2006、2007級選修兒科的學生為研究對象，分為兩組，實驗組30人，采用教改后案例分析聯合PBL教學法；對照組30人，采用傳統教學法。兩組均是統招生，入學時隨機分班，教材和課時相同，并由同一教師授課。

1.2方法

1.2.1實施方法兩組同步授課，教學內容相同。對照組教師常規口頭強調學習態度，采用傳統講授法。實驗組創新教學方法，以“提高學生綜合素質”為目標培養學生自主學習能力，把學習的主動權交還給學生。兩組具體教學方法如下：

（1）實驗組。將30名實習生分成3個小組，每組10人。依據兒科實習大綱，選擇癥狀較為顯著的病例，在正式實習前3天，教師以提綱形式進行講解，并將要討論的病例發給學生，學生在這3天時間內通過查閱文獻、網絡，組內討論等方式，尋找最可能的診斷和治療方法，并于上課前寫好討論稿交給教師。若問題難以解決，由教師進行分類歸納，最后集中講解。為加強學生臨床思維能力培養，定期由高年資醫師進行疑難病分析，講述如何觀察患兒病情、記錄病程、分析化驗結果及相關醫囑的意義等，并讓學生參與管理病人。

（2）對照組。采用與實驗組相同病例，但研究的各項資料均由教師提供。教師就治療進度、診斷依據等問題講解后，設計若干問題，再由學生解答。在實踐教學中，學生在教師指導下結合教學查房、病例討論進行常規實習。

1.2.2評價方法在兒科臨床實習教學即將結束時進行出科考試，兩組采用相同試卷進行閉卷考試及實踐技能考核。考場、考試時間及監考均由我院教學辦、醫教科統一安排。包括：（1）理論性試題（選擇題、填空題、判斷題、名詞解釋），滿分100分，占總成績的30%，主要考核學生對兒科學基本概念、理論的理解及記憶；（2）臨床思維試題（病例分析、診斷、鑒別診斷的邏輯推理思路），滿分100分，占總成績的50%，測試學生理解、綜合分析、判斷及應用能力；（3）實踐技能考核（病史采集、病歷書寫、基本技術操作），滿分100分，占總成績的20%，測試學生實際運用能力。考試結束由教學辦密封試卷，培訓閱卷教師后，再集體閱卷、登分。臨床實習結束時對學生進行問卷調查，了解其對教學模式感受、臨床思維能力自我評價及學習熱情。

1.2.3統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2　結果

2.1考試成績比較

將實驗組與對照組學生的理論性和臨床思維試題考試成績進行比較。理論性試題（主要考評對知識的記憶），兩組學生成績有顯著性差異，實驗組學生對理論知識的記憶優于對照組，主要體現在判斷題、選擇題上，即臨床判斷、記憶能力有差異。臨床思維試題（主要考評臨床思維能力），兩組成績有顯著性差異，主要體現在臨床診斷和鑒別診斷上，實驗組學生臨床分析能力比對照組強。實踐技能考核（主要考評知識運用能力），兩組學生都能完成教學大綱要求，實驗組學生的實踐能力明顯優于對照組（見表1）。

表1　實驗組和對照組出科考試成績比較（x±s，分）

2.2問卷調查

分析問卷調查結果發現，實驗組90%的學生贊成新的教學模式，認為案例分析聯合PBL教學法，使其產生一種使命感，能充分調動學習積極性，從而主動學習，鉆研臨床業務，鞏固理論知識，訓練臨床思維能力，對理論聯系臨床等方面有很大幫助，尤其是案例分析對啟迪臨床思維最有幫助，認為該帶教方法能提高獨立處理病人的能力。其余學生（10%）認為該教學方法能提高實習興趣，但是自己還不適應PBL教學模式，由于知識面展開范圍過大，感覺實習中壓力較大，難以跟上教學進度。

3　討論

醫學生要想成為一名合格的臨床醫生，將理論知識更好地應用于臨床，臨床思維尤為重要。因此，教師除了教給學生基礎及臨床醫學知識和基本技能外，還要注重其臨床思維培養。醫生的認識水平在臨床中不斷提高，經驗日漸豐富，從而更好地指導實踐。臨床思維教育應該成為每一位醫生的終身教育［2］。

目前，臨床思維能力培養是醫學教育的薄弱環節，畢業生從事臨床工作后，往往在相當長一段時間內難以適應新的環境，難以完成從醫學生向臨床醫生的角色轉換。我們在兒科帶教中發現學生存在以下問題：（1）實習積極性不高，經常遲到、早退。（2）被動學習，沒有自己的想法，教師說什么就是什么，被動接受，很少問“為什么”，以沉默來應對教師的提問。（3）為了考研，完全放棄實習。（4）臨床思維混亂，在接診病人、問診、病史采集、病例書寫中，前后顛倒，詞不達意，描述不清。診斷與鑒別時，只注重疾病的表面現象，缺乏邏輯思維能力，不能看到事物的本質，不能綜合分析問題，缺乏臨床獨立工作能力［3］。針對存在的問題，我們改進了臨床帶教方式，應用案例分析聯合PBL教學模式，結合常規臨床實習、教學查房、病例討論、專科技術操作訓練相結合的帶教方法，獲得了良好效果。在本次實驗中，實驗組各項成績及實習積極性明顯高于對照組，實習中，實驗組學生的出勤率明顯高于對照組，病例討論時學生踴躍發言，渴望得到教師認可，教學氣氛活躍，學習效率明顯提高。對于查房時碰到的疑難問題，隨時向帶教教師請教，在提出問題、解決問題的過程中，學生的臨床思維能力得到進一步的鍛煉和提升。該教學模式注重培養學生整體思維，打破理論思維的局限性，讓學生由單純的解剖生理程式化的疾病認知轉向實實在在的獨立的人身上來，由醫學理論的條塊狀思維轉變為以人體為依托的臨床思維［4］。

本次實驗雖然取得了令人滿意的效果，但是我們在實踐中也發現了許多問題。例如，部分學生雖然對新的教學模式感興趣，但由于自身基礎較差，感覺實習中壓力過大，難以跟上教學進度。新的教學模式對帶教教師的要求也比較高，教師需要結合學情和臨床實際精心梳理教材，從不同角度、層次和要求設計案例問題，鼓勵學生積極思考，營造良好的學習環境，激發學生的求知欲，啟發學生思維。實習中，采用“放眼不放手”的方法，讓學生主動管理病人、詢問病史、書寫病歷、模擬開醫囑，使學生以積極的狀態進入實際工作中，發現、理解、吸收新知識，充分調動臨床思維。實習后，組織學生利用網絡查找醫療前沿信息，始終保持活躍的思維狀態，鞏固學習效果。

總之，臨床思維是醫生綜合素質的體現，是醫學教育的重要環節，兒科臨床教學應從基本知識、基本臨床技能入手，采用多種教學形式，激發學生學習的主動性和創造性，挖掘學生潛力，通過多種培養方法來鍛煉、提高學生的臨床思維能力，使其做好臨床診療工作，提高醫療水平，營造和諧的醫療環境。

參考文獻：

［1］Gomez E A，Wu D Z，Passerini K.Computer -supported team -based learning：The impact of motivation，enjoyment and team contributions onlearning outcomes［J］.Comput Educ，2010，55（1）：378-390.

［2］Birkenes T S，Myklebust H，Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance［J］.Resuscitation，2012，83（4）：494-499.

［3］楊偉毅，蘇海濤，郭達，等.培養醫學實習生臨床思維能力帶教方法探索［J］.醫學教育探索，2008，7（4）：382-383.

［4］范玲，鄒麗穎.醫學生臨床思維能力的培養與訓練［J］.首都醫科大學學報：社會科學版，2010，8（2）：480-482.■

中圖分類號：G420

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）07-0086-02